Differentialdiagnose des Rückenschmerzes

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1 Differentialdiagnose des Rückenschmerzes
Knochenveränderungen an der Wirbelsäule Osteoporose Osteomalazie Spondylitis Tumoren Metastasen Schäden an Wirbelgelenken und Weichteilen Wirbelblockaden Spondylarthrosen Facetten-Syndrom Muskelhartspann Neurologische Störungen Bandscheibenvorfall Spinale Enge Entzündungen Gullain-Barre-Syndrom In den Rücken projizierte Schmerzen Gynäkologische Affektionen Uterusfehllagen Schwangerschaft Urologische Erkrankungen Nierensteine Niereninfarkt Krankheitsherde im kleinen Becken Tumoren Gefäßveränderungen Aortenaneurysma Hüfterkrankungen Coxarthrose Hüftkopfnekrose Allgemeinerkrankungen Grippaler Infekt Überbeanspruchung Müdigkeit Erschöpfung Psychische Dekompensation

2 Differentialdiagnose des Rückenschmerzes
Häufige Probleme an der Wirbelsäule Funktionelle Störungen Haltung und Haltungsschäden Fixierte Skoliosen Kyphosen M. Scheuermann Spondylolyse und Spondylolisthese Degenerative Veränderungen Diskose Bandscheibenvorfall Radikulopathien Segmentale Instabilität Spinalkanalstenose Tumoren und Metastasen Wirbelsäulentrauma

3 Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule
Schwingungen der Wirbelsäule Lordose HWS, LWS Skoliose Haltung Struktur Kyphose BWS

4 Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule
Was ist normale Haltung? ästhetischer, subjektiver Gesichtspunkt Momentaufnahme der aktuellen Beweglichkeit der Wirbelsäule Keine Konstante

5 Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule
Abhängigkeit Alter Wachstum Körperlicher Leistungsfähigkeit Krankheiten Intelligenz Psyche

6 Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule
Normale Haltung Aktive Haltung Gewohnheitmäßige Haltung Passive Haltung Geringster Energieverbrauch Lot des Körperschwerpunktes in Mitte der Standfläche beider Füße Venus von Kyrene Bequeme (Kontrapost) Haltung Passive und aktive Haltung

7 Form- und Haltungsstörungen der Wirbelsäule
Wegen Rückenbeschwerden „Schlechte“ versus „gute“ Haltung Hyperlordose Bonne situation Mauvaise situation a Lähmung der Rückenmuskulatur b Lähmung der Bauchmuskulatur Andry 1741

8 Haltungstypen Haltungstypen nach Staffel (1889) Normalrücken
Hohlrunder Rücken Totaler Rundrücken Flachrücken

9 Haltungsstörungen Fehlhaltung
Nichtfixierte, das normale Maß übersteigende Schwingungen der Wirbelsäule Typ 2 – 4 nach Staffel V. a. bei Schlechtem Trainingszustand Bauch-, Rücken- und Beckenmuskulatur Stat. Deformität bei BLD ausgleichbar

10 Haltungsstörungen Fehlhaltungsteste Matthias-Test Schoberth-Test
Testdurchführung im stehen über 30 s Schoberth-Test Haltungsaufrichtung im sitzen Normale Haltung Haltungsschwäche Haltungsverfall Matthias-Test Haltungsverfall

11 Fixierte Deformitäten
Fehlstellungen Fixierte Formabweichungen Skoliose Seitenverbiegung und Rotation des WK Kontraktur Nicht ausgleichbare Gelenkfehlstellung Nicht ausgleichbar

12 Komplexe Formstörungen
Immer Auswirkungen auf Nachbargelenke Gliederkette Spitzfuß – genu recurvatum – Hohlkreuz Adduktionskontraktur – fkt. Beinverkürzung + Valgusüberlastung des Kniegelenkes Folge Sekundäre strukturelle Veränderung nach Jahren

13 Skoliose Nicht strukturelle Skoliose Reversible Seitverbiegung
Ischiasskoliose Skoliose bei Beinlängendifferenz (BLD) ausgleichbar

14 Skoliose - Wirbelsäulenseitverbiegung
Strukturelle Skoliose Rippenbuckel – Rippental Lendenwulst Seitverbiegung Torsion Wirbelkörper zur konvexenSeite Dornfortsatz zur konkaven Seite Torsion des ganzen Körpers Progrediente Rigidität am Krümmungsscheitel Einschränkung der Lungenfunktion ab 100 – 120o Krümmungswinkel Nicht ausgleichbar

15 Klassifikation der strukturellen Skoliosen
Idiopathische Skoliose Kongenitale Skoliose Fehlbildungsskoliose Neuromuskuläre Skoliose Neuropatische Skoliose ICP, Polio Myopathische Skoliose Muskeldystrophie Posttraumatische Skoliose Neurofibromatotische Skoliose Narbenskoliose Thorax-Operation im Kindesalter Skoliose bei Grunderkrankungen Tumor, Entzündung, Marfan S.

