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1 Rolle der Radiotherapie bei der Behandlung des primären Mammakarzinoms Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen.

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1 1 Rolle der Radiotherapie bei der Behandlung des primären Mammakarzinoms Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen

2 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 2 Aufgrund der häufig frühzeitigen Entdeckung von Mammakarzinomen ist die brusterhaltende Therapie (BET) bei der überwiegenden Anzahl von Patientinnen möglich Im Folgenden wird daher die Rolle der Strahlentherapie bei der BET anhand von Schlüsselstudien dargestellt Rolle der adjuvanten Therapie nach BET

3 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 3 Beispiel für eine CT geplante tangentiale Bestrahlung der Brust ohne Erfassung des parasternalen Lymphabflussgebiets Rolle der adjuvanten Therapie nach BET

4 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 4 Langzeiterfahrungen BET versus Mastektomie Veronesi et al Jahre Nachbeobachtung Fischer et al Jahre Nachbeobachtung Vinh-Hung et al. 2004Meta-Analyse Rolle der adjuvanten Therapie nach BET

5 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 5 Vergleich Mastektomie vs. BET Gesamtüberleben und Vergleich zu einem alterangepassten Kollektiv Keine Unterschiede im Überleben nach 20 Jahre BET ist sicher NEJM 2002 Veronesi et al. (Milan Trial) Rolle der adjuvanten Therapie nach BET Jahre Überlebenswahrscheinlichkeit Mastektomie Brusterhaltende Therapie (BET) Erwartet Beobachtet 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,

6 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 6 Vergleich Mastektomie vs. Lumpektomie vs. Lumpektomie & XRT: Lokale Kontrolle Die alleinige Lumpektomie (R0 Resektion) ist mit hohen Lokalrezidivraten behaftet. Diese werden durch eine adjuvante Therapie deutlich reduziert Fischer et al. NEJM 2002 (NSABP) Rolle der adjuvanten Therapie nach BET P < 0,001 Jahre nach der Operation Kumilative Rezidivinzidenz (%) Lumpektomie (220 Ereignisse) Lumpektomie und Bestrahlung (78 Ereignisse)

7 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 7 Vergleich Mastektomie vs. Lumpektomie vs. Lumpektomie & XRT Keine Unterschiede beim Gesamtüberleben Fischer et al. NEJM 2002 (NSABP) P = 0,57 Rolle der adjuvanten Therapie nach BET Gesamtüberleben Lumpektomie (338 Ereignisse; P = 0,51) Mastektomie (299 Ereignisse) Lumpektomie und Bestrahlung (317 Ereignisse; P = 0,74) Jahre nach der Operation Wahrscheinlichkeit (%)

8 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 8 Rolle der adjuvanten Therapie nach BET Meta-Analyse: Lokale Kontrolle Vinh-Hung & Verschragen JNCI 2004 Verzicht auf Bestrahlung günstiger Bestrahlung günstiger NSABP B-06 Uppsala-Orebro St George´s Ontario Scottish Tokyo St Petersburg CRC UK Milan III NSABP B-21 Tampere SweBCG Toronto BASO II CALGB 9343 pepoolt 0,10,

9 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 9 Rolle der adjuvanten Therapie nach BET Meta-Analyse: Jegliche Todesursache Vinh-Hung & Verschragen JNCI 2004 Bestrahlung günstiger NSABP B-06 Uppsala-Orebro St George´s Ontario Scottish Tokyo St Petersburg CRC UK Milan III NSABP B-21 Tampere SweBCG Toronto BASO II CALGB 9343 pepoolt 0,30, Verzicht auf Bestrahlung günstiger

