Spondylolyse und Spondylolisthesis Definitionen Spondylolyse Röntgenologische Spaltbildung in der Interartikularportion des Wirbelbogens Mit Knorpelgewebe aufgefüllt Spondylolisthesis Gleiten eines Wirbels Mit dem ventralen Wirbelbogen, Quer- und oberen Gelenkfortsätzen Über dem nächst tieferen Wirbel Verkippen des oberen Wirbels durch Wachstum im Segment Spondyloptose „herabfallen“ des 5. LW ins kleine Becken

Spondylolyse und Spondylolisthesis Epidemiologie Spondylolyse 6 – 7,2% der Kaukasier, m > w Spondylolisthesis 2 – 4% der Kaukasier, m : w = 1 : 4, 40% bei Eskimos Häufigstes Segment L 5 / S 1 (80%) Einseitige Lyse (20%)

Spondylolyse und Spondylolisthesis Ausmaß des Gleitens nach Meyerding

Spondylolyse und Spondylolisthesis Ätiologie Angeborene Dsyplasie Dysplasie der dorsalen Elemente Axiale Ausrichtung der Gelenkfortsätze Dysplasie der proc. Articulares Sagittale Orientierung der Gelenke Andere Anomalien Isthmische Lyse Lyse Elongation Fraktur Degenerative Lyse Posttraumatische Lyse Pathologische Lyse Iatrogene Lyse

Spondylolyse und Spondylolisthesis Klinik Beschwerden (< 20%) Chronisch-rezidivierende Lumbalien (bei Belastung) Schwäche im Kreuz Instabilität Nervenwurzelkompression (15%) Zwischenwirbellöcher werden durch Gleiten breiter Beinschmerz (selten) Bandscheibenvorfall Irritation durch verlagertes Pseudarthrosengewebe Claudicatio Beschwerden Gangstörung Sichtbare Stufe im Kreuz Sprungschanzenphänomen Hüftlendenstrecksteife Rumpfverkürzung bei Spondyloptose

Spondylolyse und Spondylolisthesis Spondyloptose Sprungschanze Rumpfverkürzung Hüft-Lenden-Strecksteife

Spondylolyse und Spondylolisthesis Bildgebung Röntgen Lyse in der Schrägaufnahme gut sichtbar Ausmaß des Gleitens erfaßbar Umgekehrter Napoleonshut bei Spondyloptose Progredienzfaktoren erfaßbar MRI Nervenwurzelkompression CT Kaum mehr indiziert Spondyloptose

Spondylolyse und Spondylolisthesis Therapie im Kindesalter Kontrolle im asymptomatischen Stadium Konservative Therapie Symptomatische Schmerzmittelgabe Physiotherapie Kräftigung der Körperstammmuskulatur Dehnung der ischiokruralen Muskulatur Vermeidung von reklinierenden Bewegungen im Sport (Sportpause 3 - 6 Monate) Boden-, Geräteturnen, Trampolinspringen, Delphin-Schwimmmen Gymnastik, Ballett, Gewichtheben, Judo, Ringen, Golf Korsettversorgung Voraussetzung reversibles Gleiten Frische Lyse (positive Szintigramm) Ziel Abflachung der LWS

Spondylolyse und Spondylolisthesis Therapie im Kindesalter Operative Therapie Nachgewiesene Progredienz des Gleitens (Instabilität) Meyerding 3 + 4 Positive Risikofaktoren Schmerzpersistenz > 6 Monate Positive Neurologie Haltungs- und Ganganomalien Kosmetik Verfahren Pedikelverschraubung (direct repair) dorsoventrale Fusion

Spondylolyse und Spondylolisthesis Therapie im Erwachsenenalter Konservative Therapie Medikation NSAR, Myotonolytika Physiotherapie Kräftigung der Körperstammmuskulatur Dehnung der ischiokruralen Muskulatur Vermeidung von reklinierenden Bewegungen im Sport

