HNO - Vorlesung 5. Studienjahr Sommersemester 2004 Prof. Dr. med. H. Gudziol Montag, 17.05.2004 Thema: Erkrankungen des Kehlkopfes (I) Vorlesungsassistentin: Dr. med. B. Wajnert

des Kehlkopfes und seiner Umgebung Krankheiten des Kehlkopfes und seiner Umgebung Gliederung 1. klinische Anatomie / Physiologie 2. Untersuchungstechniken 3. Erkrankungen (außer Tumoren) 4. Tumoren

Anatomie / Physiologie transglottischer Raum Kehlkopfetagen Supraglottis Plica aryepiglottica Sinus piriformis vordere Kommissur transglottischer Raum Lig.vocale Schildknorpel Subglottis Ringknorpel Gland. thyroidea Trachea

indirekte Laryngoskopie mit KK-spiegel Untersuchungstechniken indirekte Laryngoskopie mit KK-spiegel

Einblick in den Kehlkopf Lig. Glossoepiglotticum Epiglottis Vallecula Taschenfalte Stimmlippe Sinus MORGAGNI Plica aryepiglottica Sinus piriformis Tuberculum cuneiforme Trachea Incisura interarytenoidea Einblick in den Kehlkopf

Einblick in den Kehlkopf Anatomie / Physiologie Einblick in den Kehlkopf Respirationsstellung Phonationsstellung

normale Beweglichkeit

indirekte Laryngoskopie mit KK-spiegel Untersuchungstechniken indirekte Laryngoskopie mit KK-spiegel a) Normale Sichtposition b) Position nach Killian c) Position nach Türck

„ M.posticus “ der einzige Öffner! Anatomie / Physiologie Zugrichtungen der inneren KK-muskeln M. cricothyreoideus M.anticus N.laryngeus superior Nn.recurrentes M. thyreoarytaenoideus, Pars medialis, M.vocalis M. thyreoarytaenoideus, Pars lateralis M.cricoarytaenoideus lateralis M. interarytaenoideus M. transversus M.cricoarytaeoideus posterior Kräfteverhältnis: Öffner zu Schließer = 1:3 „ M.posticus “ der einzige Öffner!

Vena jugularis interna Anatomie / Physiologie Lymphabflußwege Vena jugularis interna

Untersuchungstechniken indirekte Laryngoskopie mit Lupen- laryngoskop

direkte Laryngoskopie (Kleinsasserspatel) Untersuchungstechniken direkte Laryngoskopie (Kleinsasserspatel)

Stroboskopie

Funktionen des Kehlkopfes: Trennung von Luft- und Speiseröhre  Schluckvorgang Stimmbildung Symptome bei Kehlkopferkrankungen: Heiserkeit Hustenreiz Atembeschwerden (inspiratorischer Stridor) Aspiration Schmerzen Schluckstörung / Globusgefühl Ermüdbarkeit der Stimme

Erkrankungen des Kehlkopfes angeborene Störungen: Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Funktionsstörungen Traumen Entzündungen Tumoren

Angeborene Erkrankungen Laryngomalazie Laryngozelen Symptome: Symptome: - inspiratorische stridoröse Atmung („Stakkatoatmung“) - Zyanose -Verstärkung bei Nahrungsaufnahme - Dyspnoe - Dysphonie - Fremdkörpergefühl Therapie: sorgfältige Beobachtung fraktionierte Mahlzeit ggf. in Akutphase: Intubation Therapie: kleine Laryngozelen keine Therapie Abtragung endolaryngeal oder von außen

Laryngomalazie

Laryngozelen (Schema) äußere Laryngozele innere Laryngozele

Laryngozelen

Laryngozele

Diaphragma laryngis

subglottisches Hämangiom

Erkrankungen des Kehlkopfes Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Entzündungen angeborene Störungen: Funktionsstörungen: Traumen Tumoren  ein- oder doppelseitige Recurrensparesen  Sensibilitätsstörungen

Verlauf des N. recurrens

Schädigungsstellen bei Recurrensparesen I. Nucleus ambiguus II. Wurzelgebiet des N.vagus III. Foramen jugulare + N.glossopharyngeus + N.accessorius + N.hypoglossus IV. Intermediärstellung + Sensibilitätsverlust V.+VI. N. laryngeus sup. erhalten, d.h. Sensibilität und M.anticus funktionieren

Stimmlippenstellung bei Recurrensparesen 1- Median- oder Phonationsstellung 2- Paramedianstellung 3- Intermediärstellung 4- Lateral- oder Respirationsstellung

Funktionsstörungen Häufige Ursachen für Recurrensparesen: innerviert alle inneren KK-muskeln N. laryngeus inferior (N. recurrens) Häufige Ursachen für Recurrensparesen: 1. Strumektomie 2. Struma maligna 3. Bronchialkarzinom 4. Oesophaguskarzinom 5. Mediastinalerkrankungen 6. Traumen 7. Intubationsnarkose

Recurrensparesen einseitig doppelseitig Respirationsstellung Stimme ± - Atmung + + Intermediärstellung links Paramedianstellung links Phoniationsstellung Stimme + + Atmung ± -

