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Kardioanästhesie Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie.

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Präsentation zum Thema: "Kardioanästhesie Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie."—  Präsentation transkript:

1 Kardioanästhesie Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Inhaltsübersicht Präoperative Evaluation Pharmakologie Invasivitäten und Monitoring Weaning von der ECC Hybrid Operationen

3 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Ziele der präoperativen Evaluation Ängste abbauen, Vertrauen schaffen Risikoevaluierung Antizipation von Komplikationen Optimale Organisation Aufklärung und Einwilligung

4 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie ASA Klassifikation (American Society of Anesthesiologists) ASA 1normal healthy patient ASA 2patient with mild systemic disease ASA 3patient with severe systemic disease ASA 4patient with severe systemic disease that is a constant threat to life ASA 5 moribund patient who is not expected to survive without the operation ASA 6declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes

5 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Häufigkeiten 2009 (D) isolierte Koronareingriffe Durchschnittsalter 67,5 Jahre isolierte Aortenklappeneingriffe Durchschnittsalter 70,2 Jahre

6 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Hypotheken der Patienten >85 % NYHA II oder mehr >75% Angina pectoris bei mittlerer Belastung (CCS II oder höher) ~33% Diabetes mellitus >33% mittel- bis hochgradig reduzierte LVEF >75% ASA III, IV oder V

7 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Operatives Risiko Boersma E. et al., Am J Med 2005;118:1134–1141 Cardiac surgery

8 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Präoperative Befunde Anamnese/Untersuchung Körperliche Leistungsfähigkeit (METs) EKG (Rhythmus, Ischämiezeichen) Labor (Hb, Thr, E`lyte, aPTT, INR, Krea, BZ) Thorax Röntgen Koronarangiographie Echokardiographie Carotisdoppler

9 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Präoperative Risikoreduktion durch Statine Collard et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:

10 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie …und Betablocker?

11 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie …Überlebensvorteil…? Mangano et al., N Engl J Med Dec 5;335(23):

12 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage Poldermans et al., European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92–137

13 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Narkoseinduktion intravenös (Methode der Wahl) per inhalationem (Kinder, unkooperativer Patient) intraossär (schwierige Venenverhältnisse) intramuskulär/rektal (schlecht vorhersehbarer Kinetik)

14 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Narkoseaufrechterhaltung Schmerzausschaltung Bewusstseinsausschaltung ggf. Muskelrelaxation Intravenös oder kombiniert inhalativ/intravenös möglich

15 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Narkoseaufrechterhaltung zuverlässige Analgesie zuverlässige Hypnose keine interindividuelle Varianz der Wirkung keine hämodynamischen NW keine Kumulation kurze Anschlagszeit Myokardprotektion

16 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Barbiturate (Pentothal ® ) zuverlässiges Hypnotikum schneller Wirkungseintritt kurze Wirkdauer durch Umverteilung ICP cerebraler O 2 Verbrauch GABA Hemmung Histaminfreisetzung kontraindiziert bei Porphyrie Thiopental stark basisch, cave paravasale Injektion Vasodilatation negativ inotrop

17 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Benzodiazepine (Dormicum ® ) geringe Kreislauf- nebenwirkungen anterograde Amnesie zentral Muskelrelaxierend große therap. Breite kurze Wirkdauer GABA Hemmung interindividuelle Varianz der Wirkung hohe Proteinbindung paradoxe Reaktion möglich

18 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Propofol (Disoprivan ® ) Vasodilatation negativ inotrop Injektionsschmerz Laktatazidose, Leberversagen (Propofol Infusiossyndrom) kurzwirksam zuverlässiges Hypnotikum kurze Wirkdauer antiemetisch angenehmes Einschlafen GABA Hemmung

19 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Etomidat günstigste Hämodynamik sehr kurz wirksam Koronardilatation Myoklonien Hemmung der Kortisolsynthese

20 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Volatile (dampfförmige) Anästhetika gute Steuerbarkeit schneller Wirkungseintritt Kardioprotektion inert, wenig Verstoffwechselung Arbeitsplatz- Umwelt-Kontamination Maligne Hyperthermie Trigger Vasodilatation negativ inotrop

21 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Präkonditionierung, experimentelle Studie Müllenheim et al., Anesthesiology 2003; 99:624–31

