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Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster.

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Präsentation zum Thema: "Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster."—  Präsentation transkript:

1 Neues in der Behandlung von Kopfschmerzen PD Dr. Dr. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 1. Migränekriterien Diagnostische Kriterien -Einseitig -Pulsierend -Mittlere bis starke Intensität -Verstärkung durch körperliche Aktivität -Photophobie und Phonophobie -Übelkeit und/oder Erbrechen Zeitmuster Wenigstens 5 Attacken 4-72 Stunden Dauer } 2/4 } 1/2

3 Migräneaura Eines oder mehrere zentrale Symptome (visuell, sensorisch, aphasisch, motorisch) Entwickelt sich über >4 min Dauert bis zu 60 min Symptomfreies Intervall zwischen Aura und Kopfschmerzen

4 Migräne: Therapie Attackenbehandlung –Antiemetikum –NSAR –Triptan –Im Notfall: Sumatriptan s.c., Lysin-ASS i.v., Steroide Prophylaxe –1. Wahl: Betablocker, Flunarizin, Valproat, Topiramat –2. Wahl: ASS, Amitriptylin –3. Wahl: z.B. Magnesium, Riboflavin, Petadolex Nicht-medikamentös –Entspannungsverfahren –Verhaltenstherapie incl. Biofeedback

5 Migräne: Akuttherapie I Stratifiziertes Vorgehen Erste Wahl: NSAR 10 min vorher Antiemetikum (Metoclopramid, Domperidon) Hochdosiert und frühzeitig

6 Migräne: Akuttherapie II Zweite Wahl: Triptan 7 verschiedene Triptane auf dem Markt Kriterien für Auswahl eines Triptans: –Wirksamkeit –Nebenwirkungen –Recurrence –Applikationsform –Preis Mehrere Triptane ausprobieren Empfohlene Dosierungen beachten

7 Schwerste Migräneattacke / Status migränosus: Triptan, bei Bedarf Sumatriptan 6 mg s.c. Lysin-ASS 1000 mg i.v. Metamizol mg i.v. Antiemetikum i.v. Steroide i.v. Attackenbehandlung im Notfall

8 Migräneprophylaxe: Indikationen Mehr als 2-3 Attacken pro Monat Sehr beeinträchtigende Aura Akutmedikation nicht befriedigend wirksam Sehr starke Begleitsymptome

9 Migräneprophylaxe I Mittel der ersten Wahl: –Betablocker:Propranolol bis 160 mg Metoprolol bis 200 mg –Flunarizin 10 mg –(Valproat bis mg) –(Topiramat bis 200 mg) Mittel der zweiten Wahl: –(Valproat) –(Topiramat) –ASS 300 mg oder Naproxen bis 500 mg –Amitriptylin bis 75 mg

10 Migräneprophylaxe II Medikamente mit noch ungeklärtem Stellenwert –Magnesium >600 mg –Riboflavin 300 mg –Petadolex –Mutterkraut –Coenzym Q

11 Migräne: nicht-medikamentöse Therapie Evidenzbasiert: –Ausdauertraining –Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) –Biofeedback –Kognitive Verhaltenstherapie Nachgewiesen unwirksam: –Homöopathie –Psychophonie –Amalgamentfernung

12 Migräne im Kindesalter I Prävalenz 5% Ausgeglichenes Geschlechtsverhältnis (Jungen mit guter Prognose) Häufig abdominelle Symptome im Vordergrund Semiologie wie bei Erwachsenen bis auf kürzere Attackendauer Nach Kurzschlaf meist schmerzfrei

13 Migräne im Kindesalter II Akuttherapie: –Erste Wahl: Ibuprofen 10 mg/kg –Zweite Wahl: Paracetamol 15 mg/kg –Dritte Wahl: Sumatriptan nasal mg Prophylaxe: –Flunarizin 5-10 mg –Propranolol 80 mg Nicht-medikamentöse Therapie besonders wirksam

14 Migräne und Schwangerschaft Migräne ohne Aura bei >70% der Frauen seltener oder gar nicht (prognostischer Faktor: menstruelle Migräne) Signifikant häufigere Erstmanifestation der Migräne mit Aura Akuttherapie: Paracetamol; NSAR im mittleren Trimenon Triptane nicht zugelassen Prophylaxe: Magnesium, Metoprolol, Fluoxetin

15 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp Drei Unterformen: –sporadisch episodisch –häufig episodisch –chronisch Mit und ohne perikraniale Schmerzempfindlichkeit Keine auslösenden Faktoren mehr definiert Wahrscheinlich heterogene Gruppe von Kopfschmerzerkrankungen

16 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp Diagnostische Kriterien -Beiderseits -Drückend, nicht pulsierend -Leichte bis mittlere Intensität -Keine Verstärkung durch körperliche Aktivität -Photophobie oder Phonophobie -Appetitlosigkeit möglich, aber keine Übelkeit Zeitmuster < 12 Tage/Jahr: sporadisch > 1 Tag/Monat aber < 15 Tage/Monat: häufig > 15 Tage/Monat: chronisch } 2/4 } 1/2

