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Modul Husten Montag 14:00 - 16:00Seminarraum HSPneumologie Dienstag 12:00 - 14:00LungenfunktionPneumologie Dienstag 15:00 - 16:00Station ME 6,7,10Hämatologie.

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1 Modul Husten Montag 14: :00Seminarraum HSPneumologie Dienstag 12: :00LungenfunktionPneumologie Dienstag 15: :00Station ME 6,7,10Hämatologie Mittwoch 10: :00Station ME 6,7,10Hämatologie Mittwoch 11: :00Seminarraum RadiologieRadiologie Mittwoch 14: :00Station ME08Kardiologie Donnerstag 10: :00Kleiner Hörsaal PathologieCytopathologie Donnerstag 16: :00Aufenthalt ME08Kardiologie Freitag 13: :00Seminarraum HerzchirurgieThoraxchirurgie Freitag 14: :00Station CB01 / 03Thoraxchirurgie Freitag 16: :00Seminarraum Herzchirurgie Thoraxchirurgie

2 Husten Auslösung durch Reizung im Atemwegstrakt, der Pleura oder des äußeren Gehörganges –Pharynx: Kombination mit Würgereiz (Aspiration) –Larynx: Hustenreiz und Glottisverschluß –Bronchien: Abnahme Irritant (Mechano-) Rezeptorendichte von proximal nach distal, peripher Reaktion insb. auf chem. Reize –Lunge: Auslösung des Hustenreizes insb. über Dehnungsrezeptoren Ablauf des Hustenreflexes –Rezeptoren des Atemtraktes -> N. vagus -> Hustenzentrum –Umschaltung abhängig von Frequenz und Amplitude der Signale –Hustenzentrum -> N. vagus / N. recurrens : tiefe Inspiration Verengung des Bronchialquerschnittes Kontraktion Interkostalmuskulatur, Zwerchfell, M. latissimus dorsi Glottisverschluß

3 Ursachen des Hustens Überwiegende Ursachen (80 bis 90%) bei Kindern wie bei Erwachsenen Infekte der oberen und tieferen Luftwege anderen Ursachen seltener, haben für die Patienten aber unter Umständen entscheidende prognostische Bedeutung

4 Differentialdiagnostik des Hustens Pulmonale Ursachen –Asthma –C(O)PD –Lungenemphysem –akute Bronchitis –Pneumonie incl. TBC –Aspiration –Interstitielle Lungenerkrankungen (insb. Sarkoidose, Lungenfibrose) –Tumore Kardiale Ursachen: –Herzinsuffizienz –Vitien

5 Husten: HNO-Bereich Hustenauslösung durch nasale Obstruktion im klinischen Alltag selten; meist führt die mechanische Reizung der Nasenschleimhaut zu einer Bronchodilatation, wahrscheinlich in Folge der Abnahme der Aktivität des Nervus vagus Bronchodilatation führt in aller Regel zu einer Abnahme des Hustenreizes Hustenauslösungen durch Affektionen des Larynx, die mit zu den häufigsten Ursachen von Husten im Rahmen "banaler" Erkältungskrankheiten zählen. Reizung der Larynx-Rezeptoren führt schon bei geringer Stimulation zum sofortigen Verschluß des Kehlkopfes mit nachfolgender Hustenauslösung

6 Husten: Tracheobronchialbereich Reizung führt rasch zu starken Hustenanfällen, –akut z.B. durch versehentliche Aspiration von bronchialgängigen Gegenständen –über längere Zeit anhaltend bei Entzündungen infektiöser Genese allergischer Genese –gestörte mukoziliäre Clearance (Rauchen!) führt insb. morgens zu lang anhaltenden Husten (Ursächlich: Über Nacht angesammeltes Bronchialsekret) Häufige Ursache von Husten: Eine durch Infektion oder Allergie ausgelöste Hyperreagibilität des Bronchialsystems oft ist der Husten das erste Symptom eines Asthma bronchiale

7 Husten Husten ist ein Symptom! Bei neuaufgetretenem Husten abwartendes Verhalten und hustendämpfende Therapie vertretbar, wenn –keine primär erkennbare Ursache –keine wesentlichen Krankheitsymptome –nur für kurze Zeit (< 3 Wochen) Bei vermehrter Expectoration kein Hustenblocker, sondern Sekretolyse Hustenblocker indiziert bei: –Ursache des Hustens nicht zu beseitigen –Maligne Erkankungen –Kavernöse Lungenprozesse (cave: Hämoptoe) –nach Op im Bauch- und Thoraxbereich, Augenop. –nach Thoraxtrauma

