Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention Univ. Doz. Dr. B. Pakisch Abteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie.

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1 Die Radiotherapie des metastasierenden Prostatakarzinoms in palliativer Intention
Univ. Doz. Dr. B. Pakisch Abteilung f. Radioonkologie / Strahlentherapie

2 Anforderungen an die palliative Strahlentherapie
effektiv anhaltende Besserung zeitlich kurz hohe Einzeldosis, niedrige Gesamtdosis wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungen verfügbar perkutane Bestrahlung wichtigste Methode kosteneffektiv

3 Indikationen für die palliative Strahlentherapie
Ossäre Metastasen Schmerzen Frakturgefahr, Stabilitätsgefährdung tragender Skelettabschnitte Symptome durch Weichteilanteil drohende Querschnittslähmung Hirnmetastasen Hirndrucksymptome Krampfneigung neurologische Defizite Hirnnervenausfall (Schädelbasismetastasen)

4 Indikationen für die palliative Strahlentherapie
lokales Tumorwachstum mit belastenden Symptomen Schmerzen, Blutung Husten, Luftnot neurologische Symptome kosmetische Störung Vorbeugung von Komplikationen

5 Vorbeugung von Komplikationen
Stabilisierung von tragenden Knochen Vermeidung von neurologischen Defiziten: Querschnittslähmung, Hirnnervenausfall Vermeidung von oberer Einflußstauung Vorbeugung einer Atelektase Gynäkomastieprophylaxe

6 Knochenmetastasen bei Diagnosestellung
Schmerzen pathologische Fraktur, drohende Fraktur Verminderung der Lebensqualität erstes Zeichen einer disseminierten malignen Erkrankung bei Tod durch Brust-, Prostata-, Lungentumor: in 85% Fernmetastasen nachweisbar

7 Knochenmetastasen Therapie
Radiotherapie Nuklearmedizin Chirurgie Systemtherapie Chemotherapie Bisphosphonate Target Therapie

8 Bestrahlung nicht indiziert
symptomlose Metastasen Schädelkalotte nicht Gewicht tragende Skelett- abschnitte nicht schmerzende Rippenmetastasen

9 Histologische Sicherung
nicht erforderlich bei Mammakarzinom, Prostatakarzinom, Hyper-nephrom, Bronchialkarzinom usw. Ossäre Metastasen typisch bei diesen Grundleiden erforderlich bei pathologischen Knochen- veränderung bei dafür nicht typischen Grundkrankheiten, bei singulärer Knochenveränderung und unbekanntem Primärtumor (maligne? benigne?)

10 Knochenmetastasen Dosieruns- und Fraktionierungsschemata
Palliation: Schmerz? Stabilität? Effekt - Nebenwirkungen Überlebenswahrscheinlichkeit aufwendige Bestrahlungstechniken?

11 Knochenmetastasen Schmerzbestrahlung: Dosierungs - und Fraktionierungsschemata
Dosis/Fr/Tage Schmerzlinderung Dauer Tong /5/5 40.5/15/19 15-30/5-10/5-12 Blitzer Reanalyse Vorteil protrahiert Hoskin 8/1/ /1/1 Erhöhung der Anzahl an Fraktionen führt vermehrt zur kompletten Schmerzfreiheit } idem idem } Vorteil 8Gy idem

12 Knochenmetastasen Schmerzbeeinflussung
1) Dosis - Wirkungsbeziehung ist fraglich 2) 1 x 8 Gy besser als 1 x 4 Gy 3) 1 x 8 Gy als optimaler Kompromiß zwischen Nutzen und Aufwand ? cave : Spätkomplikationen bei hohen Einzeldosen 1 x 10 Gy: Paraparese* * Madsden 1983, IJROBP

13 Knochenmetastasen Schmerzreduktion durch pall
Knochenmetastasen Schmerzreduktion durch pall. RT bei % der Patienten % Garmatis Moss Montague, Delcolos 80 Tong Kutting Kagan Rieden

14 Knochenmetastasen Schmerzreduktion
kompletter Response 55 % teilweiser Response* 33 % idem oder Progression 12 % * Response > 50 % Schmerzreduktion

15 Knochenmetastasen Wiederauftreten der Schmerzen Dauer der Palliation
komplette Rückbildung 54% Wo teilweise Rückbildung % Wo Tong, RTOG-Studie

16 Knochenmetastasen stabilisierende Bestrahlung
Gewicht tragende Skelettanteile Zur Verhinderung der Kompaktazerstörung Wirbelsäule Hüftgelenk Femur Tibia Humerus

17 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung
Zelltod der Tumorzellen Ersatz durch proliferierendes kollagenbildendes Bindegewebe Verkalkung des Bindegewebes Ossifikation

18 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung
Neugebilderter Knochen - mindere Qualität cave: zu hohe Dosis Schädigung der Osteoblasten Protrahierte Schemata scheinen von Vorteil: Rekalzifikation Koswig* 1 x 8 Gy 30% 10 x 3 Gy 45% Eine ausreichende tumorizide Wirkung der RT ist notwendig fraktionierte, höher dosierte Bestrahlung! Stabilisierung erst nach Monaten !! *Strahlentherapie Onkologie :72

19 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung
langsamer Prozeß maximale Remineralisation 3 Mo. p. RT Prognose des Patienten i. Abh. vom Primärtumor Lungenca Monate Mammaca Monate Prostataca Monate

20 Knochenmetastasen Schmerz und Stabilitätsbestrahlung
Vor Therapie: Osteolysen, Schmerzen Nach Therapie: Sklerosierung, Stabilität, keine Schmerzen Pakisch/Graz 04

