Serologie: Indikation und Interpretation

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1 Serologie: Indikation und Interpretation
Stefan Zimmerli Institute for infectious diseases University of Bern Friedbühlstrasse 51 3010 Bern

2 Serologie In der Vergangenheit gebraucht, um Infektionen mit schwierig zu kultivierenden Bakterien zu bestätigen Für manche dieser Erreger ist die Serologie auch heute noch nützlich und oft die beste Nachweismethode z.B. Anaplasma, Ehrlichia, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, Leptospira, Rickettsia spp., und T. pallidum

3 Serologie Schwierigkeiten:
Inadäquate Immunantwort bei immunkompromittierte Patienten Antikörperanstieg erst Wochen nach der akuten Erkrankung Unterscheidung zwischen einer frischen und einer abgelaufenen Infektion bei persistierenden Antikörpern Kreuzreaktionen beeinträchtigen Spezifität Serologie wenn möglich einsetzten zur Bestätigung anderer diagnostischer Tests

4 Indikationen für Serologie heute
Syphilis Infektiöse Mononukleose EBV, CMV HIV-Infektion (Lyme Borreliose Stadium 2 und 3) Frühsommermeningoencephalitis Andere: Amoeben, Echinokokken, Wurminfestationen, Brucellen, Francisellen

5 Wann keine Serologie Respiratorische Infektionen
Chlamydophila, Mycoplasma (hohe Seroprävalenz, Konsequenzen?) Respiratorische Viren - Direktnachweis Frische Herpes-Virus Infektionen (HSV 1 und 2, VZV) Urethritis Chlamydia trachomatis (allenfalls bei PID)

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7 Epidemiologie sexuell übertragbarer Infektionen
BAG Bulletin 36/ September 2011

8 Lues © Violier

9 Serologie bei Lues Stadium 1, 2, 3 – TP-PA (T. pallidum Partikel Agglutination) (misst IgM und IgG Antikörper gegen rekombinante T. pallidum Antigene TpN15, TpN17 und TpN47) Verlauf nach Therapie VDRL Titerabfall oder Negativierung

10 Serologie bei Lues Stadium 1 – TPPA (TPHA), IgM
Verlauf nach Therapie: VDRL nach 3, 6, 12 und 24 Monaten Titerabfall oder Negativierung Stadium 1 und 2: Abfall 2 Verdünnungsstufen in 6 Monaten, 3 in und 4 in 24 Monaten Frühe Latenz: Abfall 2 Verdünnungsstufen nach 12 Monaten

11 Lues Serologie

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13 Lyme-Borreliose - Klinik
1. Stadium Zeichen der frühen lokalisierten Infektion (nach 3 bis 30 Tagen) Erythema migrans Systemische Infektzeichen: Abgeschlagenheit, Unwohlsein, Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber (selten bei uns) Blickdiagnose

14 Borrelien Serologie

15 Borrelien Diagnostik Klinisch Keine Serologie bei ECM
Serologie kann klinische Diagnose stützen Serum-Liquor Quotient bei Neuroborreliose Serologische Verlaufskontrollen nicht möglich Serologie erlaubt keine Angaben über Infektionszeitpunkt

16 Klinische Falldefinition für Lyme Borreliose
Stanek Clin Microbiol Infect 2011;17:69

17 Erythema migrans (Satellitenläsionen)

18 Lymphozytom

19 Acrodermatitis chronica atrophicans

20 Mann,* 1961 Seit starke Kopfschmerzen, mehrmaliges Erbrechen. Ausgeprägte Müdigkeit und Appetitminderung. Ab 4.9. zusätzlich Kribbelparästhesien Beine, Hand rechts. Fieber ab 5.9. bis 40°C Notfallbesuch am 44-jähriger Mann. Reduzierter Allgemeinzustand. 36.9° (später 39°C). BD 85/45. Puls 77/min. Voll orientiert. Ausgeprägter Meningismus. Keine fokalen neurologischen Ausfälle. Kraft symmetrisch und normal. Sensibilität symmetrisch normal LP: 293 Zellen. 100% mononukleär. Glucose normal. Protein 1.4. HIV-Test negativ (auswärts, vom Patienten veranlasst). CT: Normaler Schädel-Hirn-Befund

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23 FSME Diagnose Liquor Pleozytose (5 - 1000 Zellen /mm3)
Erhöhtes Eiweiss (bis 2.5 g/L) Glucose normal Serologie (ELISA): beweisend sind der Nachweis von spezifischen IgM oder ansteigenden IgG Titern Virusnachweis (PCR) aus Blut und/oder Liquor möglich, nicht validiert