8 Atemwegserkrankungen - Ärztliche Konsultationen

9 Asthma - Definition Asthma ist eine variable und reversible Atemwegsobstruktion infolge Entzündung und Hyperreaktivität der Atemwege" (Nolte, N: Asthma, Urban & Schwarzenberg, 3. Aufl. 1987, S. 3) Anfälle von Atemnot begleitet von den Zeichen einer Bronchialobstruktion ganz oder teilweise reversibel Anfall: Akuter Anstieg des Atemwegswiderstandes Auslösung durch: –verschiedene Stoffe (exogen-allergisch, Infekt, Analgetika) –Anstrengungen –psycho-neurale Alterationen

10 Kontraktion der glatten Atemwegsmuskulatur Ödem der Atemwegsschleimhaut erhöhte Schleimsekretion Einwanderung von Leukozyten in die Bronchialwände Verletzung und Auflösung der Atemwegsschleimhaut Asthma bronchiale

11 Große Unterschiede in Häufigkeit und Ausmaß der Symptome –Verschlechterung bei Exposition gegenüber Allergenen, viralen Infekten, unspezifischen Irritantien, körperlicher Belastung –(trockener) Husten, Giemen Asthmaanfall: Akut mit giemender Atmung, Hustenanfällen und Luftnot oder schleichend mit zunehmender Atemnot Asthma bronchiale : Symptome

12 Asthma bronchiale: Symtome Schwerer Anfall Patient kann nur wenige Worte sprechen, ohne zur Atmung anzuhalten Zunehmende Ermüdung und schwere Atemnot bei raschen, oberflächlichen und uneffektiven Atembewegungen Zyanose, Verwirrung und Lethargie bei zunehmender CO 2 - Retention

13 Asthma bronchiale : Symtome Komplikationen des schweren Asthmaanfalls Pneumothorax: Verschlechterung der Atemnot, plötzlicher Thoraxschmerz Mediastinales- / subkutanes Emphysem durch Zerreißen von Alveolen / Bronchiolen Atelektase: Verlegung der Atemwege eines Lungenanteils durch Sekret

14 Asthma bronchiale: Diagnostik Körperliche Untersuchung: –Tachypnoe (schnelles Atmen) –Giemen –Tachykardie (schneller Herzschlag) –Einsatz der Atemhilfsmuskulatur –Verlängerung der Exspirationszeit –Gelegentlich "Stille Lunge" Röntgen: Häufig Normalbefund, oder Zeichen der Überblähung, Atelektasen

15 Asthma - Diagnostik Anamnese Lungenfunktionsprüfung Hyperreagibilitätstestung Bronchodilatationstest Laborchemie / Blutbild Sputumanalyse / BAL Röntgendiagnostik EKG

16 Asthma-Diagnostik Kriterien für das Vorliegen eines Asthma: –Episodisches Auftreten von Symtomen einer Atemwegsobstruktion –Zumindest partielle Reversibiltät der Obstruktion –Alternative Diagnosen sind ausgeschlossen Empfohlene diagnostische Vorgehensweisen: –Detaillierte Anamnese –Auf die oberen Atemwege, den Thorax und die Haut fokussierte Untersuchung –Spirometrie / Bodyplethysmographie mit Broncholysetest

17 Asthma - Differentialdiagnose Tumoren, Fremdkörper (endotracheal, endobronchial) Kompression der Atemwege von aussen Erkrankungen der Atemwege (Tumoren, Infektionen, Pneumokoniosen, granulomatöse Erkrankungen, chronische [obstruktive] Bronchitis, Lungenemphysem) Parenchymerkrankungen (Empysem, Fibrose) Atmungsregulationsstörungen Kardiale Erkrankungen (Links- und Rechtsherzinsuffizienz, KHK, Myokarditis, Kardiomyopathien, Vitien)

18 Familiäre Belastung? Atopie (Milchschorf, Neurodermitis), Mehrfach-Manifestationen (Konjunktivitis, Rhinitis, Asthma)? Charakter der Beschwerden (anfallsartig, dauernd)? Abhängigkeit der Symptome von der Jahreszeit (saisonal, perennial) bzw. Tageszeit? Zusammenhang mit häuslichem Milieu (Tiere, Haus, Schlafstätte)? Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz (Mehlstäube, Holzstäube, Isocyanate, Getreidestäube, Antibiotika u.a.)? Asthma-Anamnese (I)