17 Kopfschmerz vom Spannungstyp: Therapie Akuttherapie mit NSAR Prophylaxe (chronisch): –Amitriptylin(oxid) –Imipramin –Maprotilin Nicht-medikamentös: –Entspannungsverfahren –Biofeedback –Physikalische Therapie

18 3. Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen Trigemino autonomic cephalgias (TAC) –Clusterkopfschmerz –Paroxysmale Hemikranie –SUNCT-Syndrom –(Hemicrania continua) Jeweils episodisch und chronisch

19 TAC: ipsilaterale autonome Symptome Einseitige (starke, periorbitale) Schmerzen mit: Konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation Nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe Lidödem Schwitzen des Gesichts und/oder der Stirn Ptosis und/oder Miosis Körperliche Unruhe oder Agitiertheit

20 TAC: Differentialdiagnose DauerFrequenzautonome Indometacin pro TagSymptome ___________________________________________________________ Hemicrania cont.andauerndandauernd(+)+ Cluster-KS min0, Par. Hemikranie2-30 min>5 ++ SUNCT5-240 sec Trigeminus-< 2 secunbestimmt-- neuralgie

21 Clusterkopfschmerz: Therapie Akuttherapie: –Sauerstoff (100%, 7 l/min, 15 Minuten) –Sumatriptan s.c. Prophylaxe: –Verapamil (240 mg bis Nebenwirkungsgrenze) –Steroide –Lithium –Topiramat/Valproat –Methysergid

22 IHS-Klassifikation 2003: Gruppe 4 Seltene (?) idiopathische (?) Kopfschmerzen Keine strukturellen Läsionen Keine exogenen Trigger Cave: häufig symptomatische Formen möglich

23 4.1 Idiopathischer stechender Kopfschmerz Ice-pick; Jab-and-Jolts-Syndrome Multilokulär Stiche von Sekunden- bruchteilen bis wenige Sekunden Dauer Keine autonomen Begleitsymptome Prävalenz 2%-35%

24 4.2 Primärer Hustenkopfschmerz Durch Husten oder ähnliche Valsalva-Manöver ausgelöst Dauer der Attacken zwischen 1 Sek und 30 Min Cave: Symptomatische Formen -Arnold-Chiari-Typ 1 -Raumforderungen der hinteren Schädelgrube

25 4.3 Primärer Anstrengungskopfschmerz Dauer 5 Min bis 48 Std Hervorgerufen durch körperliche Anstrengung (fast immer Sport) Komorbidität mit Migräne Prävalenz zwischen 1% und 12% Cave symptomatische Formen: -Dissektion -Subarachnoidalblutung -Veränderungen der hinteren Schädelgrube

26 4.4 Kopfschmerz bei sexueller Aktivität Zwei Subtypen: -Präorgasmuskopfschmerz (dumpf, langsam zunehmend, wie Spannungskopfschmerz) -Orgasmuskopfschmerz (plötzlich, explosionsartig, wie SAB oder Migräne) Zwei Erkrankungsgipfel: um 25 und um 50 Jahre Bilateral, occipital Keine autonomen Symptome Dauer bis mehrere Tage

27 4.5 Primärer schlafgebundener Kopfschmerz Immer aus dem Schlaf heraus Häufig clockwise (aus REM-Schlaf) Keine autonomen Begleitsymptome Beginn jenseits des 50. Lebensjahres Dauer wenigstens 15 Min; Frequenz wenigstens 15 pro Monat

28 4.6 Primärer Donnerschlagkopfschmerz Maximale Intensität innerhalb 1 Min Dauer 1 Std bis 10 Tage Kein regelmäßiges Auftreten (aber: Rezidiv innerhalb der ersten Tage) Cave symptomatische Formen, v.a.: -Subarachnoidalblutung -Dissektionen -Hypertensive Krise CCT und Lumbalpunktion erforderlich

29 Trigeminusneuralgie: Klinisches Bild Schmerzattacken immer an derselben Stelle im Gesicht Oft auslösbar durch Trigger Vermeidung von Kauen, Sprechen... Lanzinierender Schmerz Bis zu > 100 mal am Tag Oft Ältere (aber jedes Alter möglich)

30 Klassische Trigeminusneuralgie: Kriterien der IHS A. paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen B. Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf: 1. starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend 2. ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren C. Die Attacken folgen einem stereotypen Muster D. Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar

31 Trigeminusneuralgie: Medikamente Carbamazepin Natriumkanalblockierung Ca mg/Tag Cave: Enzyminduktion, kognitive Nebenwirkungen, Exantheme, Thrombopenie, Leukopenie Oxcarbazepin Ca mg/Tag Cave: Hyponatriämie [ansonsten weniger NW als Carbamazepin] Lamotrigin, Baclofen, Phenytoin, Gabapentin

32 Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch Mehr als 10 Tage Einnahme (Ergotamine, Triptane, Analgetika) Kopfschmerz an >15 Tagen/ Monat Klingt innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen des Medikaments ab Therapie: abrupter Entzug für 14 Tage, dabei Einleitung einer Prophylaxe

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