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Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention Univ. Doz. Dr. B. Pakisch Abteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie.

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Präsentation zum Thema: "Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention Univ. Doz. Dr. B. Pakisch Abteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie."—  Präsentation transkript:

1 Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention Univ. Doz. Dr. B. Pakisch Abteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie

2 Anforderungen an die palliative Strahlentherapie effektiv anhaltende Besserung zeitlich kurz hohe Einzeldosis, niedrige Gesamtdosis wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungen verfügbar perkutane Bestrahlung wichtigste Methode kosteneffektiv

3 Indikationen für die palliative Strahlentherapie  Ossäre Metastasen –Schmerzen –Frakturgefahr, Stabilitätsgefährdung tragender Skelettabschnitte –Symptome durch Weichteilanteil –drohende Querschnittslähmung  Hirnmetastasen –Hirndrucksymptome –Krampfneigung –neurologische Defizite –Hirnnervenausfall (Schädelbasismetastasen)

4 Indikationen für die palliative Strahlentherapie  lokales Tumorwachstum mit belastenden Symptomen Schmerzen, Blutung Husten, Luftnot neurologische Symptome kosmetische Störung  Vorbeugung von Komplikationen

5 Vorbeugung von Komplikationen  Stabilisierung von tragenden Knochen  Vermeidung von neurologischen Defiziten: Querschnittslähmung, Hirnnervenausfall  Vermeidung von oberer Einflußstauung  Vorbeugung einer Atelektase  Gynäkomastieprophylaxe

6 Knochenmetastasen bei Diagnosestellung  Schmerzen  pathologische Fraktur, drohende Fraktur  Verminderung der Lebensqualität  erstes Zeichen einer disseminierten malignen Erkrankung malignen Erkrankung bei Tod durch Brust-, Prostata-, Lungentumor:  in 85% Fernmetastasen nachweisbar

7 Knochenmetastasen Therapie  Radiotherapie  Nuklearmedizin  Chirurgie  Systemtherapie  Chemotherapie  Bisphosphonate  Target Therapie

8 Bestrahlung nicht indiziert  symptomlose Metastasen –Schädelkalotte –nicht Gewicht tragende Skelett- abschnitte –nicht schmerzende Rippenmetastasen

9 Histologische Sicherung  nicht erforderlich bei Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper- nephrom, Bronchialkarzinom usw. Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper- nephrom, Bronchialkarzinom usw. Ossäre Metastasen typisch bei diesen Grundleiden Ossäre Metastasen typisch bei diesen Grundleiden  erforderlich bei pathologischen Knochen- veränderung bei dafür nicht typischen Grundkrankheiten, bei singulärer Knochenveränderung und unbekanntem Primärtumor (maligne? benigne?)

10 Dosieruns- und Fraktionierungsschemata Knochenmetastasen Dosieruns- und Fraktionierungsschemata  Palliation: Schmerz? Stabilität?  Effekt - Nebenwirkungen  Überlebenswahrscheinlichkeit  aufwendige Bestrahlungstechniken?

11 Knochenmetastasen Schmerzbestrahlung: Dosierungs - und Fraktionierungsschemata Dosis/Fr/Tage Schmerzlinderung Dauer Tong 20/5/5 40.5/15/ /15/ /5-10/ /5-10/5-12 Blitzer Reanalyse Vorteil protrahiert Hoskin 8/1/1 4/1/1 Erhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrt Erhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrt zur kompletten Schmerzfreiheit zur kompletten Schmerzfreiheit Vorteil 8Gy } idem idemidem }

12 Knochenmetastasen Schmerzbeeinflussung 1) Dosis - Wirkungsbeziehung ist fraglich 2) 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy 3) 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß zwischen Nutzen und Aufwand ? cave : Spätkomplikationen bei hohen Einzeldosen 1 x 10 Gy: Paraparese* Madsden 1983, IJROBP * Madsden 1983, IJROBP

