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Seite 120.09.2015 Präoperative Evaluierung 11.09.2015 Präoperative Evaluierung von geriatrischen PatientInnen Thomas Paul EGGER.

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1 Seite Präoperative Evaluierung Präoperative Evaluierung von geriatrischen PatientInnen Thomas Paul EGGER

2 Themen - Leitlinie: Bundesqualitätsleitlinie zur integrierten Versorgung von erwachsenen Patientinnen und Patienten für die präoperative Diagnostik bei elektiven Eingriffen (BQLL PRÄOP) BUMI für Gesundheit 25. Nov im Auftrag der Bundesgesundheitskommission - Geriatrische Patientinnen und Patienten - Praktische Hinweise Seite Präoperative Diagnostik,

3 Bundesqualitätsleitlinie OP-Vorbereitung nach einheitlichem Standard Seite Präoperative Diagnostik,

4 Versorgungsprozess der präoperativen Diagnostik Seite Präoperative Diagnostik,

5 Seite Präoperative Diagnostik,

6 „Freigabe“

7 Seite Präoperative Diagnostik, Wer – soll operiert werden? Was – soll operiert werden? Wann – soll operiert werden? Wo - soll operiert werden?

8 Seite Präoperative Diagnostik,

9 PATIENT Operateur AnästhesistIn InternistIn „frei“

10

11 Kategorisierung der operativen Eingriffe: Seite Präoperative Diagnostik,

12 Komplikationen PerioperativPerioperativ Thrombosen Thrombosen Fehl- Mangelernährung Fehl- Mangelernährung Kardiale Probleme Kardiale Probleme Infektionen Infektionen Delir Delir Tod Tod American Collegue of Surgeons 2008

13 Seite Präoperative Diagnostik,

14 Seite Präoperative Diagnostik,

15 Seite Präoperative Diagnostik,

16 Seite Präoperative Diagnostik,

17 Anamnestische Belastbarkeit und Scoring Seite Präoperative Diagnostik,

18

19 Seite Präoperative Diagnostik,

20 Seite Präoperative Diagnostik,

21 Seite Präoperative Diagnostik,

22 Seite Präoperative Diagnostik, Weiterführende Diagnostik zur präoperativen Abklärung bei pathologischer kardialer Anamnese:  stabiler Brustschmerz, Angina pectoris und hohes operatives Risiko  instabile Angina pectoris  Atemnot unbekannter Ursache

23 Seite Präoperative Diagnostik,

24 Seite Präoperative Diagnostik,

25 Algorithmus der präoperativen kardiopulmonalen Risikoevaluierung Seite Präoperative Diagnostik,

26 Seite Präoperative Diagnostik,

27 Zusammenfassung der präoperativ empfohlenen labormedizinischen Tests Seite Präoperative Diagnostik,

28 Seite Präoperative Diagnostik,

29 Komplikationen Hüftgelenksersatz USA 2003: ca Hüftgelenksersatz Ops ca partielle Hüftgelenksersatz Ops ca partielle Hüftgelenksersatz Ops ca Revisionen ca Revisionen 60% > 65a, 75% eine oder mehr Begleiterkrankungen In-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84% Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08% TVT, PE, Decubitus, Post-OP-Infektion Risiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP Protektiv: privat Versicherung, geplante Aufnahme; Kein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der Ops Zhan, et al: J Bone Joint Surg Am 2007

30 HÜFTFRAKTUR – OP POSTOPERATIVER MYOCARDINFARKT Ops 2,2 % postoperativer MCI oder Herzstillstand Unabhängig von OP-Verfahren Risikofaktoren - Präoperativ: Vorbestehende Herzerkrankung COPD Diabetes mellitus Hypertonie Gerinnungsstörung PAVK SATHIYLUMAR v. Risk factors for adverse cardiac events in hip fractur patiens Int. Orthop July Seite Präoperative Diagnostik,

31 Die akutstationäre Aufnahme von PatientInnen mit hüftgelenknahen Frakturen sowie deren operative Versorgung erfolgt zu zwei Drittel der Fälle im Bereitschaftsdienst. Nicht die präoperative Liegezeit, sondern die Schwere der Nebenerkrankungen und das PatientInnenalter zum Zeitpunkt des Unfalls bestimmen die klinische Mortalität. Die operative Versorgung im Spät- und Nachtdienst bedingt eine erhöhte Rate chirurgischer Komplikationen. Alter, präoperative Wartezeit und chirurgische Komplikationen beeinflussen die Aufenthaltsdauer, die bei Verlängerung wiederum mit einer Zunahme von allgemeinen Komplikationen einhergeht. Frühe operative Versorgung und Vermeidung chirurgischer Komplikationen reduzieren relevant die Liegezeit von PatientInnen mit hüftgelenknahmen Frakturen. Muhm et al, Einflussfaktoren auf den stationären Verlauf von PatientInnen mit hüftgelenknahen Femurfrakturen; Z Gerontol Geriat : ; 13. November 2014 Seite Präoperative Diagnostik,

32 Seite Präoperative Diagnostik,

33 Präoperative Diagnostik Catarakt-Operation SCHEIN: NEJM 1/ ,557 Operationen 9626Anamnese,Status 9624 Status, Anamnese EKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZ 1,9% intraoperative Komplikationen 3,1% perioperative Komplikationen 1,9% intraoperative Komplikationen 3,1% perioperative Komplikationen

