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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Dr. Lutz Fricke Gemeinschaftspraxis.

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Präsentation zum Thema: "Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Dr. Lutz Fricke Gemeinschaftspraxis."—  Präsentation transkript:

1 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Dr. Lutz Fricke Gemeinschaftspraxis Drs. Gäckler / Jäkel / Fricke/ Reinsch Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bürkle-de-la-Camp-Platz 2, Bochum

2 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Nierenerkrankungen Akute Nierenerkrankung -Akutes Nierenversagen -Chronische Nierenerkrankung

3 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Definition : Akutes Nierenversagen Plötzliche Abnahme der glomerulären Filtrationsrate - führt unmittelbar zur Reduktion/Verlust der Nierenfunktion - bei der Mehrzahl der Patienten Oligurie/Anurie - Anstieg der Retentionsparameter Kreatinin und Harnstoff - Elektroytstörungen (Hyperkaliämie) - metabolische Azidose - urämische Komplikationen und ist prinzipiell reversibel

4 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Abnahme der GFR führt zu Anhäufung von Stoffwechselprodukten Störung des Wasser- und Elektrolythaushaltes Beeinträchtigung des Säure-Basen-Haushaltes

5 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Akutes Nierenversagen durch - passagere renale Minderperfusion z.B. Volumenmangel - ischämische oder toxische Schädigung der Tubuluszellen - Obstruktion des Urinabflusses - akute Verlegung der Nierenarterien oder –venen - akute renoparenchymatöse Entzündung - Rapid progressive Glomerulonephritis - Akute interstitielle Nephritis - Pyelonephritis

6 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum RIFLE – Kriterien R iskAbfall GFR >25%, Anstieg Kreatinin 1,5fach I njuryAbfall GFR >50%, Anstieg Kreatinin 2-fach F ailureAbfall GFR >75%, Anstieg Kreatinin 3-fach oder Kreatinin > 4,0 mg/dl bei akutem Anstieg > 0,5 mg/dl, Anurie über 12 Stunden L osspersistierendes ANV, Verlust der Nierenfunktion > 4 Wochen E nd stageterminales dialysepflichtiges Nierenversagen > 3 Monate renal failure

7 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum AKIN – Kriterien (Acute Kidney Injury Network) - modifizierte RIFLE-Kriterien - abrupter Anstieg des Kreatinins um 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden - 50 % Anstieg des Kreatinins vom Ausgangswert - Oligurie < 0,5 ml/kg/Stunde

8 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke

9 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Diagnoseparameter des akuten Nierenversagens: KDIGO, März 2012 Anstieg des Serum- Kreatinin > 0,3 mg/dl innerhalb von 48 h Anstieg des Serum- Kreatinins auf mehr als das 1,5 fache des Ausgangswertes innerhalb von 7 Tagen Abfall der Urinausscheidung auf < 0,5 ml/kg Körpergewicht/Stunde für mindestens 6 Stunden beim nicht- dehydrierten Patienten

10 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Stadieneinteilung des akuten Nierenversagens: KDIGO, März 2012 StadiumKreatininUrinausscheidung 11,5 – 1,9 fache des Ausgangswertes Anstieg ≥ 0,3 mg/dl < 0,5 ml/kg/h für 6 – 12 Stunden 22,0 – 2,9 fache des Ausgangswertes< 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 Stunden 3≥ 3,0 fache des Ausgangswertes Kreatinin > 4,0 mg/dl oder Dialyse < 0,3 ml/kg/h für ≥ 24 Stunden Anurie ≥ 12 Stunden

11 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Diagnoseparameter der akuten Nierenerkrankung: KDIGO, März Akutes Nierenversagen -Anstieg des Kreatinins um mehr als 50% für weniger als 3 Monate -Abfall der glomerulären Filtrationsrate um mehr als 35% für weniger als 3 Monate -Reduktion der glomerulären Filtrationsrate auf weniger als 60 ml/min/1,73m² für weniger als 3 Monate

12 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Epidemiologie Inzidenz: stark schwankende Angaben ANV/1 Mio Einwohner/Jahr (USA,Europa) 17 ANV/1 Mio Einwohner/ Jahr für Erwachsene < 50 Jahre 949 ANV/1 Mio Einwohner/ Jahr Erwachsene Jahren

