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Diagnose und Therapie der Sepsis S 2-Leitlinie Thomas Schumacher Oberarzt Anästhesie Kemperhof Koblenz.

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Präsentation zum Thema: "Diagnose und Therapie der Sepsis S 2-Leitlinie Thomas Schumacher Oberarzt Anästhesie Kemperhof Koblenz."—  Präsentation transkript:

1 Diagnose und Therapie der Sepsis S 2-Leitlinie Thomas Schumacher Oberarzt Anästhesie Kemperhof Koblenz

2 Diagnose und Therapie der Sepsis Wozu gibt es Leitlinien? –U–Unterstützung von Ärzten und Patienten –Z–Ziel: effektive und angemessene Krankenversorgung –S–Stand des Wissens –s–systematisch entwickelte Darstellung –C–Charakter: Empfehlung an der sich die Behandlung orientiert –M–Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften

3 Wie entstehen Leitlinien? –S–Sichtung und Auswertung von Studien –A–Abstufung nach Evidenzgraden RCT Kohortenstudien Fallkontrollstudien Studien minderer Qualität Expertenmeinungen –E–Erstellung von Empfehlungsgraden

4 Wie entstehen Leitlinien? (Fortsetzung) –Z–Ziel: breiter Konsens –A–AWMF (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften) –1–17 Mitglieder –1–10 Fachgesellschaften –a–abschließende Verabschiedung durch die Vorstände der Fachgesellschaften

5 Warum Leitlinie Sepsis? –I–Inzidenz der Erkrankung: Schwere Sepsis und septischer Schock p.a. Sepsis p.a. –L–Letalität: p.a. (dritthäufigste Todesursache) –H–Hoher Ressourcenverbrauch 1,8 Milliarden p.a.(30% des intensivmed. Budget)

6 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

7 Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

8 Sepsisdefinition und Diagnose –P–PIRO Konzept Prädisposition (genetische Polymorphismen) Infektion Antwort (response) Organdysfunktion

9 Sepsisdefinition und Diagnose –K–Komplexe systemische Reaktion auf Infektion Lokales Geschehen löst Kettenreaktion aus –S–Sepsis => septischer Schock = Krankheitskontinuum –S–Schwere SepsisLetalität 40% –S–Septischer SchockLetalität 60% –D–Diagnose anhand klinischer und laborchemischer Parameter

10 Sepsisdefinition und Diagnose –I–I. Nachweis einer Infektion klinisch und/oder mikrobiologisch –I–II. SIRS (severe inflammatory response syndrom) < 36 / > 38 o C, HF > 90/min, Tachypnoe > 20/min, Leuko < 4000 / > –I–III. akute Organdysfunktion Encephalopathie, Hypoxämie, renale Dysfunktion, Azidose

11 Sepsisdefinition und Diagnose –S–Sepsis: Kriterien I und II –S–Schwere Sepsis: Kriterien I, II und III –S–Septischer Schock: Kriterien I, II und III > 1h RR syst.< 90 oder MAD < 65 mm Hg Vasopressor notwendig trotz adäquater Volumentherapie (ZVD 8 – 12 mm Hg)

12 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der InfektionDiagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

13 Diagnose und Therapie der Sepsis Diagnose der Infektion –B–Blutkultur bei klinischem Verdacht auf Sepsis schnellstmöglich vor Einleitung der Antibiose, oder vor der Repetition –a–adäquate Hautdesinfektion –m–mindestens 10 ml Blut pro Flasche –m–mindestens 2 – 3 Kulturen

14 Diagnose der Infektion –B–Bei Verdacht auf Pneumonie oder VAP purulentes Sekret, Klinik Leukozytose oder Leukopenie Rö Thorax –S–Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen Aufbereiten nach mikrobiologischem Standard Auszählung der polymorphkernigen Leukozyten –a–antibiotische Therapie einleiten

15 Diagnose der Infektion –K–Katheter- und Fremdkörper induzierte Sepsis Katheterentfernung notwendig zur Diagnose vorher: Blutkulturen über den Katheter und peripher Abstrich bei eitrigen Sekret aus dem Stichkanal kein Wechsel über Draht bei V. a. Infektion prophylaktische Wechsel helfen nicht

16 Diagnose der Infektion –c–chirurgische Infektion/ intraabdomineller Fokus Blutkulturen, Wundabstrich Sonografie –C–Computertomografie, ggf. mit KM verdächtige Areale punktieren akutes Abdomen Vollbild => Laparatomie / -skopie akute Cholezystitis immer ausschließen!

