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Düsseldorf MDS MDK GKV ONKOLOGIE C. Zugang zum Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung Apparative Untersuchung DiagnoseTherapie.

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Präsentation zum Thema: "Düsseldorf MDS MDK GKV ONKOLOGIE C. Zugang zum Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung Apparative Untersuchung DiagnoseTherapie."—  Präsentation transkript:

1 Düsseldorf MDS MDK GKV ONKOLOGIE C

2 Zugang zum Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung Apparative Untersuchung DiagnoseTherapie

3 Struktur der Anamnese Personalien, Hausarzt (ggf. Assistenzpersonal) Akutanamnese Vorerkrankungen Vegetative Anamnese + Medikamente Sexualanamnese Soziale Anamnese Familienanamnese

4 Fremdanamnese –Patient ist nicht rapportfähig verwirrt bewusstlos Kleinkinder –Alternative Ansprechpartner Angehörige, Bekannte Sanitäter, Notarzt

5 Anamnesebogen - 1

6 Anamnesebogen - 2

7 Dokumentation der Anamnese Chronologische Ordnung Präzise Beschreibungen Zusammenhänge eindeutig erkennbar Keine Diagnosen, sondern Beschwerden und Symptome Verständlichkeit für Unbeteiligten

8 Akutanamnese Beispiel Luftnot Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot Liegt es am Herzen? –Bekommen Sie tagsüber dicke Beine? Ödeme (Rechtsherzinsuffizienz) –Müssen Sie nachts aufstehen zum Wasserlassen? Nykturie (Rechtsherzinsuffizienz) –Schlafen Sie nachts mit erhöhtem Oberkörper? Linksherzinsuffizienz –Haben Sie an Gewicht zugenommen? Ödeme

9 Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 1 Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es am Herzen? –Ist es das erste Mal? Chronische Erkrankung, z. B. KHK –Wann tritt der Schmerz auf? KHK (Körperliche Belastung, Kälte, reichliche Mahlzeit) –Genaue Beschreibung der Art der Beschwerden? Tiefer Schmerz mit Druck- und Engegefühl

10 Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 2 Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es am Herzen? –Wo fühlen Sie den Schmerz? KHK (retrosternal, ggf. Ausstrahlung in Oberbauch, linken Arm oder Unterkiefer) –Lässt der Schmerz bei körperlicher Ruhe nach? Stabile Angina Pectoris (ggf. Nitrotest) Instabile Angina Pectoris Myokardinfarkt

11 Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 3 Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es an der Lunge? –Haben Sie atemabhängige Schmerzen? Pleuritis Liegt es am Ösophagus? –Haben Sie Sodbrennen? –Wie ist die Abhängigkeit zur Nahrungsaufnahme? –Wie ist die Abhängigkeit zur Körperlage? Refluxösophagitis (Sodbrennen postprandial, besonders im Liegen)

12 Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 1 Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen Pathogenese der Schmerzen? –Beschreiben Sie den Schmerzcharakter? Kommen und gehen die Schmerzen oder Dauerschmerz? Somatische Schmerzen: Reizung des Peritoneums, gut lokalisierbar, brennend, Dauerschmerz, Pat. meidet Bewegung Viszerale Schmerzen: Reizung oder Verschluss von Hohlorganen (Gallenwege, Magen, Darm, ableitende Harnwege), kolikartig (wellenförmig), diffus, dumpf, Pat. ist unruhig

13 Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 2 Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen Organzuordnung? –Hauptschmerzpunkt und Ausstrahlung? Epigastrium: Ösophagus, Magen Rechter Oberbauch: Gallenwege ( re. Schulterblatt), Duodenum, Leber Linker Oberbauch: Myokard, Milz, Pankreas ( gürtelförmig) Periumbilikal: Dünndarm,Aorta, Mesenterialgefäße Rechter Unterbauch: Appendix, Kolon, Ureter, Adnexe Linker Unterbauch: Kolon (Divertikulitis meist im Sigma), Ureter, Adnexe Suprapubisch: Harnblase

14 Anamnesebogen - 3

15 Vorerkrankungen –chronisch verlaufende Infektionen HIV, TBC, Hepatitis B oder C –chronische Herzkreislauferkrankungen KHK, AVK, Hypertonie –endokrinologische Störungen Diabetes mellitus, Hyperthyreose –Voroperationen, Unfälle Bridenileus nach Darmoperation –Allergien Grundsatz: Alles ist interessant, was das Beschwerdebild oder die Behandlung beeinflussen könnte! ggf. Unterlagen anfordern!

16 Anamnesebogen - 4

17 Vegetative Anamnese 1 Gewichtsverhalten –wichtig: Veränderungen > 10 % in kurzer Zeit –Abnahme Malignome chron. Infektionen (TBC = Schwindsucht, HIV) gastrointestinale Erkrankungen –B-Symptome bei malignen Lymphomen Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Tumorfieber –Zunahme Herzinsuffizienz Cushing

18 Vegetative Anamnese 2 Appetit –vermindert gastrointestinale Erkrankungen, z. B. Hepatitis Hyperparathyreoidismus Anorexia nervosa –vermehrt M. Cushing Hyperthyreose Durst –vermehrt Diabetes mellitus oder insipidus

19 Vegetative Anamnese 3 Stuhlgang-Frequenz / Konsistenz Veränderungen! erhöhte Frequenz, flüssig (Diarrhoe) –Infektionen (E. Coli, Salmonellen) –entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) –Medikamente (Antibiotika), Toxine (Staph. aureus) –Laktuloseintoleranz (Laktasemangel) –Hyperthyreose, Karzinoide –Reizdarmsyndrom verminderte Frequenz, fest (Obstipation, ev. Koprolithe) –Adipositas / Bewegungsmangel / Exsikkose –Medikamente (Antazida (Aluminium), Opiate) –Hyperkalzämie, Hypokaliämie –Tumor, Divertikulitis –Diabetische Neuropathie, M. Hirschsprung