21 Knochenmetastasen Remineralisation - Stabilisierung
Häufigkeit: Moss gelegentlich Montague in einigen Fällen Rieden % Rekalzifizierung abhängig vom Primärtumor: Mammaca Prostataca Bronchusca Niererenzellca

22 Knochenmetastasen pathologische Fraktur
Therapie in Abhängigkeit von Lokalisation: Gewicht tragend: operative Stabilisierung Nachbestrahlung als Prophylaxe gegen neues Tumorwachstum und Lockerung großes RT-Feld mit Inklusion des gesamten osteosynthetisch versorgten Bereiches Osteosynthese + RT*: 53.0% gute Funktion Osteosynthese - RT*: 11.5% gute Funktion Townsend IJROBP, 1995

23 Knochenmetastasen metastatisch bedingte Rückenmarkskompression
1) Entlastungsoperation 2) nur bei strahlensensiblen Tumoren RT die Therapie der 1. Wahl: Seminom, Lymphom, Plasmocytom 3) RT immer unter Cortisonschutz 3 Gy auf 30 Gy oder 2-3 x 4-5 Gy und anschließend 2 Gy auf 40 Gy

24 Knochenmetastasen Wirbelsäule - Operation
rasch progrediente Instabilität (Wirbelbögen, Wirbelkörper) neurologische Ausfälle bis Querschnittslähmung unbeherrschbare Schmerzen Radikalität meist nicht möglich Nachbehandlung mit RT +/- ChT mehrsegmentiger Befall keine OP Korsett + RT +/- CT

25 Pall. Bestrahlung bei drohender Querschnittsläsion
Immobile Patientin: Bestrahlung von dorsal Simulatorlokalisation

26 Knochenmetastasen Samarium + Externe Bestrahlung (EBRT)
Pat. mit metastasiertem Brust- oder Prostatakarzinom Split-dose Samarium  EBRT 30/3 Gy  Samarium Samariumaufnahme wird durch die externe Bestrahlung nicht sign. verändert keine sign. Erhöhung der Toxizität keine Interferenz sowohl EBRT als Samarium kann als erste Therapie gegeben werden Ankelstein, Proceedings ASTRO 2001

27 Knochenmetastasen Bestrahlungsplanung
1) entsprechende Darstellung der osteolytischen Läsion oder osteoblastischen Läsion Weichteilkomponente 2) nebenwirkungsfreie Bestrahlung 3) adäquate Dosis 4) Dokumentation der Feldanordnung 5) Erhaltung der Lebensqualität

28 Planung – Arbeitszeit von der Zuweisung bis zur 1. Bestrahlung
Ärztliche Leistung: Minuten (Beurteilung der Zuweisung, Protokollerstellung, Aussprache + EDV-Dokumentation, CT-Lagerung, Zielvolumen Einzeichnung in CT Schichten, Planungsbeurteilung, Simulation, Simulationsbeurteilung, Protokollabzeichnung) Leistung Medizinphysik: Minuten RTA: Minuten Sekretariat: Minuten Pflege: Minuten

29 Palliative Bestrahlung bei beginnender Querschnittslähmung und Schmerzen
2 x dorsales Stehfeld je 3 Gy Fortsetzung Keilfilterfelder auf 30Gy/3Gy/Tag Analgetika Dexamethason multiple ossäre Metastasen eines Prostataca.

30 Stehfeld von dorsal: Dosisverteilung
sagittal transversal % 15 MV Photonen,30 Gy/ 3Gy/d

31 dorsales Stehfeld ap-pa Gegenfeld 3-d-Planung, konformale Keilfilterfelder: Schonung des gesunden Gewebes bei optimaler Erfassung der Wirbelsäule

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34 3-dimensionale Planung und konformale 3-Feldertechnik
bei Metastasen im Os Sacrum

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36 IMRT Intensitätsmodulierte Bestrahlung einer Läsion im Bereich des Pediculus arcus vertebrae und des Foramen intervertebrale incl. Weichteil Das Rückenmark wird deutlich geschont und nur mit einem Bruchteil der Gesamtdosis belastet

37 Stereotaktische Bestrahlung
20 Gy / 1 Fraktion Schmerzreduktion 86% lokale, lang anhaltende Tumorkontrolle 90% weitgehende Schonung des Rückenmarks Gerszen, Spine 2007;32

38 Stereotaktische Bestrahlung
20 Gy / 1 Fraktion

39 multiple Knochenmetastasen Halbkörperbestrahlung
Linearbeschleuniger vergrößerte Fokus - Hautdistanz Fraktionierung? 6 Gy obere, 8 Gy untere HKB: Einzeldosis 75% Palliation 20% idem 7% Verschlechterung mean survival 30 Wo. Toxizität Grad III-IV: in 25 % der Patienten cGy: cave akute Pneumonitis RTOG

40 Zusammenfassung I Indikation zur RT
Schmerzen drohende oder bereits erfolgte Fraktur zur Stabilisierung Rückenmarkskompression infolge spinaler Knochenmetastasen Verkleinerung der Tumormasse, Abtötung von Tumorzellen St. p. Verbundosteosynthese oder endoprothetischem Ersatz Abtötung von Resttumormasse

41 Zusammenfassung II Knochenmetastasen RT
effektiv anhaltende Besserung ~ 70 % kurze Dauer hohe Einzeldosis 8 Gy niedrige Gesamtdosis rasch verfügbar perkutane Bestrahlung wichtigste Methode kosteneffektiv Einzeitbestrahlung, einfache Planung

42 Zusammenfassung III Knochenmetastasen RT
wenig belastend schonende Lagerung, wenig Nebenwirkungen mit Samarium kombinierbar Spezialverfahren nur in Ausnahmefällen (IMRT, Stereotaxie) extreme Schonung von Risikoorganen, hohe Tumorkontrolle

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