Spondylolyse und Spondylolisthesis Therapie im Erwachsenenalter Operative Therapie Dorsolaterale (Instrumentations) Spondylodese In situ Reposition Neurologische Komplikation 25 – 40% Ggf. Dekompression Zusätzliche ventrale Abstützung (ALIF, PLIF, TLIF) Ab Meyerding > 3

Spondylolyse und Spondylolisthesis Prognose Progredienz des Gleitens niedriges Alter Nachgewiesene Progression Kyphosierung im Gleitsegment Steilstellung des Sakrum (< 35o) Deutliches Gleiten (>25%) Kuppelförmiges Sakralplateau Sistieren des Gleitens ab 20. Lj. Gleiten im späteren Erwachsenenalter selten

Anatomie der Wirbelsäule

Funktionelle Wirbelsäulenbeschwerden Reversible Funktionsstörungen ohne morphologisches Substrat Gelenkhypomobilitäten (Blockierung) Beschwerden vorwiegend einseitig Abhängigkeit von Lage Haltung Bewegung Folgen Kopfschmerz Schulter-Arm-Schmerz Thoraxwandschmerz Muskelverspannungen Triggerpunkte

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen Radiologisch häufiges Phänomen Bandscheibenverschmälerungen Randkantenausziehungen an den Wirbeln Einengung des Wirbelkanales Oft geringe Korrelation zum Beschwerdebild HWS 60% Korrelation BWS 10% Korrelation LWS 50% Korrelation Struktur Pathologie Bandscheibe Diskose Wirbelkörper Spondylose Osteochondrose Wirbelgelenk Spondylarthrose Wirbelkanal Degenerative Spinalkanalstenose

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen Pathogenese Bandscheibe zentral im Geschehen Reduktion des Wassergehaltes von 83 auf 70% Depolimerisation der Makromoleküle Geringere Quellfähigkeit Schlechtere Ernährung Mögliche Risse im anulus Bandscheibenprotrusion Bandscheibenvorfall Ggf. Irritation neuraler Strukturen

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen Folgen Höhenminderung Chondrosis intervertebralis Degeneration der angrenzenden Knorpelplatten Spongiosaverdichtung Osteochondrosis intervertebralis Induktion von abstützenden Knochenspangen Spondylosis deformans Kompression der kleinen Wirbelgelenke Inkongruenz der Gelenke Degeneration der Gelenke Spondylarthrosen Facetten-Syndrom Einengung der lateralen Recessus Ggf. Irritation neuraler Strukturen

Bandscheibendegeneration Spielarten der Degeneration Unkovertebralarthrosen HWS Kissing-spine M.Baastrup Bandscheibenprotrusion Bandscheibenvorfall Gedeckter Vorfall Sequestrierter Vorfall Unkarthrose

Bandscheibendegeneration Terminologie (NASS/ASSR-Konsens*) Bulging (Vorwölbung) Generalisierte Vorwölbung der Bandscheibe über die Wirbelapophysen > 50% der Zirkumferenz Herniated disk (Bandscheibenhernie) Diskusprotrusion Vordringen der Bandscheibengewebe in die inneren Schichten des Anulus fibrosus Vorwölbung der intakten Außenschicht des Anulus fibrosus Fokal < 25% der Zirkumferenz Breitbasig 25 – 50% der Zirkumferenz Diskusextrusion Herniation von Bandscheibengewebe mit Riss der äußeren Anulusschicht Noch Kontakt zur Mutterbandscheibe Sequestration (Bandscheibensequester) Kein Kontakt des Sequesters zur Mutterbandscheibe *Fardon und Milette, 2001

Bandscheibendegeneration Diskose 1o Diskose 3o Protrusion Prolaps Protrusion = erhaltener anulus fibrosus Prolaps = Perforation des anulus fibrosus