16 Klassifikation der strukturellen Skoliosen
Idiopathische Skoliose Infantil Lebensjahr Juvenil 6. – 9. Lebensjahr Adoleszenz 10. – 16. Lebensjahr Häufigste Form

17 Skoliose Klinik Leere Anamnese Beckenstand Schulterstand WS-Lot
Schmerz bei Tumor Entzündung Beckenstand Schulterstand WS-Lot Vorneigetest Wichtigster Screening-Test 5o deutlich sichtbar Flexibilitätsprüfung Funktionsuntersuchungen Prüfung der Reifezeichen Menarche? Sekundäre Geschlechtsmerkmale? Stigmata bei Neurofibromatose

18 Skoliose Röntgendiagnostik MRI Statische WS-Ganz-Aufnahmen
in 2 Ebenen im Stehen Lage und Form der Krümmung Scheitelwirbel Neutralwirbel Endwirbel Wirbelrotation Asymmetrie der Bogenwurzeln Krümmungswinkel nach Cobb Plan d‘ election - Aufnahme Dynamische Aufnahmen Umkrümmungsaufnahmen (Bending) MRI Nicht idiopathische Skoliose Fehlbildungen

19 Skoliose prognostische Kriterien Alter Fehlende Menarche
Fortschreiten der Risser-Stadien Cobb Winkel

20 Idiopathische Skoliose
Strukturelle Skoliose mit Krümmungewinkel > 10o unklarer Genese Häufigkeit 2 - 3% bis 6. Lj. 0,1 – 0,3% Korsett- oder KG-Behandlung Operation < 0,1% Schwere Skoliosen häufiger bei Mädchen

21 Idiopathische Skoliose
Verlauf Je jünger die Kinder ,desto größer das Progredienzrisiko bei Wachstumsabschluß Danach geringe Progredienz Winkel von > 50o (0,5 – 1o / Jahr) Sekundäre Bandscheibenveränderungen Progredienz v. a. in starken Wachstumsphasen Prä- und pubertär

22 Idiopathische Skoliose
Komplikationen Kardiopulmonal Psychisch Sozial Schmerzen im Erwachsenenalter Lumbale Formen Neigung der Wirbel > 15o

23 Idiopathische Skoliose
Krümmungsformen Frontale Krümmung C-förmig Thorakal re-konvex Lumbal li-konvex Thorakolumbal Re-konvex S-förmig Gelegentlich Verbiegungen bis HWS Sagittale Krümmung Abflachung der Brustkyphose Lordoskoliose Verstärkung der Brustkyphose Kyphoskoliose Klassifikation nach Lenke

24 Idiopathische Skoliose
Beurteilung Lokalisation und Ausmaß der Krümmung Flexibilität in den Bending-Aufnahmen Zentrierung LW 5 über SW 1 Beteiligung von Th1

25 Therapie Idiopathische Skoliose
Ziele Verhinderung der Progredienz Korrektur der bestehenden Krümmung Aufrechterhalten der erreichten Korrektur Apolonius von Kitium (1. Jhd. Vor Chr.) Aus den Kommentaren zur hippokratischen Schrift „Peri Arthron“ Verfahren zur Einrichtung von Wirbeln

26 Therapie Idiopathische Skoliose
Therapiemöglichkeiten Krankengymnastik Korsettbehandlung Elektrostimulation unwirksam Operation

27 Idiopathische Skoliose
Therapieindikation Erforderlich bei nachgewiesener Progredienz Positiven Risikofaktoren

28 Idiopathische Skoliose
Therapie Erforderlich bei nachgewiesener Progredienz Krümmungszunahme > 5o zwischen 2 Röntgenkontrollen ½ jährliche Kontrolle Risikofaktoren niedriges Alter fehlende Menarche niedriges Risser-Stadium Krümmungsform S-Form > C-Form Winkel > 20o

29 Idiopathische Skoliose
Konservative Therapie Krankengymnastik bis 20o Im Wirksamkeitsnachweis umstritten Schroth-Therapie, Klapp-Kriechen, etc. Verbesserung der Haltung Kräftigung der Muskulstur Entlordosierung Förderung des Körpergefühles Verbesserung der Herz- Lungenfunktion Beobachtung des Patienten