22 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage, N = Jacobsen et al., J Cardiothorac Vasc Anesth. Vol 21, No 5 (October), 2007: pp

23 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage, N = 414 De Hert et al., Anaesthesia Sep;64(9):953-60

24 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Analgesie Kessler P et al., Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008 ; 1: 38–43

25 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Monitoring EKG Blutdruck (invasiv, nichtinvasiv) O 2 Sättigung Atemfrequenz P ex CO 2 Urinausscheidung Temperatur Neuromuskuläre Funktion

26 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Peripherer Venenzugang einfach wenig Komplikationen nicht zugänglich (Arme angelagert) weiterer Weg zum Erfolgsorgan Osmolarität begrenzt (max. 900mosmol/l, G20% hat 1110 mosmol/l)

27 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Zentraler Venenkatheter obere oder untere Hohlvene sicherer Gefässzugang jede Osmolarität applizierbar ZVD Monitoring Medikamente schnell am Herz

28 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Seldinger Technik

29 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Was wollen wir zusätzlich monitoren? Volumenstatus Sauerstoffangebot Herzfunktion

30 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Lage des zentralen Venenkatheters

31 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Zentraler Venendruck, (ZVD) a Vorhofkontraktion c Vorwölbung der TK in re. Vorhof x Tiefertreten der Klappenebene v Vorhoffüllung y Beginn der schellen diast. Ventrikelfüllung Normwert ZVD 4-10 cmH 2 O ZVD kann monitoren:Füllungszustand Stau vor dem rechten Herzen Trikuspidalinsuffizienz

32 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Pulmonalarterienkatheter

33 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen (CCO) = Schlagvolumen x Herzfrequenz Herzindex (CI) = Schlagvolumen x Herzfrequenz/Körperoberfläche

34 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Sauerstoffversorgung O 2 Gehalt= Hb x 1,39 x S a O 2 + (P a O 2 x 0,003) [ml/100ml Blut] 18 – 20 ml/100ml Blut O 2 Angebot= Hb x 1,39 x S a O 2 x 10 x HZV [ml/min] 800 – 1000 ml/min O 2 Verbrauch= Hb x 1,39 x (S a O 2 – S v O 2 ) x 10 x HZV [ml/min] 220 ml/min 2 – 3 ml/min

35 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Periphere Widerstände = SVR = PVR =

36 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Abschätzung des linken Vorhofsdrucks

37 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Transösophageale Echokardiographie

38 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage

39 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage

40 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Transösophageale Echokardiographie

41 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage

42 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Monitoring mit der transösophagealen Echokardiographie systolische/diastolische Funktion Klappenfunktionen Druckgradienten/intrakardiale Drücke Schlagvolumen/Herzzeitvolumen

43 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Zusammenfassung Ältere häufig multimorbide Patienten Hochrisikooperationen Anästhesie kann zu stabilem Verlauf beitragen Invasives Monitoring ermöglicht umfassende hämodynamische Beurteilung

44 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage Flier et al., Br J Anaesth Aug;105(2):122-30

45 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage Flier et al., Br J Anaesth Aug;105(2):122-30

46 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

47 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

48 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

49 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme, AB0 System Antikörper ohne Antigenkontakt

50 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme, Rhesus System Keine Antikörper ohne Antigenkontakt

51 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme, AB0 System Insel-Blutbank testet routinemässig 9 verschiedene Blutgruppensysteme vor Transfusionen 29 Blutgruppensysteme sind von der Internationalen Gesellschaft für Bluttransfusion beschrieben Auf der Erythrozytenmembran wurden bis heute mehrere Hundert verschiedene Antigene beschrieben

52 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Transfusionskompatibilitäten ErythrozytenFrischplasma PatientBlutproduktPatientBlutprodukt A, B, 0, AB000 A, ABAA, 0A B, ABBB, 0B AB A, B, AB, 0AB Bei Erythrozyten ist Blutgruppe 0 der Universal-Spender, Patienten mit AB sind die universalen Empfänger. Bei Plasma ist die Blutgruppe AB der Universal-Spender, Patienten mit 0 sind die universalen Empfänger

53 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Blutgruppensysteme Warum liegen 2 Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 Rh negativ im Notfallzentrum im Kühlschrank?

