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Qualitätsmanagement in der Klinik ein kurzer Überblick Natascha Döbert Klinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof. Dr. F.Grünwald) QM-Zirkel 22.03.06.

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2 Qualitätsmanagement in der Klinik ein kurzer Überblick Natascha Döbert Klinik für Nuklearmedizin (Direktor: Prof. Dr. F.Grünwald) QM-Zirkel

3 Im Jahr 2002 Einführung eines Qualitätsmanagement- Systems in unserer Klinik August 2004: Zertifizierung entsprechend der vom Klinikumsvorstand geforderten DIN EN ISO 9001:2000 (Abteilung der Universitätsklinik Hamburg wurde bereits 2001 nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert) QM-System an der Uni Frankfurt

4 Ziel: Optimierung der internen Betriebsabläufe und Standardisierung von Arbeitsvorgängen unter Einbeziehung von logistischen Schnittstellen mit externen Strukturen 2000 Gesetzesänderung: Verpflichtung zur Qualitätssicherung (SGB V § 135) Vergütungsabschläge bei Nichteinführung eines internen Qualitätsmanagementsystems (SGB V § 137) QM-System an der Uni Frankfurt

5 Ziele: Qualität der nuklearmedizinische Diagnostik und des in vitro Labors Serviceaspekte wie die Schnelligkeit der Terminvergabe und Befundübermittlung ökonomische und wirtschaftliche Aspekte Stabstelle Qualitätsmanagement Hauptfunktionen: fachlich kompetente Beratung und Schulung der Qualitätsbeauftragten QM-System an der Uni Frankfurt

6 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

7 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

8 Ernennung der QM-Beauftragten leitende Oberarzt: QM-Koordinator (QMK) leitende MTRA: QM-Beauftragte (QMB) Bei Neu-Implementierung eines QM-Systems ist eine Schulung der QMBs dringend zu empfehlen. Lehrgänge der Deutschen Gesellschaft für Qualität e.V. 1. Lehrgang: QM-Systeme und internes Audit im Gesundheitswesen 2. Lehrgang: QM-Systeme in der Anwendung im Gesundheitswesen

9 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

10 Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams QM-Lenkungsteam: zentrales Steuerungsorgan des QM QM-Koordinator, QM-Beauftragten, Arzt, MTRA der nuklearmedizinischen Diagnostik, MTRA des in-vitro-Labors, Arzthelferin der Administration, ltd. Medizinphysiker und Systemadministrator Aufgaben: Unterstützung, Koordination, Umsetzung und Überwachung der Qualitätsaktivitäten in der Abteilung Auswahl von QM-Arbeitsgruppen für die einzelnen Funktions- bereiche nach Bedarf (tagt monatlich) Stabstelle: Beratungs- und Kontrollfunktion

11 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

12 Mitarbeiterschulungen: Information, OM-Ziele (KH-Versorgung, Lehre und Forschung) Bestandsaufnahme/ IST-Analyse und Auswertung der Bestandsaufnahme: Bestimmung des hausinternen Abteilungsstandards sowie die Festlegung des zukünftig angestrebten Standards Aktualisierung standardisierter Arbeitsanweisungen (SOPs) Diskussion der Effektivität des Untersuchungsablaufs von Diagnostik- und Therapiepatienten einheitliche Erstellung von Befundberichten (Textbausteine) Formulare (Einverständnis-, Informationsbögen, Check-Listen) Handbucherstellung: wird von der Norm gefordert verbindlich und zugänglich für alle Mitarbeiter, digital (Intranet) und als Hard-Copy

13 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

14 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

15 Internen Audit durch Stabstelle QM Selbstbewertung dabei soll beurteilt werden, ob das eingeführte QM-System die Forderungen der DIN EN ISO 9001:2000 erfüllt und in der Klinik wirksam umgesetzt ist

16 11-Punkte-Plan" zur Einführung des QMs (Jansen-Schmidt V, Nuklearmedizin 2001) 1. Schritt: Beschluss der Leitung zur Einführung eines QM-Systems 2. Schritt: Ernennung der QM-Beauftragten 3. Schritt: Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams 4. Schritt: Mitarbeiterschulungen 5. Schritt: Bestandsaufnahme 6. Schritt: Auswertung der Bestandsaufnahme 7. Schritt: Dokumentation 8. Schritt: Inkraftsetzung des Systems 9. Schritt: Durchführung eines internen Audits 10. Schritt: Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems 11.Schritt: Aufrechterhaltung des QM-Systems und kontinuierliche Verbesserungsmassnahmen

17 Zertifizierung des QM-Systems nach entsprechenden Korrekturmaßnahmen (nach ca. 2-3 Monaten) Zertifizierung des QM-Systems über ein externes Audit durch Zertifizierungsgesellschaft DQS GmbH (Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen) über 2 Tage (abhängig von der Abteilungsgröße), zwischen beiden Prüftagen zeitliches Intervall von ca. 2 Wochen, das eine Korrekturmöglich- keit erlaubte Zertifikat ist für 3 Jahre gültig Zeitaufwand für die Einführung und Aufrechterhaltung des QM: 1 halbtägige MTRA- und eine Drittel-Arzt-Stelle über die Dauer von 12 Mo

18 Fazit Transparenz der Abteilungsstruktur Neues Bewusstsein der Mitarbeiter prozessorientierte Denkweise, verstärkte Kundenorientierung, vermehrte Einbeziehung der Mitarbeiter in die Prozessentwicklung und –verbes- serung -> Effektivität der täglichen Arbeitsabläufe


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