34 Seite Präoperative Diagnostik, Preoperative Medical Testing in Medicare Patients Undergoing Cataract Surgery Catherine L. Chen, M.D., et.al.: N Engl J Med 2015; 372: April 16, 2015 DOI: /NEJMsa April 16, 2015 Background Routine preoperative testing is not recommended for patients undergoing cataract surgery, because testing neither decreases adverse events nor improves outcomes. We sought to assess adherence to this guideline, estimate expenditures from potentially unnecessary testing, and identify patient and health care system characteristics associated with potentially unnecessary testing Results Of 440,857 patients, 53% had at least one preoperative test in the month before surgery. Expenditures on testing during that month were $4.8 million higher and expenditures on office visits $12.4 million higher (42% and 78% higher, respectively) than the mean monthly expenditures during the preceding 11 months. Testing varied widely among ophthalmologists; 36% of ophthalmologists ordered preoperative tests for more than 75% of their patients. A patient’s probability of undergoing testing was associated mainly with the ophthalmologist who managed the preoperative evaluation. Conclusions Preoperative testing before cataract surgery occurred frequently and was more strongly associated with provider practice patterns than with patient characteristics.

35 PÄOPERATIVE UNTERSUCHUNGEN von Kataraktoperationen Leserbrief NEJM , Juli 16 „ Ich habe den Artikel von Chen (April 16) mit Interesse gelesen, da ich wiederholten Diskussionen mit den Angehörigen meines Krankenhauses geführt habe, bezüglich nicht notwendiger präoperativer Untersuchungen, wie komplettes Blutbild, komplettes Laborprofil, EKG, vor einer Kataraktoperation. Die Antwort: ja, wir wissen, dass diese Untersuchungen nicht notwendig sind und nicht empfohlen werden, aber das Spital lässt mich ohne diese Befunde nicht operieren, … B.G. Saver: Univ. of Massachusetts Medical School; Seite Präoperative Diagnostik,

36 RISIKO Risiko für operativen Eingriff ist abhängig von: Art und Größe der Operation Dringlichkeit der Operation Häufigkeit der Operation Alter des/r PatientInnen Körperliche Leistungsfähigkeit Begleit-, und Vorerkrankungen Erfahrung und Können des Operateurs Organisation und Ausstattung der Institution / des Krankenhauses

37 Risiko - Delir Cognitive ImpairmentCognitive Impairment Psychopathologische SymptomePsychopathologische Symptome PsychopharmakaPsychopharmaka Zahl der ComorbiditätenZahl der Comorbiditäten BUNBUN BewohnerIn einer PflegeeinrichtungBewohnerIn einer Pflegeeinrichtung Funktionelle Einschränkung/Barthel-IndexFunktionelle Einschränkung/Barthel-Index Dasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ff

38 Blutungsrisiko Blutungsanamnese: Blutung bei vorangegangener Operation Hypermenorrhoe, postpartale Blutung spontane Blutung Blutung nach Bagatelltraumen FamilienanamneseMedikamentenanamnese

39 Blutungsrisiko Anamnese – Gerinnungsparameter Klinisch normal Test normal Klinisch normal Test abnormal Klinisch abnormal Test normal Klinisch abnormal Test abnormal OPverschobeno1,10,37,5 Zusätzliche Tests 13,51,26,3 Spezielle Behandlung 0,1001,1 Reoperation wegen Wundblutung 0,40,61,11,1 Houry, Am j. Surg. 1995; 179, 19

40 PERIOPERATIVES GERINNUNGs MANAGEMENT ThrombocytenaggregationshemmungThrombocytenaggregationshemmung OAK – Orale AntikoagulantienOAK – Orale Antikoagulantien NOAKsNOAKs HeparinHeparin

41 Präoperative Bridging 1884 Patienten mit Vorhoffflimmern Bridging Seite Präoperative Diagnostik, NEJM July 21, 2015

42 KONSILIARUNTERSUCHUNG Anlass – FragestellungAnlass – Fragestellung Befund der/s Konsiliarärztin/arztesBefund der/s Konsiliarärztin/arztes -diagnostischer Plan- -therapeutischer Plan: prä- intra- postoperativ

43 Präoperative interne Untersuchung „Freigabe“

44 Präoperative - interne - Begutachtung: bei jeder Operation: -Genaue Information über Art, Ort und geplanten Zeitpunkt der geplanten OP -Genaue Anamnese inklusive körperlicher Leistungsfähigkeit Familienanamnese Allergien, Unverträglichkeiten Blutungsanamnese Medikamentenanamnese - Klinische Untersuchung kompletter Status und RR - Zusatzuntersuchungen wie Labor, EKG, bildgebende Verfahren nur nach Indikation mit Fragestellung

45 Präoperative Diagnostik Spannungsfeld Elektive Operation Reduktion des Risikos Abklärung im Zweifel Notfall-Operation Keine Zeitverzögerung zur Reduktion der Komplikationen

46 Konsultation - Konsilium Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation:Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation: (1)Ermittle die Fragestellung - (worum geht es ?) (2) Leg die Dringlichkeit fest - (sofort ?…) (3) Sammle Primärdaten - (Schau den Patienten selbst an) (4) Kommuniziere so kurz wie angemessen –(was ist wichtig) (5) Mache spezifische Empfehlungen – (für diesen Patienten) (6) Plane für Eventualitäten – (wenn, dann..) (7) Zeige Rollenverständnis – (wessen Revier ?) (8) fachliche Information – (consult- don‘t insult) (9) Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - (reden) (10) Kümmere Dich um das follow-up (was ist wirklich passiert ?)

47 KONKLUSION so wenig Standard, so viel Individualität wie möglich

48 Seite Präoperative Diagnostik, DANKE شكرا لك


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