54 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat Haltbarkeit: 35 bis 42 Tage Inhalt: Ca. 46g Hb pro EK Hb Anstieg um 8 – 12 g/l Leukozytendepletiert, Leukos < 10 6 /Einheit Extrazelluläres Kalium steigt mit Lagerungsalter (50mmol/l am Ende der Lagerungsperiode) Transfusion über Leukozytenfilter max. 230 µm Poren

55 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat Lagerung bei 4°C in der Blutbank, rüttelfrei Grundsätzlich keine Lagerung von Blutprodukten auf der Abteilung Kurzfristige Aufbewahrung (max. 3 h) im Kühlschrank (2-6°C) möglich, jedoch keine Rückkühlung schon erwärmter EKs Transfusion der kühlen EKs möglich (Achtung: Patiententemperatur und Transfusionsmenge) Kosten: 233,90 CHF

56 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat Indikationen Anämie = Mangelhafter Sauerstofftransport im Blut durch zu geringen Hämoglobinwert

57 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) Haltbarkeit: 4 Monate Quarantäne, dann 2 Jahre zur Anwendung am Menschen Lagerung bei -40°C Nach Auftauen bei 24 Stunden lagerungsfähig bei 4°C (nur in Temperaturüberwachten Kühlschränken: OP und ICU) In dieser Zeitspanne Rückgabe zur Blutbank möglich (nur von OP und ICU)

58 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) Inhalt: Pro- und Antikoagulatorische Faktoren, Eiweiss, Immunglobuline FFP Transfusion schnellstmöglich beginnen, Lagerung verringert Inhalt der Gerinnungsfaktoren Transfusion der kühlen FFPs möglich (Achtung: Patiententemperatur und Transfusionsmenge) Transfusionsfilter wie EK 1ml FFP/kg KG hebt die Gerinnungsfaktoren um 1 – 2%

59 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage

60 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) Indikationen Ersatz von Gerinnungsfaktoren/Eiweiss (Verbessern der Gerinnung prä-, intra- oder postoperativ) Bedingt: Volumenersatz bei hämorrhagischem Schock

61 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten Haltbarkeit: 5 Tage Lagerung bei 22 ± 2°C auf Rotator, ohne Rotator max. 4 – 5 Stunden Keine Kühlung Transfusion durch mitgeliefertes Transfusionsbesteck mit integriertem Filter über 30 Minuten 1 h nach Transfusion Thrombozyten Wert Bestimmung zur Erfolgskontrolle

62 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten Indikationen Ersatz von Thrombozyten Grenzwert situationsabhängig, für OPs oft >50.000/µl, für Schreibtischarbeit >2.000/µl

63 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Verwechslung 95% der Transfusionsassoziierten Todesfälle durch Verwechslung von - Testblut - Blutkonserve - Patient

64 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Pathomechanismus Antikörper im Serum des Empfängers gegen transfundierte Erythrozyten Zerstörung der transfundierten Erythrozyten Intravasale Hämolyse: Während Transfusion Extravasale Hämolyse: Verzögert

65 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik Intravasale Hämolyse (sofort) Rücken-, Thorax- oder Flankenschmerz Unwohlsein Atemnot Temperaturanstieg Blutdruckabfall bis zum Schock Verbrauchskoagulopathie mit hämorrhagischer Diathese

66 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik Extravasale Hämolyse (verzögert) Hämoglobinabfall Ikterus Schwere Formen mit Schocksymptomatik möglich

67 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Therapie Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Patient nicht allein lassen Engmaschige Kreislaufüberwachung Steroide nach Verordnung (bis zu 1000mg Prednisolon) Ggf. Diuresesteigerung Ggf. Schockbehandlung Ggf. Beatmung Ggf. Hämofiltration/Hämodialyse

68 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Gründe Testversagen bei Tests der Blutgruppensysteme Menschliches Versagen bei Auswertung dieser Test Transfusionsreaktion durch extrem seltenes Blutgruppenantigen, das nicht zum Testpanel gehört Verwechselungen

69 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Pathomechanismus Antikörper im Empfängerserum gegen Spenderleukozyten in Blutprodukt Vermehrt pro-entzündliche Botenstoffe in älteren Blutprodukten