20 Vegetative Anamnese 4 Stuhlgang-Farbe entfärbt –Verschlussikterus schwarz (Teerstuhl = Meläna) –Hämatin (saurer Mageninhalt) –Blutung oberer Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum) »Ulzera (50%), erosive Gastritis (30%), Varizen (10%), Mallory-Weiss-Syndrom (5%), Magenkarzinom (3%) rot (Beimischung oder Auflagerung) –Blutung unter Gastrointestinaltrakt (Kolon, Analkanal) »Kolonkarzinom, Hämorrhoiden, Angiodysplasie, entzündliche Darmerkrankungen

21 Vegetative Anamnese 5 Stuhlgang-Schmerzen –entzündliche Darmerkrankungen krampfartige Schmerzen (=Tenesmen) –Fissuren im Analkanal (ggf. mit Obstipation) –entzündete Hämorrhoiden

22 Urin-Farbe –dunkelbraun (wie Altbier) Bilirubin (Verschlussikterus) –rot-braun Porphobilinogen (Porphyrie, dunkelt nach = Fensterprobe) Urobilinogen (Hämolyse) Hämoglobin (intravasale Hämolyse) Makrohämaturie (z. B. Nieren-, Harnblasenkarzinom) Urin-Menge –Polyurie (> ml/Tag) –Oligurie (< 500 ml/Tag), Anurie (< 100 ml/Tag) Vegetative Anamnese 6

23 Miktion: mögliche Beschwerden –Algurie Schmerzen, Brennen –Harnwegsinfekt –Urethritis –Pollakisurie Harndrang –Harnwegsinfekt –Dysurie erschwertes Wasserlassen, schwacher Harnstrahl –Prostataadenom Vegetative Anamnese 7

24 Schlafstörungen –endogene Psychose –Hyperthyreose –Zerebralsklerose Nachtschweiß –Infektionen –maligne Tumore Vegetative Anamnese 8

25 Fieber –Schüttelfrost Schneller Anstieg auf hohe Temperaturen –typisch für Bakteriämie –idealer Zeitpunkt für Abnahme von Blutkulturen –Schwitzen Temperaturrückgang –Periodisches Fieber Fieberepisoden wechseln mit fieberfreien Intervallen –Malaria tertiana, Malaria quartana, nicht: Malaria tropica! –Kontinua konstant hohe Temperaturen –Bakterielle Infektionen, u.a. Pneumo-, Streptokokken –wegen Gabe von Antipyretika kaum noch vorhanden Vegetative Anamnese 9

26 Fieber-Differenzialdiagnose Infektionen –Bakterien, Viren »Infektionen bei Kontaktpersonen? –Parasiten »Auslandsreisen? Nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen –Autoimminerkrankungen »Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE) –Sarkoidose –Entzündliche Darmerkrankungen »M. Crohn –Familiäres Mittelmeerfieber Tumorfieber Drug fever (Medikamentenfieber) Vegetative Anamnese 10

27 Drogen Nikotin –Angabe in pack-years (= 1 Jahr 1 Packung täglich) »20 pack-years = fache Risiko eines Nichtrauchers für Bronchialkarzinom Alkohol –bei Alkoholkrankheit wahrer Konsum oft verschleiert Medikamente Wirkstoff (nicht nur Handelsname), Dosis, Beginn und Dauer der Einnahme –z. B. Furosemid (= Lasix ) 2 x 40 mg/Tag seit 10/2008 Allergien (auch Kontrastmittel) –Schweregrad »z. B. Hautexanthem oder anaphylaktischer Schock Vegetative Anamnese 11

28 Anamnesebogen - 5

29 –Frauen Regelanamnese –Schwangerschaft möglich? –Hinweis auf Uteruskarzinom? Ovulationshemmer –Männer Potenzstörungen –z. B. bei Diabetes mellitus, Arteriosklerose –z. B. bei Medikamenten, Interferon, ACE-Hemmer, Clonidin –Allgemein sexuelle Gewohnheiten –Promiskuität, Homosexualität Venerische Infektionen –HIV, Syphilis, Gonorrhö, Hepatitis B Sexualanamnese

30 Anamnesebogen - 6

31 Soziale Anamnese Familiäres Umfeld Wohnt er/sie alleine? Pflegt ihn/sie ggf. jemand? Wer steht als Ansprechpartner zur Verfügung? –Schweigepflichtentbindung Gibt es häusliche Probleme, die den Patienten belasten? Berufliches Umfeld Berufliche Exposition zu Schadstoffen? –Asbestbelastung (= Mesotheliom) –Bergmann (=Silikose) –medizinisches Personal (= Hepatitis B) »ggf. Meldung an BG! Probleme am Arbeitsplatz? Mobbing?

32 Anamnesebogen - 7

33 Familiäre Dispositionen Krebsfamilien –Mamma- und Ovarialkarzinom »BRCA-1 und BRCA-2 –Kolonkarzinom »HNPCC (hereditäres Kolonkarzinom ohne Polyposis) »FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis) Fragen: –Erkrankungsalter –Verwandtschaftsgrad –Anzahl der betroffenen Generationen Nicht-maligne Erkrankungen Fettstoffwechselstörungen (Hyperlipoproteinämien) –z. B. Verwandte mit Myokardinfarkt in jungem Alter?

34 Anamnesebogen - 8

35 Düsseldorf MDS MDK GKV ONKOLOGIE C


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