13 Knochenmetastasen Knochenmetastasen Schmerzreduktion durch pall. RT bei % der Patienten % Garmatis91 Moss70 Montague, Delcolos80 Tong90 Kutting Kagan90 Rieden76

14 Knochenmetastasen Schmerzreduktion kompletter Response55 % teilweiser Response*33 % idem oder Progression12 % * * Response > 50 % Schmerzreduktion

15 Knochenmetastasen Wiederauftreten der Schmerzen Dauer der Palliation komplette Rückbildung 54% Wo teilweise Rückbildung 41% 20 Wo Tong, RTOG-Studie

16 Knochenmetastasen stabilisierende Bestrahlung Gewicht tragende Skelettanteile Zur Verhinderung der Kompaktazerstörung WirbelsäuleHüftgelenkFemurTibiaHumerus

17 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung Zelltod der Tumorzellen Zelltod der Tumorzellen Ersatz durch proliferierendes Ersatz durch proliferierendes kollagenbildendes Bindegewebe Verkalkung des Bindegewebes Ossifikation

18 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung Neugebilderter Knochen - mindere Qualität cave: zu hohe Dosis Schädigung der Osteoblasten Protrahierte Schemata scheinen von Vorteil: Rekalzifikation Koswig* 1 x 8 Gy30% 10 x 3 Gy45% Eine ausreichende tumorizide Wirkung der RT ist notwendig fraktionierte, höher dosierte Bestrahlung! Stabilisierung erst nach Monaten !! *Strahlentherapie Onkologie :72

19 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung langsamer Prozeß maximale Remineralisation 3 Mo. p. RT Prognose des Patienten i. Abh. vom Primärtumor Lungenca 3 Monate Mammaca 18 Monate Prostataca Monate

20 Schmerz und Stabilitätsbestrahlung Knochenmetastasen Pakisch/Graz 04 Vor Therapie: Osteolysen, Schmerzen Schmerzen Vor Therapie: Osteolysen, Schmerzen Schmerzen Nach Therapie: Sklerosierung, Stabilität, keine Schmerzen Nach Therapie: Sklerosierung, Stabilität, keine Schmerzen

21 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung Häufigkeit: Mossgelegentlich Montaguein einigen Fällen Rieden % Rekalzifizierung abhängig vom Primärtumor: Mammaca ProstatacaBronchuscaNiererenzellca

22 Knochenmetastasen pathologische Fraktur Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation: Gewicht tragend: operative Stabilisierung Nachbestrahlung als Prophylaxe gegen neues Tumorwachstum und Lockerung großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten osteosynthetisch versorgten Bereiches Osteosynthese + RT*: 53.0% gute Funktion Osteosynthese - RT*: 11.5% gute Funktion Townsend IJROBP, 1995

23 Knochenmetastasen metastatisch bedingte Rückenmarkskompression 1) Entlastungsoperation 2) nur bei strahlensensiblen Tumoren RT die Therapie der 1. Wahl: Seminom, Lymphom, Plasmocytom 3) RT immer unter Cortisonschutz 3 Gy auf 30 Gy oder 2-3 x 4-5 Gy und anschließend 2 Gy auf 40 Gy

24 Knochenmetastasen Wirbelsäule - Operation  rasch progrediente Instabilität (Wirbelbögen, Wirbelkörper)  neurologische Ausfälle bis Querschnittslähmung  unbeherrschbare Schmerzen Radikalität meist nicht möglich Nachbehandlung mit RT +/- ChT mehrsegmentiger Befall keine OP mehrsegmentiger Befall keine OP Korsett + RT +/- CT Korsett + RT +/- CT

25 Immobile Patientin: Bestrahlung von dorsal Simulatorlokalisation Pall. Bestrahlung bei drohender Querschnittsläsion

26 Knochenmetastasen Samarium + Externe Bestrahlung (EBRT) Pat. mit metastasiertem Brust- oder Prostatakarzinom Split-dose Samarium  EBRT 30/3 Gy  Samarium  Samariumaufnahme wird durch die externe Bestrahlung nicht sign. verändert Bestrahlung nicht sign. verändert  keine sign. Erhöhung der Toxizität  keine Interferenz  sowohl EBRT als Samarium kann als erste Therapie gegeben werden Therapie gegeben werden Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001