10 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 10 Meta-Analyse 1.Die adjuvante Bestrahlung hat eine hohe Bedeutung für die lokale Tumorkontrolle (relatives Risiko 3,00 (95 % Konfidenzintervall: 2,65 bis 3,40) 2.Die adjuvante Bestrahlung verbessert das Gesamtüberleben (relatives Risiko 1,086 (95 % Konfidenzintervall: 1,003 bis 1,175) mit einer kalkulierten zusätzlichen Mortalität von ~ 8,6 % durch Weglassen der adjuvanten Bestrahlung (95 % Konfidenzintervall: 0,3 % bis 17,5 %) Vinh-Hung & Verschragen JNCI 2004 Rolle der adjuvanten Therapie nach BET

11 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 11 Zusammenfassung: BET ist sicher Eine adjuvante RT erhöht die lokale Kontrolle deutlich Eine adjuvante RT verbessert das Gesamtüberleben Rolle der adjuvanten Therapie nach BET Für vier verhinderte Lokalrezidive wird ein Brustkrebstodesfall verhindert

12 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 12 Herzbelastung Durch eine inadäquate Bestrahlungstechnik kann der Nutzen der adjuvanten Therapie durch eine kardiale Übersterblichkeit zunichte gemacht werden Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

13 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 13 Meta-Analyse: EBCTCG Lancet 2000 Zeit seit Randomisierung (Jahre) Herzbelastung Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET) Überleben (%) Kontrolle Radiotherapie Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 20 Jahren 0,911 (SE 0,017) Log Rank 2p = 0, % 60-4% 53-4% 63-4% Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 10 Jahren 0,952 (SE 0,012) Todesfälle durch Mammakarzinom Überleben (%) % 89-2% 73-8% 90-2% Todesfälle nicht durch Mammakarzinom Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 20 Jahren 1,061 (SE 0,020) Log Rank 2p = 0,0003 Verhältnis des prozentualen Anteils Überlebender (C/RT) nach 10 Jahren 0,011 (SE 0,007) Kontrolle Radiotherapie

14 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 14 Meta-Analyse: EBCTCG Lancet 2000 Gepoolte Daten zur Bestrahlung nach Mastektomie und BET Einschluss von Studien mit unzeitgemäßer Strahlentherapie ABER: Klarer Hinweis auf die Bedeutung einer technisch adäquaten Radiotherapie Herzbelastung Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

15 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 15 Herzbelastung Beispiel für eine CT geplante tangentiale Bestrahlung der Brust mit Erfassung des parasternalen Lymphabflussgebiets und guter Herzschonung Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

16 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 16 Herzbelastung Nixon et al. JCO 1998 Vergleich von links- vs. rechtsseitigem Karzinom Keine Unterschiede der kardial bedingten Todesfälle (~2%) und sonstigen nicht karzinombedingten Todesfälle (~ 11%) im Beobachtungszeitraum (min.12 Jahre) bei Verwendung moderner Strahlentherapie Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

17 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 17 Lokale Dosiserhöhung (Boostbestrahlung): Lokalrezidive Bartelink et al. NEJM 2001 Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET) Kumulative Inzidenz (%) Standardtherapie Zusätzliche Bestrahlung P < 0,001

18 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 18 Lokale Dosiserhöhung (Boostbestrahlung): Lokalrezidive Bartelink et al. NEJM 2001 Boost verbessert die lokale Kontrolle (insbes. bei Patientinnen < 50 Jahren) Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

19 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 19 Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET) Kosmetik Taylor ME et al. IJROBP 1995 ~ 85 % der Patientinnen mit sehr gutem oder gutem kosmetischen Ergebnis Tumorgröße (mm) nP-WertKosmetischer Score Sehr gutGutBefriedigendSchlecht < (45)58 (41)16 (11)3 (2) 11 – ,0576 (38)90 (45)29 (14)7 (3) 21 – (30)47 (44)20 (19)8 (7)

20 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 20 Bestrahlung des Lymphabstroms Rationale: Positiver Einfluss der Strahlentherapie auf das Überleben nach Mastektomie im Rahmen der DBCT 82b Studie & British Columbia Trial (Routinemäßige Erfassung des Lymphabflusses) Nachweis eines relevanten Lymphabflusses nach parasternal im Rahmen von Sentinelstudien Einfluss der Tumorlokalisation (innen vs. außen) auf das tumorspezifische Überleben und das Gesamtüberleben Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