13 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Epidemiologie Inzidenz des ANV im Krankenhaus/ Intensivstationen Stationärer Aufenthalt 2 – 5 % Nach OP mit kardiopulmonalem Bypass % Intensivpatienten ( Patienten) 5,7% davon im Rahmen eines septischen Schockes47,5% (Uchino et al. Acute renale failure in critically ill patients, a multinational mutlicenter study JAMA 2005) Ca. 1/3 aller Patienten auf Intensivstationen sind von einer Nierenfunktionsstörung unterschiedlichen Schweregrades betroffen. (Ostermann et. Al, 2007)

14 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Inzidenz Zunahme durch gehäuftes Auftreten des ANV aus prärenaler Ursache durch große abdominal- oder thoraxchirurgische Operationen (einschließliche Herz- und Lungentransplantation) und septisches Organversagen

15 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Letalität des akuten Nierenversagens unverändert hoch, insgesamt 40 – 85% Rückgang der unkomplizierten Fälle von ANV (Trauma, Schock) Zunahme der Fälle von kompliziertem Multiorganversagen ca. 25 % der ANV treten im Rahmen eines Multiorganversagens auf (Letalität 60 – 90 %)

16 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Risikofaktoren des akuten Nierenversagens: - höheres Alter - Diabetes mellitus - Herzinsuffizienz - Hypertonie - chronische Niereninsuffizienz

17 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Unterteilung des Nierenversagens - prärenal - renal - postrenal

18 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prärenales ANV Ursache : - renale Minderperfusion - Abnahme des renalen Perfusionsdruckes - gesteigerte renale Vasokonstriktion Intrarenales ANV Ursache : - zirkulatorisch – septisch - interstitielle Schädigung - nephrotoxisch - infektiös - akute oder rapid progressive Glomerulonephritis - ANV bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz Postrenales ANV Ursache :- Abflussbehinderung in den ableitenden Harnwegen

19 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prärenales Akutes Nierenversagen - ca. 70 % der stationär eingewiesenen ANV - 40 % der stationär auftretenden ANV Autoregulation der Niere → konstanter renaler Blutfluss bei RR < 60 – 70 mmHg :- Verlust der Autoregulation - renaler Blutfluß ↓

20 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prärenale Ursachen des akuten Nierenversagens HypovolämieDehydratation Trauma, Blutungen Diarrhoe, Erbrechen Verbrennung Diuretika erniedrigtes effektivesSepsis, Schock PlasmavolumenPankreatitis, Ileus Leberversagen (Hepatorenales Syndrom) Nephrotisches Syndrom Anästhetika, Vasodilatantien reduzierteHerzinsuffizienz, Herzinfarkt, Herzauswurfleistungkardiogener Schock Perikardtamponade Lungenembolie, Cor pulmonale

21 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Prärenale Ursachen des akuten Nierenversagens renovasculärer VerschlussAtherosklerose, Stenose Thrombose (arteriell oder venös) Embolie Kompression dissezierendes Aortenaneurysma Gefäßanomalie Beeinflussung der ACE – Hemmer renalen Mikrozirkulationnichtsteroidale Antirheumatika Ciclosporin A, Tacrolimus

22 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Kardio – renales Syndrom Typ 1akutes Herzversagen-> akutes Nierenversagen Typ 2chronisches Herzversagen -> chronisches Nierenversagen Typ 3akutes Nierenversagen -> akutes Herzversagen Typ 4chronisches Nierenversagen -> chronisches Herzversagen Typ 5 systemische Erkrankung mit Herz- und Nierenversagen - z.B. Sepsis, Vasculitis

23 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Formen des akuten intrarenalen Nierenversagens Zirkulatorisch-septisches ANV durch - Postischämische akute tubuläre Nekrose - Sepsis - Medikamente (z.B. NSAR, Antibiotika) - Mikrozirkulationsstörungen - Hämolytisch-urämisches Syndrom - Artheroembolien, Cholesterinembolien - Sichelzellanämie - Makrozirkulationsstörungen - Nierenarterienembolie - Hepatorenales Syndrom - Schwangerschaft (z.B. HELLP-Syndrom)

24 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Intrarenale Ursachen des akuten Nierenversagens akute tubuläre Nekrose- am häufigsten : tubuläre Ischämie im Rahmen eines Schocks/Sepsis - durch endogene/exogene Toxine z.B.ACE-Hemmer, NSAR Ciclosporin A, FK 506 Antibiotika Kontrastmittel Die akute tubuläre Nekrose ist die Hauptursache des intrinsischen Nierenversagens. Prärenale Azotämie und ischämische akute tubuläre Nekrose sind ein kontinuierlicher pathophysiologischer Prozess. Sie machen ca. 75 % der Fälle des akuten Nierenversagens aus.