19 Auftreten der Asthma-Attacken in Zusammenhang mit Kaltluft, Nebel, Tabakrauch, körperlicher Belastung, Infekten? Induzierbarkeit der Asthma-Anfälle durch Medikamente (nicht- steroidale Antiphlogistika, Betablocker)? Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Milch, Eiweiß, Alkohol)? Bisherige Therapie? Asthma-Anamnese (II)

20 Peak-Flow-Kurve Asthma

21 Peak-Flow-Kurve COB

22 Peak-Flow-Kurve Emphysem

23 Berufsbedingtes Asthma Peakflow-Registrierung über einige Wochen

24 Asthma-Schweregrade SchweregradSymptomenächtl. Sympt.Lungenfunktion Stufe 1 80% Leicht zwischen Exazerbat.,PEF - Variabilität <20% intermittierend Exazerbationen kurz Stufe 2> 2 / Woche, 2 / Monat FEV 1 oder PEF > 80% Leicht Exazerbation beein- PEF - Variabilität 20-30% persistierend trächtigt die Belastbarkeit Stufe 3täglich Symptome> 1/Woche FEV 1 oder PEF 60-80% Mittelgradig tägl. ß 2 -Sympathom. PEF - Variabilität > 30% persistierend längere Dauer Stufe 4dauernd, eingeschränkte häufig FEV 1 oder PEF 30% persistierend Exazerbationen Empfehlungen des National Institute Of Health (NIHLB 1997)

25 Asthmaanfall Bronchuslumen

26 Asthma bronchiale Stufentherapie Legende: ß2-Sympathomimetika antientzündlichen Substanzen *) in erster Linie bei exogen-allergischem Asthma bronchiale

27 Asthma bronchiale : Therapie - im Anfall - Leicht-mäßigradiges Asthma: 2 -Sympathomimetika- Dosieraerosol, z.B. Fenoterol, Formoterol. Evtl. Theophyllin Schweres Asthma: Blutgasanalyse! Theophyllin i.v., Sauerstoffgabe, Cortison i.v., Krankenhausaufnahme bei Verschlechterung oder fehlender Besserung unter Therapie oder Hypoxie oder Hyperkapnie Schwerstes Asthma: Cortison alle 6h i.v., bei Ver- schlechterung der Blutgasanalyse oder Erschöpfung künstliche Beatmung

28 Asthma bronchiale : Vorbeugung Allergenkarenz: Bei Haustierallergie keine Haustierhaltung Hausstaubmilbe Sanierung der Wohnung Pollenallergie evtl. Hyposensibilisierung, sonst bei Pollenflug mögl. in geschlossenen Räumen bleiben Vermeidung von Zigarettenrauch, beißenden Gerüchen Vermeidung von Aspirin (pseudoallerg. Asthma) Evtl. Vermeidung von Salaten, Rotwein, Bier (Sulfite)

29 Asthmadiagnostik - Stufenschema - + Anamnese / Befund kein AsthmaSpirometrie/ Bodyplethysmographie R AW und FEV 1 /VCR AW und FEV 1 /VC normalpathologisch PD 20 > Grenzdosisunspez. ProvokationBroncholysetest PD 20 15% R AW -Abfall >20% Asthma bronchiale

30 Chronische Bronchitis Definition: Husten und Auswurf für mehr als 3 Monate innerhalb zwei aufeinanderfolgender Jahre. Zustand, der in Verbindung mit längerdauernder Exposition gegenüber unspezifischen bronchialen Reizen auftritt und mit einer Mehrproduktion von Schleim und bestimmten strukturellen Veränderungen der Bronchien einhergeht. Symptom: Chronischer produktiver Husten, in der Regel verbunden mit Zigarettenrauchen.

31 Chronische obstruktive Bronchitis Ausgeprägter Zustand der chronischen Bronchitis, der schließlich mit einer Obstruktion der Atemwege einhergeht und hierüber zu erheblicher Dyspnoe führen kann.

