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Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie.

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Präsentation zum Thema: "Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie."—  Präsentation transkript:

1 Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Vasoplegie, Risikofaktoren Eigenschaften Methylen Blau Evidenz für den Einsatz Empfehlung

3 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg, PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m 2 SVR < 800 dyn/s/cm -5 Vasopressor Bedarf Inzidenz 5% bis 25% Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615 Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 Differential Diagnosen: Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion? Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)? Zentral-peripherer AP Gradient? Inodilator Überdosierung? SIRS? a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)? 1 bis 2 VS pro Woche?

4 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Alternative Definition VS Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg -1 min -1 oder Dopamin >10 μg kg -1 min -1 oder Vasopressin > 4 U/h Levin et al Circulation. 2009;120: Behandlung definiert Diagnose?

5 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Circulation. 2009;120: Herzinsuffizienz? Sepsis? Volumenmangel? Komplexe Chirurgie? Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risiko für postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit

6 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Methylen Blau, das neue (alte) Wundermittel?

7 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern

8 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Wirkung Hemmung der NO Sythase NO Fänger Hemmung der Guanulat Cyclase, cGMP cGMP vermittelte Vasodilatation o Interleukin-1 abhängig o Superoxid abhängig

9 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Nebenwirkungen Arrhythmie Koronare Vasokonstriktion Angina Pectoris Herzzeitvolumen Renale/mesenteriale Blutfluss Methämoglobinemie Hämolyse Monoamin Oxidase Hemmer Beeinflussung der Oximetrie

10 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Kontraindikationen Schwere Niereninsuffizienz Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel Serotoninerge Medikation

11 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Evidenz?

12 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m 2 SVR < 800 dyn/s/cm -5 Vasopressor Bedarf

13 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 638 Patienten, 56 mit Vasoplegie Randomisierung:3 Stunden nach Ankunft AWR 1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo

14 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9 Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung Weiche Einschlusskriterien/VS Definition Anästhetika/Analgetica im AWR? Volumentherapie? Vasopressin? Hohe Mortalität (4.2%)

15 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern 100 VS Risikopatienten o ACE Hemmer o Calcium Kanal Blocker o Heparin 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau

16 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern SVR während Kardiopulmonalem Bypass Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

17 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Limitationen? Kristalloid (ml) Kolloid (ml) EK FFP Methylen BlauPlacebo Nicht geblindete Untersuchung Weiche Einschlusskriterien/VS Definition Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin 0.5 μg kg -1 min -1 Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin substandard Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

18 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg) Kein Unterschied:MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR Vasopressor-/Inotropika-Bedarf EK Transfusion, weniger FFP behandelte Personen in der MB Gruppe

19 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Two questionable studies postulate potential benefit in treatment/prevention of vasoplegic syndrome (and were constantly cited) One underpowered RCT showed no influence on primary endpoint (vasopressor need)

20 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Indication pre/post CPB No evidence-based indication Off label o Rescue in vasoplegic syndrome (refractory to norepinephrine/vasopressin) Problem: Inconsistent definition of vasoplegic syndrome

21 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Timing + dosing No evidence-based timing of administration o Preoperative o Intraoperative o During CPB o Postoperative No evidence-based dosing o 1.5 to 7.0 mg/kg bolus o Continuous infusion

22 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Data quality + safety Few questionable, underpowered RCTs Conflicting results Mainly case reports/case series None phase 1 study Documented Adverse Effects o IMA contraction in clinically achieved concentrations Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth Aug;22(4):560-4

23 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Ultimate MB indication in cardiac surgery?

24 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Recommendation No use of Methylene Blue Application exclusively within clinical trials Consider as last resort option only

25 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern Alternative Arginin Vasopressin (AVP) o Up to 0.1 U/min o Higher number of RCTs investigated the clinical administration o Vasoplegia due to relative AVP deficiency Colson et al. Critical Care 2011, 15:R255 o Possibly causal therapy

26 Malte Book - Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie? Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital, Universitätsspital Bern

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