21 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 21 Bestrahlung des Lymphabstroms Schlechtere Ergebnisse bei Tumoren der inneren Quadranten Gaffney et al. JCO 2003 Äußerer zentraler Quadrant Innerer Quadrant Spezifisches Überleben je nach betroffenem Quadranten At Risk mit äußerem Quadranten At Risk mit innerem Quadranten Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET) Log Rank: P < 0,001 1,00 0,90 0, ,95 Zeit (Monate)

22 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 22 Bestrahlung des Lymphabstroms Freedman IJROBP 2000 Kein Eindeutiger Benefit einer Erfassung des int. Mammaria Lymphabstromgebiets Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET) OS = Gesamtüberleben; DM = Fernmetastasen; DFS = Krankheitsfreies Überleben * Supraklavikuläre ± axilläre Bestrahlung; 1 10 Jahre; 2 Einschließlich Patientinnen mit Lumpektomie and Bestrahlung der Brust Mastektomie + IMN-Bestrahlung * Mastektomie alleine StudienDMOSnDMOSFollow-up Fisber et al. (39)47040%56%63332%62%5 Jahre p = NS Host et al. (40) Stadium I170-60%186-70%15 Jahre p = 0,08 Stadium II9534% 1 42%9150% 1 44% 15 Jahre p = NSp = 0,15 Palmer & Riberio (41) N %142-26%30 Jahre p = 0,13 N+243-8%217-8% 30 Jahre p = 0,7 Amagada et al. (42) %59% %74%15 Jahre (ca) p = 0,29 Veronesi et. al. (44) % (DFS) % (DFS) 10 Jahre p = n.s.

23 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 23 Bestrahlung des Lymphabstroms insbesondere des parasternalen Lymphabstromgebiets Individuelle Entscheidung Ergebnisse einer europäischen und kanadischen Studie zu diesem Thema stehen aus Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

24 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 24 Verzicht auf eine adjuvante XRT bei Patientinnen älter als 70 Jahre im Stadium T1N0Mo Hughes et al. NEJM 2004 Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET) P < 0,001 Chi-Quadat = 11,2 1,0 0,2 0, ,4 0,6 0,8 8 Tamoxifen (319 Patientinnen; 16 Ereignisse) Tamoxifen + Bestrahlung (319 Patientinnen; 16 Ereignisse) Jahre nach Aufnahme in die Studie Ohne lokales oder regionales Rezidiv

25 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 25 Verzicht auf eine adj. XRT bei Patientinnen älter als 70 Jahre Der Verzicht auf eine Strahlentherapie führt zu signifikant erhöhten Raten lokaler Rezidive Eine Verschlechterung des Gesamtüberlebens wurde nicht beobachtet Aufgrund der geringen Toxizität der adjuvanten RT und der erhöhten Raten an Lokalrezidiven kann der Verzicht keinesfalls als Standard für dieses Patientenkollektiv gelten Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

26 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 26 Sequenz zur Chemotherapie Recht et al. NEJM 1995 Signifikante Effekte der Sequenz nur bei Patienten mit engen Randsäumen oder Lymphknotenbefall Enge Randsäume: Bestrahlung zuerst vs. Chemo. zuerst Lokalrezidive: 0 % vs. 23 % Regionäre/ distante Rezidive33 % vs. 23 % >3 Lymphknoten:Bestrahlung zuerst vs. Chemo. zuerst Lokalrezidive: 9 % vs. 21 % Regionäre/ distante Rezidive50 % vs. 21 % Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

27 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 27 Sequenz zur Hormontherapie (Tamoxifen, TAM) Pierce et al. JCO 2005 (Southwest Oncology Group trial 8897): Kein Einfluss von TAM zur Bestrahlung versus TAM nach Bestrahlung Harris et al. JCO 2005 (Monozentrisch): Kein Einfluss von TAM zur Bestrahlung versus TAM nach Bestrahlung Ahn et al. JCO 2005 (Monozentrisch): Kein Einfluss von TAM zur Bestrahlung versus TAM nach Bestrahlung Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

