Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen

Präsentation zum Thema: "Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen"—  Präsentation transkript:

1 Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen
PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 } } 1. Migränekriterien Diagnostische Kriterien 2/4 Zeitmuster 1/2
Einseitig Pulsierend Mittlere bis starke Intensität Verstärkung durch körperliche Aktivität Photophobie und Phonophobie Übelkeit und/oder Erbrechen Zeitmuster Wenigstens 5 Attacken 4-72 Stunden Dauer } 2/4 } 1/2

3 Migräneaura Eines oder mehrere zentrale Symptome (visuell, sensorisch, aphasisch, motorisch) Entwickelt sich über >4 min Dauert bis zu 60 min Symptomfreies Intervall zwischen Aura und Kopfschmerzen

4 Migräne: Therapie Attackenbehandlung Prophylaxe Nicht-medikamentös
Antiemetikum NSAR Triptan Im Notfall: Sumatriptan s.c., Lysin-ASS i.v., Steroide Prophylaxe 1. Wahl: Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat 2. Wahl: ASS, Amitriptylin 3. Wahl: z.B. Magnesium, Riboflavin, Petadolex Nicht-medikamentös Entspannungsverfahren Verhaltenstherapie incl. Biofeedback

5 Migräne: Akuttherapie I
Stratifiziertes Vorgehen Erste Wahl: NSAR 10 min vorher Antiemetikum (Metoclopramid, Domperidon) Hochdosiert und frühzeitig

6 Migräne: Akuttherapie II
Zweite Wahl: Triptan 7 verschiedene Triptane auf dem Markt Kriterien für Auswahl eines Triptans: Wirksamkeit Nebenwirkungen Recurrence Applikationsform Preis Mehrere Triptane ausprobieren Empfohlene Dosierungen beachten

7 Attackenbehandlung im Notfall
Schwerste Migräneattacke / Status migränosus: Triptan, bei Bedarf Sumatriptan 6 mg s.c. Lysin-ASS 1000 mg i.v. Metamizol mg i.v. Antiemetikum i.v. Steroide i.v.

8 Migräneprophylaxe: Indikationen
Mehr als 2-3 Attacken pro Monat Sehr beeinträchtigende Aura Akutmedikation nicht befriedigend wirksam Sehr starke Begleitsymptome

9 Migräneprophylaxe I Mittel der ersten Wahl: Mittel der zweiten Wahl:
Betablocker: Propranolol bis 160 mg Metoprolol bis 200 mg Flunarizin 10 mg (Valproat bis mg) (Topiramat bis 200 mg) Mittel der zweiten Wahl: (Valproat) (Topiramat) ASS 300 mg oder Naproxen bis 500 mg Amitriptylin bis 75 mg

10 Migräneprophylaxe II Medikamente mit noch ungeklärtem Stellenwert
Magnesium >600 mg Riboflavin 300 mg Petadolex Mutterkraut Coenzym Q

11 Migräne: nicht-medikamentöse Therapie
Evidenzbasiert: Ausdauertraining Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) Biofeedback Kognitive Verhaltenstherapie Nachgewiesen unwirksam: Homöopathie Psychophonie Amalgamentfernung

12 Migräne im Kindesalter I
Prävalenz 5% Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (Jungen mit guter Prognose) Häufig abdominelle Symptome im Vordergrund Semiologie wie bei Erwachsenen bis auf kürzere Attackendauer Nach Kurzschlaf meist schmerzfrei

13 Migräne im Kindesalter II
Akuttherapie: Erste Wahl: Ibuprofen 10 mg/kg Zweite Wahl: Paracetamol 15 mg/kg Dritte Wahl: Sumatriptan nasal mg Prophylaxe: Flunarizin 5-10 mg Propranolol 80 mg Nicht-medikamentöse Therapie besonders wirksam

14 Migräne und Schwangerschaft
Migräne ohne Aura bei >70% der Frauen seltener oder gar nicht (prognostischer Faktor: menstruelle Migräne) Signifikant häufigere Erstmanifestation der Migräne mit Aura Akuttherapie: Paracetamol; NSAR im mittleren Trimenon Triptane nicht zugelassen Prophylaxe: Magnesium, Metoprolol, Fluoxetin

15 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp
Drei Unterformen: sporadisch episodisch häufig episodisch chronisch Mit und ohne perikraniale Schmerzempfindlichkeit Keine auslösenden Faktoren mehr definiert Wahrscheinlich heterogene Gruppe von Kopfschmerzerkrankungen

16 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp
Diagnostische Kriterien Beiderseits Drückend, nicht pulsierend Leichte bis mittlere Intensität Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität Photophobie oder Phonophobie Appetitlosigkeit möglich, aber keine Übelkeit Zeitmuster < 12 Tage/Jahr: sporadisch > 1 Tag/Monat aber < 15 Tage/Monat: häufig > 15 Tage/Monat: chronisch } 2/4 } 1/2