Bandscheibendegeneration Klinik Radikuläre und nicht radikuläre Symptome (pseudoradikulär) HWS Zervikalgie, (Zerviko) Brachialgie Nacken-Arm-Schmerz, Hartspann, Blockaden Vegetative Symptome Schwindel, Ohrensausen, Augenflimmern, Übelkeit BWS Dorsalgien, Interkostalneuralgie LWS Lumbago, Lumboischialgie Fixierung der LWS, Steilstellung, Hartspann positive Nervendehnungszeichen Zeichen der radikulären Reizung (Neurodynamiktests) SLR (Lasègue, Bragard), pass. Nackenflexion, PKB, ULNT-1 - 3 M. Forrestier

Bandscheibendegeneration Cave Kauda- Konusläsion Möglichkeit der Blasenfunktionsstörung Inkontinenz Reflektorischer Harnverhalt Prüfung des Reithosenareales (S2-4) Analreflex

Radikuläre Innervation des Armes

Radikuläre Syndrome Irritation / Kompression von Nervenwurzeln Sensible Störung Schmerz im Dermatom Algesie > Ästhesie im Dermatom erkennbar Positive Nervendehnungszeichen SLR (Lasègue, Bragard), PKB, ULNT-1 - 3 Motorische Störung Muskelschwäche der Kennmuskeln Muskelatrophien Reflexminderung der MER

Radikuläre Syndrome am Arm C 4 Syndrom Schulterschmerz Hypalgesie im Hals- und Schulterbereich Eventuell Zwerchfellparese Durchleuchtung Kein Reflexausfall

Radikuläre Syndrome am Arm C 5 Syndrom Schmerz Oberarmaußenseite Sensibilitätsstörung über Deltoideus bis lateraler Ellenbogen Muskelschwäche Deltoideus Bizeps Rotatorenmanschette Bizepsreflexausfall

Radikuläres C 6 Syndrom Schmerz Oberarmaußenseite bis Daumen Sensibilitätsstörung siehe Bild Muskelschwäche Brachioradialis Bizeps Handextensoren Brachioradialisreflex-Minderung

Radikuläres C 7 Syndrom Schmerzen von HWS über Ober- und Unterarmstreckseite bis 2. und 3. Finger Sensibilitätsstörung der Mittelfinger Muskelschwäche Trizeps Mittlere Teile des Pectoralis Pronator teres Fingerstrecker Trizepssehnenreflexausfall

Radikuläres C 8 Syndrom Schmerzen zum Kleinfinger und distaler Unterarm Muskelschwäche Hypothenar Fingerbeuger Minderung des Trömner-Reflexes

Radikuläres TH 1 Syndrom Schmerzen an der Innenseite des Ober- und Unterarmes Muskelschwäche Interossei Kein Kennreflex

Interkostalnerven segmental am Rippenunterrand Interkostalmuskeln Bauchmuskeln Paravertebrale Haut

Radikuläre Innervation des Beines

Bandscheibendegeneration MRI Bandscheibenvorfall

Bandscheibendegeneration Anatomische Topographie

Bandscheibendegeneration Bei BSV höher als LW 4: Nukleotomie mit ausgeprägter Hemilaminektomie Cave Instabilität! Dorsale Instrumentation!

Radikuläre Syndrome am Bein L 3 Syndrom Schmerz an der Knieinnenseite Hypästhesie / Hypalgesie-Band oberhalb des Kniegelenkes Muskelschwäche Adduktoren Adduktorenreflex-Minderung

Radikuläre Syndrome am Bein L 4 Syndrom Schmerzen am Knie und medialem Unterschenkel Grenze: Tibiakante Muskelschwäche Tibialis anterior Quadrizeps femoris PSR-Minderung

Radikuläre Syndrome am Bein L 5 Syndrom Schmerzen Außenseite Unterschenkel / OSG bis Großzehe Hypästhesie lateral am Bein Ventraler „Generalstreifen“ Muskelschwäche Extensor hallucis longus Großzehenheberschwäche Minderung des Tibialis posterior Reflexes

Radikuläre Syndrome am Bein S 1 Syndrom Schmerzen an Fußaußenseite bis Kleinzeh Hypästhesie lateral am Bein Dorsaler „Generalstreifen“ Muskelschwäche Trizeps surae V. a. medialer Gastrognemius-Kopf Zehenbeuger Minderung des AS-Reflexes