17 Diagnose der Infektion –I–Invasive Candida Infektionen Immunsupression, Abdominalchirurgie, Antibiotika Inzidenz: 1 – 2% Diagnose: histo- oder zytologischer Nachweis –G–Gewebe, in primär sterilen Sekreten, nicht im Urin Kolonisierung bei 16% der Intensivpatienten –k–kein positiver prädiktiver Wert

18 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

19 Diagnose und Therapie der Sepsis Prophylaxe –V–VAP Schulungsprogramme Präventionskontrolle Sedierungsprotokolle Weaningprotokolle Kontrolle der Infektionsrate und Mikrobiologie Atemtherapie, NIV Lagerung 45 o Oberkörper erhöht Subglottische Absaugung?

20 Prophylaxe –E–Ernährung frühe orale oder enterale Ernährung Immunonutrition ?( Arginin, Omega 3 Fettsäuren )

21 Prophylaxe –I–Intensivierte Insulintherapie Kontinuierliche Insulintherapie mit BZ – Zielwerten von 80 bis 110 mg% reduziert bei Beatmung: –M–Mortalität –B–Bakteriämie –C–Critical illness Polyneuropathie –B–Beatmungstage –L–Liegedauer auf ICU –D–Dialyse –T–Transfusionshäufigkeit

22 Prophylaxe –S–Selektive Darmdekontamination SDD bei voraussichtlicher Beatmung > 48 h –z–z.B. Polymyxin + Nystatin + Tobramycin –E–Empfehlung obwohl Konsistenz der Studie fraglich ist –k–keine präemptive antimykotische Therapie

23 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

24 Diagnose und Therapie der Sepsis Kausale Therapie –F–Fokussanierung Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg –c–chirurgische Herdsanierung –D–Drainage –P–Peritoneallavage –A–Amputation

25 Kausale Therapie –A–Antibiotika Therapie möglichst früh beginnen ( innerhalb 1 h ) –T–Tarragona-Strategie »i»individuelle Risikofaktoren des Patienten (look at your patient) »l»lokale Epidemiologie (look at your hospital) »b»breite initiale Antibiotikatherapie (hit hard and early) »w»welche Keime liegen vor? (Get to the point) »R»Reevaluation innerhalb 48 – 72 h (Focus, focus, focus) intravenöse Applikation

26 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

27 Diagnose und Therapie der Sepsis Supportive Therapie –h–hämodynamische Stabilisierung Ziel: die frühe, adäquate zelluläre O 2 Versorgung erweitertes hämodynamisches Monitoring bei hoher Vasopressor Dosierung volumetrische Verfahren überlegen (PICCO vs. PAK)

28 Supportive Therapie –I–Initiale hämodynamische Stabilisierung zügige Volumensubstitution ScvO 2 > 70% ist unverzüglich anzustreben um dies zu erreichen sind sinnvoll –V–Volumensubstitution –T–Transfusion –D–Dobutamintherapie

29 Supportive Therapie –F–Fortführende hämodynamische Stabilisierung Volumentherapie Bei Hypotension: Vasopressor (z.B.Noradrenalin) bei eingeschränktem HZV: Dobutamin –n–nicht empfohlen: –D–Dopamin < 5µg/kg/min –D–Dopexamin –V–Vasopressin –A–Adrenalin –P–Phosphodiesterasehemmer