70 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik Temperaturanstieg Schüttelfrost Oft Blutdruckanstieg Angstgefühl

71 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Therapie Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Engmaschige Überwachung Ggf. Pethidin gegen Schüttelfrost Leukozytendepletion aller Blutprodukte ist heute Standard und senkt die Häufigkeit dieser Komplikation deutlich

72 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Pathomechanismus Meist Antikörper des Empfängers gegen Plasmabestandteile der Spenderkonserve

73 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Klinik Meist unmittelbar nach Transfusionsbeginn Alle Ausprägungen der allergischen Sofortreaktion von Juckreiz über Atemnot bis zum Kreislaufversagen

74 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Therapie Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Steroide und Antihistaminika nach Verordnung Symptomatische Therapie Bei pos. Anamnese: Gewaschene EKs (noch weniger Plasmabestandteile als nur leukozytendepletiertes EK)

75 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Graft versus Host Disease Pathomechanismus Reaktion vermehrungsfähiger Spenderleukozyten auf Empfänger Erkennen des Empfängers als fremd Immunreaktion gegen Empfängergewebe

76 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Graft versus Host Disease Klinik, Therapie, Prophylaxe Ca. 10 Tage nach Transfusion Hohes Fieber sonst unspezifisch, fast regelhaft tödlich Keine spez. Therapie Bestrahlung der Blutkomponenten beendet Vermehrungsfähigkeit der Leukozyten Anwenden bei Immun-inkompetenten Empfängern

77 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Aktuelle Studienlage

78 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Risiken: Bakterielle und virale Infektionen Übertragung von Hepatitis, HIV Bakterielle Kontamination der Blutprodukte, besonders Thrombozytenkonzentrat (1:2000, wegen Lagerung bei Raumtemperatur)

79 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Testblut Person die Blut abnimmt beschriftet/etikettiert das Röhrchen Nicht korrekt beschriftetes Testblut wird in keinem Fall genutzt Vorgedruckte Formulare mit Röhrchen zum Patienten nehmen, bekleben der Röhrchen direkt nach Abnahme Patientenidentität aktiv nennen lassen Testblut max. 72 Stunden gültig

80 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Bestellung, Kontrolle Bestellung über Tel , 24h/Tag 2 medizinische Fachpersonen Erfragen Identität des Patienten Kontrollieren Empfängeridentität auf Patientenkleber Kontrollieren Spender- und Produktcode auf Konserve und Empfänger-Etikette, beide Codes müssen übereinstimmen Kontrollieren des Labors Visums auf Empfänger-Etikette Kontrollieren das Verfalldatum auf der Konserve

81 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Kontrolle Kontrolle auf Unversehrtheit des Beutels Kontrolle der Farbe Kontrolle ob Koagel vorliegen Bei Unsicherheit: Immer Rücksprache mit Transfusionslabor: 23307

82 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Transfusion Blutprodukte dürfen aus dem Kühlschrank direkt transfundiert werden, Ausnahme: Kälteagglutinine Polytrauma Patienten Mehr als 50ml/kgKG/h Filter komplett und Tropfenkammer ¾ befüllen Transfusion über blaues Venflon oder grösser Keine Infusion von Medikamenten am selben Lumen

83 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Überwachung Vor der Transfusion: BD, Puls, Temperatur Befinden Nach ersten Minuten: BD, Puls Befinden Während der Transfusion: Je nach Befinden 1 Stunde nach Transfusion: BD, Puls, Temperatur Befinden Diese Kontrollen gelten für jeden Beutel neu! Grenzwerte durch den Arzt festlegen lassen!

84 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Dokumentation Im Pflegebericht: Art des Blutproduktes Zeit Transfusionsbeginn/-ende Vitalzeichen, Befinden Auf Dokumentationsbogen: Teil der Etikette, inkl. Datum, Zeit und Visum

85 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Durchführung: Transfusion beenden Venösen Zugang nach der Transfusion mit minimal 10 ml NaCl 0.9% nachspülen Leere Beutel inklusive Besteck in blauen Abfalleimer mit gelben Deckel entsorgen

86 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Einloggen IWW Infonet des Inselspitals Spitalleitung Kommissionen der Spitalleitung Transfusion Intranet

87 Kardioanästhesie Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie


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