Erkrankungen des Kehlkopfes Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Entzündungen angeborene Störungen: Funktionsstörungen: Traumen:  ein- oder doppelseitige Recurrensparesen  Sensibilitätsstörungen Tumoren  Intubationsschäden; Fremdkörper; Gewalteinwirkung von außen

Intubationsschäden Intubationsgranulom

Intubationsschäden Verwachsungen

Metallfeder inter-und subglottisch Fremdkörper Metallfeder inter-und subglottisch

Fremdkörper Erdnuss

Kehlkopftraumen, Unfallmechanismen

Kehlkopftraumen Kehlkopf -veränderungen

Erkrankungen des Kehlkopfes angeborene Störungen: Laryngomalazie; Atresien und Membranen; Laryngozelen; Hämangiome Funktionsstörungen:  ein- oder doppelseitige Recurrensparesen  Sensibilitätsstörungen Traumen:  Intubationsschäden; Fremdkörper; Gewalteinwirkung von außen Entzündungen: akut chronisch spezifisch akute Laryngitis Laryngitis subglottica (Pseudokrupp) Epiglottitis Laryngitis gastrica Tumoren

Akute Laryngitis

Laryngitis subglottica (Pseudokrupp) viral bedingte Erkrankung v.a. Kinder zwischen 6 Monaten und 3 Jahren betroffen Symptome: Therapie: - Kortikosteroide !!! - inspiratiorischer Stridor - bellender Husten - Luftnot - Zyanose; periorale Blässe - Kind und Eltern beruhigen - Atemluft befeuchten; Frischluftzufuhr - bei schweren Fällen: Klinikeinweisung - bei drohender Erstickung: Intubation oder Tracheotomie Koniotomie

Akute Epiglottitis Therapie: Symptome: Infektion mit Haemophilus influenzae bei Kindern (2.-8.Lebensjahr), gelegentlich auch bei Erwachsenen Symptome: - inspiratorischer Stridor - starke Schluckbeschwerden - kloßige Sprache - rauhe Stimme - Speichelfluss - Fieber Therapie: - Breitbandantibiotika - Klinikeinweisung - Eiskrawatte - Kortikosteroide - Sicherung der Atmung: Koniotomie, Intubation? oder Tracheotomie

Akute Epiglottitis

Anamnese: - Plattenepithelkarzinom des Larynx Patientendemonstration 17.05.2004 Patient: G.W., 67 Jahre (nicht vorgestellt) Anamnese: - Plattenepithelkarzinom des Larynx pT2 N0 MX G3 R0 (ED 2000) - Z.n. Tracheotomie mit Schilddrüsenmittellappen- resektion, PEG-Anlage - anteriore Neck dissection - laser-chirurgische Larynxteilresektion - nachfolgend erweiterte frontolaterale Teilresektion

- Larynxrekonstrution durch Kriko-Epiglottopexie - Z.n. Radiatio Gesichts-Hals-Region (+SCG, oberes Mediastinum) 50 Gy bis 05/2000 - PEG-Entfernung 10/00 - Kanüle bis Sommer 2003 - rezidivierende Tracheobronchitiden - AB-Therapie - MONTGOMERY-Stent bis Oktober 2003 - Dekanülierung auf Grund Tracheobronchitiden und Trachealstenose nicht mgl. - seit 10/2003 keine Kanülenversorgung mehr

Aktueller Befund: - erneute Stentversorgung zur Sprechhilfe für April 2004 geplant - ohne Erfolg - Tracheostomaverschluss nicht mgl. - putrides Sekret - keine Dyspnoe, keine Aspiration - Achsenabknickung der Trachea mit einer Stufenbildung im Bereich der trachealen Hinterwand in Höhe des Tracheostomas

Procedere: - zweizeitiges Vorgehen des Tracheostomaverschlusses 1) Tracheoskopie, Resektion der Trachealstenose, Reanastomosierung, T-Stück-Platzierung 2) Tracheostomaverschluss im Intervall von 4-6Wochen Diagnose: Trachealstenose bei Z.n. Larynxkarzinom, Tracheostoma zum Tracheostomaverschluss

Patientendemonstration 17.05.2004 Patient: S.W., 69 Jahre Anamnese: - seit 02/04 Heiserkeit - kein Infekt, keine Noxen, keine Schmerzen, keine Refluxösophagitis - vorher rezidivierender Reizhusten - chron. Bronchitis - 2002 Bronchoskopie - Bronchitis (AB) - seit 2002 Belastungsdyspnoe - keine B-Symptomatik, kein Gewichtsverlust

HNO-Status: - Stimmlippenstillstand links - Stimmlippenpolyp rechts im vorderen Stimmlippen- drittel Procedere: - Mikrolaryngoskopie, EMG, Bronchoskopie - MRT Kopf - CT-Thorax unauffällig

- MRT Hals: Ödem kaudal der ary-epiglottischen Falte, asymmetrischer Kontrastmitteleffekt, kleines Gewebs- plus - Schilddrüsensonographie - grenzwertige Struma diffusa Diagnose: Stimmlippenstillstand unbekannter Genese