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Postoperatives Fieber Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010 (Fieber auf der chirurgischen Abteilung) 1.

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1 Postoperatives Fieber Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010 (Fieber auf der chirurgischen Abteilung) 1

2 Inhalt 1. Theorie 1. Fieber 2. Def. 3. Einteilung(en) (Zeit, Ursache) 4. Approach und Management 2. Postaggressionssyndrom 3. Fälle & Der Fall (Case report) 4. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 2

3 Fieber Harrisons, 17th edition TNF-α, IFN-γ 3

4 postop. Fieber 38,3°C in den ersten 24h > 24h, 2malig, > 6h auseinander Epid.: häufig! 15% Op. in der 1.W; 30% aller hosp. Pat. im 1. Tag Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP

5 Einteilung 1 (nach Zeit) Immediat(Ops oder Std.) Immediat(Ops oder Std.) Urs. Medi, Blut Infektionen (preop.) /!\ malign. Hypert. Klinik: /!\ Hypotension, Ausschlag heilt spontan, 2-3dd, korreliert mit Akut(< 1W) Akut(< 1W) Nosocomial infections! Pneumonia, aspiration, VAP UTI SSI Katheter Non-infectious LE Phlebitis Subakut(1W – 4 W) Subakut(1W – 4 W) SSI ZVK AB + Durchfall TVT, LE IPS Anastomoseinsuff. Intraabd. Abszess, Peritonitis Pneumonie, LE, Lu-Empyem Verspätet(> 4W (d.h. >1M)) Verspätet(> 4W (d.h. >1M)) Infektion Viren Parasiten Bakterien (verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.) frei adaptiert vom UpToDate (+ Müller M, Chirurgie , Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen) 5

6 Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös 1. SSI 2. Pneumonie (v.a. VAP) 3. HWI 4. Katheter-assoziert 5. Viral 1. Nosocomial 2. Reaktivierung (CMV, HSV) 3. Sinusitis, OMA, … 6. Bakt. Meningitis 7. Parotitis 8. Akalkulöse Cholezystitis 9. Toxic Shock Syndrome 1. Medikamente 2. Hypertermia maligna 3. Inflammation (SS Infl. without infection) 1. Seroma 2. Hematoma 4. Pancreatitis 5. TVT, LE, fat embolism 6. Cardio. + Schlaganfall 7. TransfusionsReaktion 8. Endokrin 1. SD 2. Addison-Krise CCS! 9. Atelektasis (?) frei adaptiert vom UpToDate 6

7 Approach & Management 1. Klinik !!!! 2. DD 3. Verdachtsdiagnose 4. ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. … 5. Diagnose (wahrscheinliche Dx) 6. Kausale Therapie / symptomatische Therapie ….Paracet., NSAIDs 7. erneute klinische Evaluation 7 /!\: AB

8 PPH Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPH 1. Postagg. Stoffwechsel Umsatz Stresshormone a-v-O 2 Δ; HMV (bis zu 30%) Stoffwechsel Glukoseverwertung, Protein- & Fett-Katabolismus negative Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose 2. Entzündungsmediatoren: SIRS Fieber, Müdigkeit, Puls 3. Aldosteron und ADH H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie (generalisierte) Ödeme 4. Gerinnung Tc-Aggregation + Blutverlust Thromboembolien 5. Infektabwehr Katecholamine & Kortikoiden Ig, Komplementverbrauch 6. Vasokonstr. Zentralisierung Schock Tod Müller M, Chirurgie , Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68:

9 Klinik Fieber vs Postaggressionssyndrom II: Klinik Klinik (Resorptions)Fieber, Adynamie, Müdigkeit, Puls, Atmung Appetitlosigkeit Durst Oligurie Verstimmung Labor BSR, CRP Lc Anämie harnpflichtige Subst. Na+, K+ Glukose Hyperbili. 1. Epidemiologie- Beschwerdefrei bis 1. postop. Tag - Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag - Dauer: Tage - Wochen Müller M, Chirurgie , Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68:

10 2 Fälle Typischer Fall (bzw. 4 typische Fälle) Interessanterer Fall 10

11 Typische Fälle 1. 74j, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links, 2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf 2. 63j, Prostata-Hypertrophie TUR-P, Blasenkatheter, 4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest:Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++, Lc-Zylinder 3. 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex- Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx. 3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rx D-Dimer: 562 μg/L 4. 42j, gesund, keine RF. Appendicektomie. 7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C. 1.Pneumonie 2.HWI 3.LE 4.Wunde – Infektion Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: Katheter – Infekt. 11

12 Typische Fälle 1. 74j, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links, 2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf 2. 63j, Prostata-Hypertrophie TUR-P, Blasenkatheter, 4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest:Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++, Lc-Zylinder 3. 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex- Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx. 3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot 4. 42j, gesund, keine RF. Appendicektomie. 7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C.

13 Typische Fälle 1.Pneumonie 2.HWI 3.LE 4.Wunde-Infektion 5.Katheter-Infektion

14 Interessanter Fall, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol) T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24600/μL CRP, Leber, BGA normal CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis (Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7 idiopatische milde AP Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…) ; 3) Analgesie 4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: Bang C et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38):

15 Interessanter(er) Fall, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol) T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24600/μL CRP, Leber, BGA normal CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis (Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7 idiopatische milde AP Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…) ; 3) Analgesie 4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38):

16 3. Tag Amylase (159 IU/L) Fieber Lc (12300/μL) CRP (31,3 mg/dL) Leber, Niere, Lunge o.B. Th. Weiterfahren Ǿ Verbesserung 7. Tag CT Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas suggestiv für Pankreas-Abszess perkutane Drainage schwierig Laparotomie für Drainage vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend Kulturen: E. choli 15. Tag: AT ad Haus Interessanter Fall K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39:

17 3. Tag Amylase (159 IU/L) Fieber Lc (12300/μL) CRP (31,3 mg/dL) Leber, Niere, Lunge o.B. Th. Weiterfahren Ǿ Verbesserung 7. Tag CT Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas suggestiv für Pankreas-Abszess perkutane Drainage schwierig Laparotomie für Drainage vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend Kulturen: E. choli 15. Tag: AT ad Haus Interessanter(er) Fall K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39:

18 Take home message! 14

19 KISS – rule KISS better than KIDS… The 6 (7) W W Wind(Pneumonia, LE?)1 - xx W Water(UTI?)3 - 5 W Wound(SSI?)5 - xx W Walking(TVT, LE, …?)1 - xx W Wires(Katheter, …)3 - xx WW Wonder drugs + What we did?1 - xx AB, Heparine Peritonitis5 - xx (+ 1 P) Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie , Med. Verlags- und Informationsdienste 15

20 ABER…. Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht! die seltenen Krankheiten sind selten (Prof. Hadorn) ABER: selten unmöglich (0% nie…) 16

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano A.G. Lava


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