17 Kopfschmerz vom Spannungstyp: Therapie
Akuttherapie mit NSAR Prophylaxe (chronisch): Amitriptylin(oxid) Imipramin Maprotilin Nicht-medikamentös: Entspannungsverfahren Biofeedback Physikalische Therapie

18 3. Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen
Trigemino autonomic cephalgias (TAC) Clusterkopfschmerz Paroxysmale Hemikranie SUNCT-Syndrom (Hemicrania continua) Jeweils episodisch und chronisch

19 TAC: ipsilaterale autonome Symptome
Einseitige (starke, periorbitale) Schmerzen mit: Konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation Nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe Lidödem Schwitzen des Gesichts und/oder der Stirn Ptosis und/oder Miosis Körperliche Unruhe oder Agitiertheit

20 TAC: Differentialdiagnose
Dauer Frequenz autonome Indometacin pro Tag Symptome ___________________________________________________________ Hemicrania cont. andauernd andauernd (+) + Cluster-KS min 0, Par. Hemikranie 2-30 min > SUNCT sec Trigeminus- < 2 sec unbestimmt - - neuralgie

21 Clusterkopfschmerz: Therapie
Akuttherapie: Sauerstoff (100%, 7 l/min, 15 Minuten) Sumatriptan s.c. Prophylaxe: Verapamil (240 mg bis Nebenwirkungsgrenze) Steroide Lithium Topiramat/Valproat Methysergid

22 IHS-Klassifikation 2003: Gruppe 4
Seltene (?) idiopathische (?) Kopfschmerzen Keine strukturellen Läsionen Keine exogenen Trigger Cave: häufig symptomatische Formen möglich

23 4.1 Idiopathischer stechender Kopfschmerz
„Ice-pick“; „Jab-and-Jolts-Syndrome“ Multilokulär Stiche von Sekunden- bruchteilen bis wenige Sekunden Dauer Keine autonomen Begleitsymptome Prävalenz 2%-35%

24 4.2 Primärer Hustenkopfschmerz
Durch Husten oder ähnliche Valsalva-Manöver ausgelöst Dauer der Attacken zwischen 1 Sek und 30 Min Cave: Symptomatische Formen Arnold-Chiari-Typ 1 Raumforderungen der hinteren Schädelgrube

25 4.3 Primärer Anstrengungskopfschmerz
Dauer 5 Min bis 48 Std Hervorgerufen durch körperliche Anstrengung (fast immer Sport) Komorbidität mit Migräne Prävalenz zwischen 1% und 12% Cave symptomatische Formen: Dissektion Subarachnoidalblutung Veränderungen der hinteren Schädelgrube

26 4.4 Kopfschmerz bei sexueller Aktivität
Zwei Subtypen: Präorgasmuskopfschmerz (dumpf, langsam zunehmend, wie Spannungskopfschmerz) Orgasmuskopfschmerz (plötzlich, explosionsartig, wie SAB oder Migräne) Zwei Erkrankungsgipfel: um 25 und um 50 Jahre Bilateral, occipital Keine autonomen Symptome Dauer bis mehrere Tage

27 4.5 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz
Immer aus dem Schlaf heraus Häufig „clockwise“ (aus REM-Schlaf) Keine autonomen Begleitsymptome Beginn jenseits des 50. Lebensjahres Dauer wenigstens 15 Min; Frequenz wenigstens 15 pro Monat

28 4.6 Primärer Donnerschlagkopfschmerz
Maximale Intensität innerhalb 1 Min Dauer 1 Std bis 10 Tage Kein regelmäßiges Auftreten (aber: Rezidiv innerhalb der ersten Tage) Cave symptomatische Formen, v.a.: Subarachnoidalblutung Dissektionen Hypertensive Krise CCT und Lumbalpunktion erforderlich

29 Trigeminusneuralgie: Klinisches Bild
Schmerzattacken immer an derselben Stelle im Gesicht Oft auslösbar durch Trigger Vermeidung von Kauen, Sprechen... Lanzinierender Schmerz Bis zu > 100 mal am Tag Oft Ältere (aber jedes Alter möglich)

30 Klassische Trigeminusneuralgie: Kriterien der IHS
A. paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen B. Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf: 1. starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend 2. ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren C. Die Attacken folgen einem stereotypen Muster D. Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar

31 Trigeminusneuralgie: Medikamente
Carbamazepin Natriumkanalblockierung Ca mg/Tag Cave: Enzyminduktion, kognitive Nebenwirkungen, Exantheme, Thrombopenie, Leukopenie Oxcarbazepin Ca mg/Tag Cave: Hyponatriämie [ansonsten weniger NW als Carbamazepin] Lamotrigin, Baclofen, Phenytoin, Gabapentin

32 Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch
Mehr als 10 Tage Einnahme (Ergotamine, Triptane, Analgetika) Kopfschmerz an >15 Tagen/ Monat Klingt innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen des Medikaments ab Therapie: abrupter Entzug für Tage, dabei Einleitung einer Prophylaxe

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