27 Knochenmetastasen Bestrahlungsplanung 1) entsprechende Darstellung der osteolytischen Läsion oder osteoblastischen Läsion Weichteilkomponente 2) nebenwirkungsfreie Bestrahlung 3) adäquate Dosis 4) Dokumentation der Feldanordnung 5) Erhaltung der Lebensqualität

28 Planung – Arbeitszeit von der Zuweisung bis zur 1. Bestrahlung Ärztliche Leistung: 140 Minuten (Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Protokollabzeichnung) Leistung Medizinphysik: 70 Minuten RTA: 200 Minuten Sekretariat: 30 Minuten Pflege: 15 Minuten

29 Palliative Bestrahlung bei beginnender Querschnittslähmung und Schmerzen multiple ossäre Metastasen eines Prostataca. 2 x dorsales Stehfeld je 3 Gy Fortsetzung Keilfilterfelder auf 30Gy/3Gy/Tag Analgetika Dexamethason

30 Stehfeld von dorsal: Dosisverteilung 15 MV Photonen,30 Gy/ 3Gy/d transversal sagittal %

31 3-d-Planung, konformale Keilfilterfelder: Schonung des gesunden Gewebes bei optimaler Erfassung der Wirbelsäule dorsales Stehfeldap-pa Gegenfeld

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34 3-dimensionale Planung und konformale 3-Feldertechnik bei Metastasen im Os Sacrum

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36 IMRT Intensitätsmodulierte Bestrahlung einer Läsion im Bereich des Pediculus arcus vertebrae und des Foramen intervertebrale incl. Weichteil Das Rückenmark wird deutlich geschont und nur mit einem Bruchteil der Gesamtdosis belastet

37 20 Gy / 1 Fraktion Stereotaktische Bestrahlung  Schmerzreduktion 86%  lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90%  weitgehende Schonung des Rückenmarks Gerszen, Spine 2007;32

38 Stereotaktische Bestrahlung 20 Gy / 1 Fraktion

39 multiple Knochenmetastasen Halbkörperbestrahlung  Linearbeschleuniger  vergrößerte Fokus - Hautdistanz  Fraktionierung? 6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: 6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: Einzeldosis 75% Palliation Einzeldosis 75% Palliation 20% idem 20% idem 7% Verschlechterung 7% Verschlechterung mean survival 30 Wo. mean survival 30 Wo.  Toxizität Grad III-IV: in 25 % der Patienten cGy: cave akute Pneumonitis RTOG

40 Zusammenfassung I Indikation zur RT  Schmerzen  drohende oder bereits erfolgte Fraktur zur Stabilisierung  Rückenmarkskompression infolge spinaler Knochenmetastasen infolge spinaler Knochenmetastasen Verkleinerung der Tumormasse, Abtötung von Tumorzellen  St. p. Verbundosteosynthese oder endoprothetischem Ersatz Abtötung von Resttumormasse

41 Zusammenfassung II Knochenmetastasen RT  effektiv anhaltende Besserung ~ 70 % ~ 70 %  kurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gy niedrige Gesamtdosis  rasch verfügbar perkutane Bestrahlung wichtigste Methode perkutane Bestrahlung wichtigste Methode  kosteneffektiv Einzeitbestrahlung, Einzeitbestrahlung, einfache Planung einfache Planung

42 Zusammenfassung III Knochenmetastasen RT  wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungen wenig Nebenwirkungen  mit Samarium kombinierbar  Spezialverfahren nur in Ausnahmefällen (IMRT, Stereotaxie) (IMRT, Stereotaxie) extreme Schonung von extreme Schonung von Risikoorganen, Risikoorganen, hohe Tumorkontrolle hohe Tumorkontrolle

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