30 Idiopathische Skoliose
Konservative Therapie Korsettbehandlung und Krankengymnastik 20 – 45o Wirksamkeitsnachweis vorhanden, Compliance schlecht (15%) Erforderlich bei nachgewiesener Progredienz Krümmungszunahme > 5o zwischen 2 Röntgenkontrollen Noch Wachstumspotenz (Risser < 3) Nicht bei Winkel >45o Thorakale Lordoskoliose (Verstärkung der Lordose) Skelettreife Rippenbuckel >3 cm und hochthorakale Krümmung (Korsettanpassung nicht möglich)

31 Idiopathische Skoliose
Korsetttherapie Cobb Winkel kann nicht verbessert, nur gehalten werden Vollzeit (23h) oder Part-time-bracing (16h) Boston-Korsett ( bis Th 9) Entlordosierung und Derotation Redression durch seitlichen Druck Lumbale Krümmung Cheneau-Korsett (bis Th 6) Thorakale Krümmung bis Th 6 Stagnara- und Wilmington-Korsett Redression durch Kompression Spine-cor Aktivkorsett Redressionsbandagen korrigieren während der Bewegung Bessere Akzeptanz durch den Patienten Noch kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis Boston-Korsett Cheneau-Korsett Wilmington-Korsett

32 Idiopathische Skoliose
Korsettentwöhnung Risser 4 – 5 Schluß der Ringapophysen keine Abnahme der Sitz- oder Stehgröße über 4 Monate Cheneau-Korsett

33 Idiopathische Skoliose
Operative Therapie > 45o Progrediente thorakale Lordoskoliose Ziele Korrektur der Krümmung Ausbalancierung der Wirbelsäule Fusion des betroffenen Abschnittes Operationszeitpunkt 11. – 12. Lj. Mäßige Wachstumspotenz der WS Kaum Progredienz unter- und oberhalb der Fusion Geringerer Crankshaft Effekt Flexibilität der Weichgewebe Nerven, Gefäße

34 Idiopathische Skoliose
Komplikationen operativer Therapie Querschnitt und andere Nervenläsionen 0,2 – 2% MRI-Fehlbildungsausschluß Intraoperatives Neuromonitoring Aufwachtest, evozierte Potentiale Präoperative Halotraktion

35 Idiopathische Skoliose
Operative Therapie Erreichung der Aufrichtung gemäß der Bending-Aufnahmen Halbierung der präoperativen Krümmung Rippenbuckelresektion bei thorakalen Skoliosen Aufrichtung am Thorax (VEPTR) Vertical expandable prosthetic titanium rib Bei Kindern unter 10. Lj. Dorsale Fusionen (Korrekturpotential 60%) Vermeidung einer massiven Distraktion Korsettfreie Nachbehandlung bei stabiler Doppelstabinstrumentation (USS) (Unvollständige Derotation) Voluminöse Implantate Ventrale Fusionen (Korrekturpotential 45%) Doppelstabinstrumentation Zielke-Instrumentarium (VDS) Korrektur der Torsion unter gleichzeitiger Kompression Geringeres neurologisches Risiko Nur c-förmige Hauptkrümmungen therapierbar Kombination dorsoventraler Verfahren Primäre ventrale Lösung rigider Strukturen Dorsale Fusion VEPTR Instrumentationsspondylodese

36 Fehlbildungen der Wirbelsäule
Übergangsstörungen C0 / C2 Region Basiläre Impression Densaplasie (cave Instabilität) Zervikal Klippel-Feil-Syndrom Zervikothorakal Halsrippen Lumbosakral Lumbalisation 6 Lendenwirbel Sakralisation 5. Lendenwirbel mit Sakrum (Teil) fusioniert Klippel-Feil Syndrom Hemisakralisation re

37 Kongenitale Skoliose Einteilung nach Art der Fehlbildung
Formations- Anlagestörung Segmentationsstörung Hemimetamere Segmentverschiebung Kombinierte Fehlbildung Unilateral Bar

38 Fehlbildungen der Wirbelsäule
Formations- und Segmentationsstörung Block- Keilwirbelwirbel Dsyraphien Spina bifida Diastematomyelie Blockwirbel Dysraphie L1, 2 Knochenkerne Diastematomyelie

39 Kongenitale Skoliose Klassifikation der Gesamtform
Kongenitale Skoliosen Kongenitale Kyphosen Kombinierte Fehlbildungen Sonderformen Arnold-Chiari-Syndrom MMC Kongenitale Spondylolisthesis Unilateral Bar