24 Mann, *1989 Leistungsknick seit 5 Tagen Fieber bis 39.8°
Halsschmerzen und Schluckbeschwerden

25 symmetrische cervikale Lymphadenopathie. Lymphknoten frei beweglich,
nicht spontan schmerzhaft und nur leicht druckschmerzhaft Splenomegalie

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28 Infektiöse Mononukleose bei EBV-Infektion
Labor: Lymphozytose mit >50% mononukleären Zellen >10% atypische Lymphozyten Thrombopenie bei ca. 50%, 80-90% (moderat) erhöhte Leberwerte

29 Infektiöse Mononukleose bei EBV-Infektion
Diagnose: Monospot (Sensitivität >90% bei Teenagern). Falls negativ: Anti-EBV VCA IgM (>90%) EBNA Antikörper Zeichen einer durchgemachten Infektion (können selten auch bei lange zurückliegender Infektion negativ sein. Bei Unsicherheiten: Immunoblot (Speziallabor): p18 positiv bedeutet früher durchgemachte Infektion)

30 Monospot-Test Nachweis heterophiler Antikörper
Monospot etwas sensitiver als klassische Methode Kinder <4 Jahre mit klinischer IM ca. 50% positiv >4 Jahre ca. 80% mit EBV-Primoinfektion positiv Adoleszente ca. 90% mit klinischer IM positiv Falsch positive Test kommen sehr selten vor bei Lymphomen oder Hepatitis; bestätigender Röhrchentest unnötig

31 Heterophil-negative infektiöse Mononukleose
Differentialdiagnose: CMV EBV Virale Hepatitis (A, B und C) (Toxoplasmose) Röteln primäre HIV-Infektion

32 19-jähriger Mann Rezeptiver analer Geschlechtsverkehr mit unbekanntem Mann Start PEP mit Combivir (AZT + 3TC) und Viracept T bis 39°C, AZ-Verschlechterung. Hospitalisation für 6 Tage erneut T bis 40°, AZ schlecht, Nachtschweiss 20.8. Stop PEP. Pharyngitis. Generalisierte periphere Lymphadenopathie. Hepatosplenomegalie.

33 Labor am 23.8. Creatinin 93. CRP 13. ASAT 53. ALAT 47. AP 58. LDH 838
Hb 123. Tc 168. Lc 7.4.; Neutrophile, 21% LV Ly (-3.5). Keine atypischen

34 Serologie am 23.8. HIV negativ Toxo negativ
EBV VCA IgM und IgG negativ. EBNA negativ. CMV IgM und IgG negativ Lues TPHA negativ. VDRL negativ.

35 Serologie am 6.9. HIV negativ Toxo negativ
EBV VCA IgM und IgG negativ. EBNA negativ. CMV IgM positiv, IgG positiv Lues TPHA negativ. VDRL negativ

36 Diagnose Akute CMV-Infektion mit
Fieber, Nachtschweiss, Hepatosplenomegalie, diskreter Hepatitis, Polylymphadenopathie Transmission sexuell Serologie bei negativem Resultat wiederholen

37 CMV Kann reaktivieren: IgM können wieder positiv werden
IgG-Avidität kann hier weiterhelfen: Hohe Avidität spricht für eine Infektion vor mindestens 3 bis 6 Monaten

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41 Katzenkratzkrankheit
Diagnose: Anamnese, Inokulationspapel Serologie IgG (Sensitivität 86%, Spezifität 96%), wiederholen nach ein paar Wochen ev. Direktnachweis der Bartonellen mit PCR aus Biopsie

42 Frau. *1975 Bisher gesund, verschiedene Tropenreisen, zuletzt im Okt. 05 in Guatemala und im März 06 eine Woche Nairobi ohne Malariaprophylaxe. Während und nach den beiden letzten Reisen keine gastrointestinalen Beschwerden, keine Diarrhoe, keine Flatulenz, kein Fieber. Anfangs Juni 06 akut Fieber bis 39,5°C und rechtsseitige Bauchschmerzen Leukocytose von 18 G/l und CRP von 150 mg/l Malariaausstrich am x negativ Leber- und Pankreaswerte im Normbereich. Urinstatus unauffällig

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44 Verlauf : Problemlose CT-gesteuerte Punktion von 2 Abszessen mit Entleerung von schokoladebrauner Flüssigkeit, keine neutrophilen Granulozyten; im Grampräparat keine Mikroorganismen, Kultur ohne Wachstum Ihre Diagnose? 20.6. Amöbenserologie stark positiv (74 AE/ml bei Norm <1) Yersinienserologie negativ Stuhl 3x ohne Darmparasiten. Amöben-Antigen nicht gesucht