30 Supportive Therapie –A–Airway Management und Beatmung Ziel ist ein SpO 2 von > 90% eher großzügige Indikation zur Beatmung –n–noninvasiv oder invasiv je nach Situation des Patienten niedriges AZV < 6 ml / kg KG (Normalgewicht) Plateaudruck < 30 cm H 2 O immer mit PEEP (lt. Empfehlung des ARDS NET) permissive Hypercapnie Lagerungstherapie

31 Supportive Therapie –A–Airway Management und Beatmung einmal täglich Spontanatmung, Extubationsversuch Sedierung nach Protokoll oder Bolusweise NO bringt keinen Überlebensvorteil

32 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

33 Diagnose und Therapie der Sepsis Adjunktive Therapie –G–Glukocortikosteroide indiziert nur bei Vasopressortherapie niedrig dosiertes Hydrocortison( mg/d) kontinuierlich i.v. (oder als Bolus in 4 Einzeldosen) ausschleichende Dosierung

34 Adjunktive Therapie –R–Rekombinanntes aktiviertes Protein C bei Patienten mit mindestens 2 Organversagen und einem APACHE Score > 25 möglichst früher Therapiebeginn –A–Antithrombin AT III nicht empfohlen –I–Immunglobuline sowohl IgG als auch IgM angereichertes Immunglobulin wird nicht empfohlen

35 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere adjunktive Ansätze

36 Diagnose und Therapie der Sepsis andere adjunktive Ansätze –S–Selen keine Empfehlung bei positiven jedoch nicht signifikanten Studienergebnissen –I–Ibuprofen keine Empfehlung –W–Weitere Therapieansätze ohne Empfehlung hoch Dosis N-Acethylcystein, Prostaglandin, Granulozytenstimulation, Pentoxyphyllin, Dialyse oder Plasmapherese ohne ANV, Wachstumshormon

37 Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive Ansätze

38 Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze –T–Thromboseprophylaxe Indikation gegeben für Heparin oder niedermolekulares Heparin –E–Ernährung und metabolische Kontrolle enterale Ernährung ist zu bevorzugen eventuell parenteral substituieren der Zusatz von Arginin, Omega 3 Fettsäuren reduziert die Letalität der Zusatz von L- Arginin erhöht die Letalität

39 andere supportive Ansätze –3–30 – 50% der Non Protein Kalorien sollten in Form von Fett gegeben werden –G–Glutamin sollte bei längerer parenteraler Ernährung auch i.v. substituiert werden –I–Intensivierte Insulintherapie empfohlener Zielwert < 150 mg% Risiko der Hypoglykämie

40 andere supportive Ansätze –U–Ulcusprophylaxe H 2 Blocker oder PPI frühe enterale Ernährung –B–Bicarbonat-Therapie keine Verbesserung des hämodynamischen Status bis zu einem ph von 7,15 über ph < 7,15 liegen keine Studien vor

41 andere supportive Ansätze –N–Nierenersatzverfahren bei ANV im Rahmen der Sepsis ist eine CVVH der Dialyse nicht überlegen –B–Blutprodukte Tranfusionstrigger ist ein Hb < 7,0 Zielwert sollte ein Hb von 7,0 – 9,0 sein Ausnahmen: –g–gestörte Gewebeperfusion – koronare Herzerkrankung

42 Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze –E–Erythropoetin nicht empfohlen –F–FFP Indikation nur bei gestörter Gerinnung, nicht zur Volumentherapie –S–Sedation, Analgesie und Relaxantien Sedierungsprotokolle, tägliche Pause Relaxantien nur nach strenger Indikation

43 Leitlinien –K–Konsens aus den aktuellen Erkenntnissen –1–10 Fachgesellschaften beteiligt –T–Therapiehilfe –v–vermitteln Sicherheit –S–Standardisierung –b–bedürfen einer periodischen Aktualisierung

44 Leitlinien –k–keine zwingende Handlungsempfehlung –w–weiter starke Differenz zwischen anerkannten Standards und der täglichen Praxis Papiertiger ? –C–Change Management –E–Etablierung von Behandlungsbündeln –r–regelmäßige Reevaluation der aktuellen Praxis

45 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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