Bandscheibendegeneration Röntgen

Bandscheibendegeneration CT und MRI

Bandscheibendegeneration Konservative Therapie Oft ausreichend! Lagerung – keine Bettruhe Medikation Analgetika, Myotonolytika, NSAR, Opiate Infiltration LSPA, PDA, epidural-perineural, Facette

Bandscheibendegeneration Konservative Therapie Physikalische Therapie Wärme Peloide, Wasser, ABC-Pflaster Elektrotherapie Massage nach Abklingen der Akutphase Physiotherapie zur Wirbelsäulenstabilisation Manualtherapie (cave Beschwerdezunahme) Hydrotherapie Orthesen (Abflachung der LWS)

Bandscheibendegeneration Operative Therapie Absolute Indikation Cauda-equina-Lähmung Progrediente Parese Relative Indikation Wurzelreizung ohne Besserungstendenz Länger bestehende Lähmung + Schmerz Ischiasskoliose

Bandscheibendegeneration Operative Therapie Verfahren Offene Verfahren Dekompressionen Nukleotomie,Laminektomie, Laminotomie Fusionen Minimalinvasive Verfahren Chemonukleolyse Perkutane Nukleotomie APLD, Laserkoagulation Perkutane transforaminale spinaloskopische Nukleotomie Distanzhalter (X-Stop) ?

Bandscheibendegeneration Lumbales diskogenesWurzelsyndrom Konservativ mind. 6-12 Wochen Relevante Parese Leidensdruck MRT+ Mikrodiskotomie Prolaps Keine Besserung MRT weiter konservativ Protrusion/Prolaps minimal invasive WS-Therapie modifiziert nach Krämer und Ludwig, 1999, Orthopäde

Segmentale Instabilität Ätiologie Zerrüttung der Bandscheibe Osteochondrose Nach Nukleotomie Meistens Segmente L3/4 und L4/5 Sekundäre spinale Enge

Segmentale Instabilität Klinik Schmerzen der LWS bei Flexion und Wiederaufrichtung Instabilität L4/5 Spondylolisthesis Inklination Reklination

Segmentale Instabilität Röntgen Funktionsaufnahmen Instabilität L4/5 Spondylolisthesis Inklination Reklination

Segmentale Instabilität Therapie Stabilisierung KG Korsett Operative Fusion dorsoventral Instabilität L4/5 Spondylolisthesis Inklination Reklination

Spinalkanalstenose Ätiologie Degenerative Wirbelsäulenveränderungen im Alter Osteochondrose Bandscheibenhöhenminderung

Spinalkanalstenose Formen Interlaminäre zentrale Enge Einstülpung der ligamenta flava Interlaminäre laterale Enge Rezessus Stenose Hypertrophe Spondylarthrosen

Spinalkanalstenose Klinik In beide Beine ausstrahlende Schmerzen beim Gehen / Stehen Claudicatio spinalis Besserung in LWS-Flexion (Sitzen)

Spinalkanalstenose Stadien der Claudicatio spinalis 1. Rücken-, Gesäßschmerzen keine klinische Neurologie 2. intermittierende Claudicatio-Paresen Gangstörung Progrediente Kraftminderung und Schweregefühl der Beine Dysästhesien 3. Lähmungsstadium Progrediente Paresen Nie Querschnitt Nachlassende Schmerzen

Spinalkanalstenose Bildgebung Röntgen, MRI, CT-LWS, Funktions-Myelographie Inklination Reklination Instabilität L4/5, Spondylolisthesis L4/5

Spinalkanalstenose Bildgebung bei spinaler Enge Nativ-Röntgen Myelographie CT MRI

Spinalkanalstenose Therapie Operative Dekompression Laminektomie Hemilaminektomie Undercutting-Resection Dorso-laterale-Instrumentations-Spondylodese Dorso-ventrale-Fusion bei Instabilität

Spinalkanalstenose Posterolaterale Fusion Zugang LWS Undercutting-Resection Gegenfusion mit Cage Laminektomie Laminotomie