45 Diagnose Haque, NEJM 2003;348:1565

46 Amöbenabszesse meist singulär
3/390 multipel Bras J Infect Dis 2003;7:96

47 Amöbiasis Meist asymptomatische Infektion
ca. 10% machen Colitis bei Invasion der Colonschleimhaut Weiterverbreitung in Leber via Portalvene bei <1% Amöben induzieren Apoptose von Leberzellen und Neutrophilen Granulozyten Grosse „Abszesse“ ohne Eiter, die unbehandelt weiterwachsen (Sardellenpaste)

48 Pertussis Nachweis heute im akuten Stadium mittels PCR aus respiratorsichen Sekreten oder Rachenabstrich. Serologie allenfalls nach 3 – 4 Wochen Krankheitsdauer, wenn PCR bereits wieder negativ ist Immunität bzw. positive Serologie verschwindet mit der Zeit wieder. Reinfektionen bei Erwachsenen

49 Masern Serologie zuverlässig IgM sind positiv bei klinischem Exanthem
Erregernachweis mit PCR aus Wangenabstrich in ersten 2 Wochen möglich

50 HSV-1, HSV-2, VZV Bei vesikulärem Exanthem: Abstrich aus Bläschengrund
Direktnachweis mit PCR Direkte Immunfluoreszenz Serologie nur epidemiologische Bedeutung - VZV IgG bei Pflegepersonal

51 Respiratorische Viren
Nachweis mittels PCR Keine Serologie mehr Adenoviren humanes Metapneumovirus Influenza A, B, Parainfluenza 1 – 3 Respiratory Syncytial (RSV) A

52 Frau, *1961 21.8. Kopfschmerzen, subfebril, Hüsteln, unwohl.
29.8. Nicht besser. T bis 38.6°C. Kopfschmerzen, AZ- Verminderung. Obstipation, diffuse Abdominal- beschwerden. CRP um 50 und BSR um 80. 9.9. Fieberschübe bis 38.8°C. Übrige Symptome idem. CRP und BSR idem. Im Sono Thorax fraglich vergrösserte präaortale Lymphknoten.

53 Labor vom 13.9. Hb 139, Tc 414 Lc 9, 49% Neutrophile, 19% stabkernige, 1% Eosinophile, 3% Monozyten, 27.5% Lymphozyten BSR 60, CRP 54 Elektrolyte, Leberwerte, Nierenparameter normal

54 Serologie vom 9.9. CMV IgM und IgG negativ
EBV VCA IgG 1701 (-200), VCA IgM negativ, EBNA IgG positiv Legionella negativ Listeria negativ Influenza A u. B negativ Adenovirus negativ Coxsackie grenzwertig ECHO-Viren grenzwertig

55 Serologie vom 9.9. Forts. Borrelia negativ FSME IgG und IgM negativ
Leptospiren negativ C. burnetii negativ Rickettsia conorii und mooseri IgG und IgM 1:64 – 1:256 (<64) Brucella Agglutination positiv. IgM, IgG und IgA positiv. B. melitensis AK positiv

56 Brucellose 2 - 4 Wochen nach Inokulation unspezifische Symptome: Fieber, Schweissausbrüche, Malaise, Inappetenz, Gewichtsrückgang, Kopf- und Rückenschmerzen Gastrointestinale Beschwerden bei 70% Leber: 100%. Enzymatisch oft stumm. Granulome bei B. abortus, diffuse Infiltration bei B. melitensis Skelett: 20-60% Sacroileitis, Arthritis, Spondylitis, Osteomyelitis ZNS: <5% Meningitis, Encephalitis. Depression Herz: <2% Endocarditis

57 Frau, *1976 Pathologin im Tiermedizinischen Institut
Sektion von 2 im Zoo gestorbenen Totenkopfaffen Affe 1 hatte scheinbar Sepsis mit E. coli Affe 2, der 4 Tage später starb hatte Gram-negative Sepsis

58 Anamnese Sektion beider Affen mit Handschuhen, Schürze, ohne Mundschutz 3 Tage nach Autopsie Halsschmerzen, Unwohlsein, Fiebergefühl, thorakales Oppressionsgefühl, verminderte körperliche Leitungsfähigkeit Bergwanderung mit Freund; „unspezifische“ Symptome nicht weiter beachtet bis Diagnose beim Affen erkannt

59 Befunde Guter AZ 3 kleine Ulcera Zunge und Wange
Fragliche diffuse Raumforderung Jugulum, sonst normale Lymphknotenstationen Unauffälliger Auskultationsbefund Normale Haut Afebril, keine Leukozytose, CRP 40

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