28 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 28 n=244 Patientinnen Stadium I& II Mamma-CA 4x CAMPF in 12 Wochen vor oder nach einer Radiatio 45 Gy plus Gy Boost Ülberleben ohne Fernmetastasen Jahre CHX zuerst n=122 RT zuerst n=122 p=0.05 Recht et al. NEJM 1995 Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

29 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 29 Ereignisfreies ÜL. CHX zuerst n=122 RT zuerst n=122 p=nicht sign. Gesamt ÜL. Jahre CHX zuerst n=122 RT zuerst n=122 p=nicht sign. Metastasenfreies ÜL. Jahre CHX zuerst n=122 RT zuerst n=122 p=nicht sign. Jahre (Update 2005) Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

30 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 30 Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinie Stand : Juni 2004 Bei invasivem Karzinom ist eine Nachbestrahlung der verbliebenen Brust nach brusterhaltender Operation indiziert. Verbesserungen der lokalen Kontrollen sind eindeutig Das Zielvolumen der perkutanen Nachbestrahlung schließt die gesamte verbliebene Brust und die angrenzende Thoraxwand ein. Die Dosis beträgt ca. 50 Gy in konventioneller Fraktionierung 1,8 - 2,0 Gy). Eine lokale Dosisaufsättigung (Boost) des Tumorbettes kann die lokale Rezidivrate insbesondere bei Frauen mit hohem Risiko für Lokalrezidive weiter senken. Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

31 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 31 Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinie Stand: Juni 2004 Der Wert einer Nachbestrahlung des regionalen Lymphabflusses ist bisher nicht durch prospektive und randomisierte Studien eindeutig belegt und muss individuell entschieden werden Spezielle Aspekte der adjuvanten Radiatio (BET)

32 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 32 British Columbia Trial (20 Jahre Nachbeobachtung) XRT vs. XRT plus Chemotherapie. Bei N+ Patientinnen Ragaz et al. JNCI 2004 CT+RT P-Wert = 0,03 RR: 0,73 (0,55; 0,98) CT Jahr N S 95%C (70, 83) (57, 72) (45, 60) (40, 56) N S 95%C (62, 77) (47, 63) (37, 53) (30, 45) CT + RT (n = 164, O = 89, O/E = 0.86) CT (n = 154, O = 101, O/E = 1,17) Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie Jahre Überleben (%)

33 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 33 Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie Danish Breast Cancer Trial 82c Bestrahlung mit TAM vs. TAM allein Overgaard M et al. Lancet 1999 P < 0, % 24% Krankheitsfreies Überleben (%) Zeit seit Mastektomie (Jahre) Radiotherapie + Tamoxifen Tamoxifen alleine At Risk Radiotherapie Tamoxifen Tamoxifen alleine P < 0, % 36% Gesamtüberleben (%) Zeit seit Mastektomie (Jahre) At Risk Radiotherapie Tamoxifen Tamoxifen alleine

34 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 34 Zusammenfassung: Eine adjuvante RT erhöht die lokale Kontrolle deutlich Eine adjuvante RT verbessert das Gesamtüberleben Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie

35 Prof. Dr. med. Claus Belka, Klinik für Radioonkologie, Tübingen Radiotherapie des Primären Mammakarzinoms 35 Empfehlungen der deutschen S3 Leitlinie Die postoperative Radiatio nach Mastektomie kann das Risiko eines lokalen bzw. lokoregionalen Rezidivs vermindern und die Heilungswahrscheinlichkeit erhöhen. Indikationen zur postoperativen Radiotherapie nach Mastektomie sind: - nicht ausreichende Resektion (R1-R2) im Gesunden - axillärer Lymphknotenbefall mit 4 positiven Lymphknoten - pT3/T4-Karzinome Stand: Juni 2004 Rolle der adjuvanten Therapie nach Mastektomie


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