32 Chronische obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Definition: Gesteigerter Widerstand gegen den Atemstrom bei kräftiger Ausatmung Einengung oder Verlegung der Atemwege an sich Übermäßiger Ausatemkollaps der Atemwege Atemwegsobstruktion meist in den kleinen Atemwegen ( < 2,0 mm)

33 COPD: Diagnostik Symptome: Beginn häufig mit Raucherhusten Allmählich zunehmende Belastungsdyspnoe Exazerbation bei Infekten, die häufig auftreten Reichlich Husten und Schleimproduktion möglich Bei weiterer Verschlechterung Ruhedyspnoe, insbesondere im Liegen möglich

34 COPD: Diagnostik Untersuchung: Trockene Rasselgeräusche über der Lunge Verlängerte Exspirationszeit Pfeifendes Atemgeräusch (Giemen) Tachykardie Leise Herztöne Periphere Ödeme

35 COPD: Diagnostik Röntgen: Verminderte Gefäßzeichnung und Emphysemblasen beim Lungenemphysem Bei Chronischer Bronchitis häufig narbige Veränderungen nach Entzündungen Lungenfunktionsprüfung: Typische Veränderungen der Ausatemkurven Erniedrigung der Vitalkapazität Erhöhung des Residualvolumen

36 Diagnostik bei chron. Bronchitis Untersuchung Anamnese, körp. Untersuch. biolog. Reaktionen (Fieber etc.) Rö.-Thorax, CT Immunglobuline allergolog. Untersuchungen Schweißtest 1 -Pi-Spiegel Lungenfunktion Bronchoskopie Mikrobiologie Diagnostische Wertigkeit –klinische Diagnosesicherung –entzündliche Exazerbation –Beteiligung d. Parenchym –humorale Infektabwehr –Atopie –Mukoviszidose –Emphysem –Obstruktion, Gasaustauschstö. –morph. Veränderungen –Erregernachweis

37 COB-Diagnostik - Stufenschema normal FEV 1 / VC chronische BronchitisBroncholyse voll reversibelteilreversibelnicht reversibel COB / (+) AsthmaCOBCOB / (+) Emphysem Fluss-Volumen-Kurve COB mit peripherer COB mit zentraler Obstruktion

38 Therapie der COPD Inhalative ß 2 -Agonisten ggf. + inhalatives Anticholinergicum zuzüglich orales Theophyllin zuzüglich inhalatives Steroid (bei Nonrespondern absetzen, zu erwarten bei ca. 90% der stabilen COPD- Patienten) Zunahme der Symptome

39 COPD: Therapie Führt nicht zur Heilung, gewährt aber Linderung Besonders wichtig: Vermeidung von Infekten Medikamente: 2 -Sympathomimetika (z.B. Formoterol) Vagolyticum (z.B. Tiotropium) topisches Steroid (z.B. Budesonid) Theophyllin systemisches Steroid (nur bei Exazerbation) Sekretolyse (insb. Acetylcystein) Sauerstoff Bei Infekten: (Erhöhung der) Cortisondosis, Behandlung mit Antibiotika

40 Symptomatik des Bronchialinfektes Allgemeinsymptome: –Fieber –Kopf-, Muskel-, Gliederschmerzen Organbezogene Symptome: –Husten –Auswurf –Atemnot Negativer physikalischer Untersuchungsbefund oder Bronchospastik

41 Therapie des Bronchialinfektes Antibiotika bei bakteriellem Bronchialinfekt Intensivierung der Bronchospasmolytikatherapie in Abhängigkeit vom Ausmaß der Bronchialobstruktion reichlich Flüssigkeit Sauerstoffgabe bei ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz

42 Prävention des Bronchialinfektes Nikotinabstinenz Häufiges Waschen der Hände bei Virusinfekten in der Umgebung Grippeschutzimpfung Schutz vor feuchter und kalter Witterung Expektorantien (z.B. Acetylcystein) bei Patienten mit chronischer Bronchitis

43 Definition: Lungenemphysem Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit/ohne Wanddestruktion. (CIBA - Symposium, 1959) Permanente Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit Wanddestruktion dieser Lufträume, aber ohne wesentliche Fibrose. (NIHLB - Symposium, 1985) Häufig Obstruktion durch Kollaps der Atemwege durch Verlust der Rückstellungskräfte der kleinen Bronchien.

44 Emphysem: Ursachen (Un-) Gleichgewicht Prädisposition Exposition (Antiproteasen)(Proteasen) Emysem: Auflösende Enzyme, welche die Lungen- bläschen angreifen (Entzündungen, Rauchen, selten 1 -Antitrypsin-Mangel) Chronische Bronchitis: –Atemwegsreizung durch "Reizstoffe", insbesondere Zigarettenrauch –Infekte –Störungen des Immunsystems

45 Lungenemphysem: Diagnostik Hypersonorer Klopfschall Leises Atemgeräusch leise Herztöne Zeichen der irreversiblen Überblähung (Lungenfunktion) Röntgen-Thorax, CT-Thorax

46 Bullöses Lungenemphysem

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