40 Kongenitale Skoliose Ätiologie Spontanmutation
Ausbildung ab 5. – 8. SSW

41 Kongenitale Skoliose Klinik Hohe Inzidenz weiterer Fehlbildungen
Dysraphien Diastematomyelie Tethered-Cord-Syndrom Hohes Operations-Risiko Teilweise massive Progredienz (bis 12o/a)

42 Kongenitale Skoliose Therapie Operation bei nachgewiesener Progredienz
Operationszeitpunkt abhängig von Progredienz VEPTR

43 Kongenitale Skoliose Operationsverfahren VEPTR
Vertical expandable prosthetic titanium rib Bilaterale dorsale (Instrumentations-) Spondylodese Kombinierte ventrale und dorsale Spondylodese Unilaterale ventrale und dorsale Epiphysiodese Halbwirbelexzision (LW 4+5) VEPTR

44 Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose
Muskeldystrophie MMC Neurofibromatose

45 Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose
Muskeldystrophie C-förmig, langbogig Rasche Progredienz Collapsing spine Operation ab Winkel von 30o Teleskopstab nach Naumann „mit wachsen“ des Stabes Keine Instrumentierung zum Sacrum nach Luque-Galvestone Doppelstab-Drahtfixierung Einbeziehung des Sakrums

46 Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose
MMC Transpedikuläre Schraubeninstrumentation Fehlen der dorsalen Wirbelanteile Ventrale Verfahren Latexallergie!

47 Skoliose bei Neuromuskulären Erkrankungen und Neurofibromatose
Maligne Progredienz Scalloping der WK Hohes Op-Risiko

48 Kyphosen Dauerhafte, das Normalmaß überschreitende dorsal konvexe Krümmung der Wirbelsäule Starke Krümmung hohes Krankheitspotential Schmerzen Kyphosescheitel Benachbart Neurologische Ausfallserscheinungen Zug am Rückenmark Spastik Sensomotorische Ausfälle

49 Kyphosen Angeborene Kyphosen Erworbene Kyphosen Segmentationsstörung
langsam progredient Formationsstörung rasch progredient inkarzerierter Restwirbel Op-Indikation dringlich Kyphose bei Grunderkrankungen Osteochondrodysplasien neuromuskuläre Erkrankungen Erworbene Kyphosen Osteoporose Sinterung der Wirbel Trauma Fraktur Entzündung Bakteriell Abakteriell M. Bechterew Scheuermann-Kyphose

50 Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose
Ätiologie Wachstumsstörung Genetische Disposition Dominant vererbt Christian Georg Schmorl

51 Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose
Epidemiologie 5 – 20% der Bevölkerung Prä- und Pubertät m > w (20%)

52 Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose
Pathogenese Umbaustörung der knorpeligen Wirbelrandleisten Perforation der Abschlußplatte Intraspongiöse Schmorl Knötchen Keilwirbelbildung

53 Scheuermann-Kyphose Adoleszenten-Kyphose
Formen Thorakal Thorakolumbal lumbal

54 Scheuermann-Kyphose Klinik Symptomfreiheit im floriden Stadium
Schmerzen bei Deformität ( %) unterhalb des Kyphosescheitels Muskuläre Überlastung Thorakaler Scheuermann Fixierte Kyphose Kompensatorische Hyperlordose Schmerz durch Kompression der Facettengelenke Hohlrunder Rücken Lumbodorsaler- und lumbaler Scheuermann Flachrücken (häufig Schmerzen) Bandscheibenüberlastung

55 Scheuermann-Kyphose Röntgendiagnostik Frühzeichen Spätzeichen
Ventrale Bandscheibenhöhenminderung Keilwirbel > 5o Spätzeichen Unregelmäßig, scharf begrenzte Wirbelabschlußplatten Höhenminderung der Zwischenwirbelräume Schmorl-Knötchen (50%) Sagittale Wirbelkörperverlängerung (Knutson Zeichen) Mindestens 3 benachbarte Wirbel betroffen Randleistendefekte Ossifikationsstörung Abtrennung

56 Scheuermann-Kyphose Therapie Winkel bis 50o Winkel über 50o
Symptomatisch Haltungsverbesserung Vermeidung von Rückenstauchungen Physikalische Therapie Physiotherapie Rückenschwimmen Muskelkräftigung Vermeidung von Kontrakturen Winkel über 50o Reklinierendes Korsett Winkel über 70o + Schmerzen Dorso-ventrale Aufrichtungsspondylodese Selten indiziert