25 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Formen des akuten intrarenalen Nierenversagens Toxisches ANV durch - Medikamente (z.B. NSAR, Antibiotika) - Röntgenkontrastmitttel - Hämolyse, Rhabdomyolyse - Immunglobulin-Leichtketten (Plasmozytom) - Hyperkalzämie

26 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Formen des akuten intrarenalen Nierenversagens Infektiöses ANV - Hantavirus - Leptospirose - HIV - akute Pyelonephritis (bakteriell hämatogen/aszendierend) ANV bei akuter oder rapid progressiver Glomerulonephritis ANV bei vorbestehender Niereninsuffizienz Akute Transplantatabstoßung

27 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Thrombozytopenie Mikropathische hämolytische Anämie -Neurologische Auffälligkeiten -Akutes Nierenversagen Auftreten ohne ersichtlichen Grund oder nach blutigen Druchfällen verursacht durch enterohämorrhagische E.coli (Kinder, Epidemie Mai 2011)

28 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Akute oder rapid progressive Glomerulonephritis Rapid progressive GN Vasculitis mit glomerulärer Beteiligung - Granulomatose mit Polyangitis (M. Wegener) - mikroskopische Polyangiitis - Goodpasture-Syndrom - Immunkomplex-GN (z.B. Lupus erythematodes) - Poststreptokokken-GN

29 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Rapid progressive Glomerulonephritis (RPGN) Rasch fortschreitender Verlust der Nierenfunktion (Tage – Monate) Goodpasture Syndrom (Anti GBM-Antikörpererkrankung)(20 %) ANCA-assoziierte Vasculitis(40 %) -Granulomatose mit Polyangitis (M.Wegener) - Mikroskopische Polyangitis RPGN Typ 2 systemische Immunkomplexerkrankung (40 %) systemische Immunkomplexerkrankung - Lupus erythematodes - Purpura Schönlein Hennoch - Verlaufsvariante einer primären Glomerulonephritis oder Exazerbation einer vorbestehenden GN (IgA-Nephropathie, membranöse GN, membranoproliferative GN) - peri- oder postinfektiöse glomeruläre Erkrankung - Poststreptokokken- GN - infektiöse Endokarditis

30 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Postrenales Akutes Nierenversagen Fortbestehende Obstruktion führt zur -Dilatation des ableitenden Harnsystems, -Hydronephrose und -Druckatrophie von Nierenpapillen und Medulla mit strukturellen Defekten und Funktionsstörungen in den distalen Tubuli und Sammelrohren

31 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Postrenale Ursachen des akuten Nierenversagens Extrarenale Obstruktion - Obstruktion der Urethra - Gynäkologische Neoplasie und entzündlicher Prozess im kleinen Becken - Harnblasenkarzinom - Prostatahyperplasie, Prostatakarzinom - Neurogene Blasenentleerungsstörung - Obstruktion beider Ureteren - Steine, Papillennekrosen, Blutgerinnsel - Kompression beider Ureteren - Tumore - Retroperitonealfibrose und andere entzündliche Prozesse Häufigste Ursache: ältere Männer mit Prostataerkrankungen

32 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Postrenale Ursachen des akuten Nierenversagens Intrarenale Obstruktion - Harnsäure (vor allem nach Chemotherapie lymphatischer Erkrankungen) - Calciumphosphat (Tumorlyse-Syndrom) - Myelom (Leichtketten) - Oxalsäure

33 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Einteilung des akuten Nierenversagens (Krumme, Böhler: Akutes Nierenversagen in Kuhlmann et al. Nephrologie 5.Auflage 2008)

34 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Häufigkeit des akuten Nierenversagens 748 Patienten, davon 45 % akute Tubulusnekrose (ATN) 21 % prärenales Nierenversagen 13 % ANV bei vorbestehender Niereninsuffizienz (meist ANT oder prärenal) 10 % Obstruktion der Harnwege 4 % Glomerulonephrits oder Vasculitis 2 % akute interstitielle Nephritis 1 % atheroembolisches Nierenversagen (Liano, Pascual and the Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int. 1996)


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