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Vermeidung und Management der postpartalen Blutung KTM Schneider Gyn Allround 18.2.13, 10.00-10.45.

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Präsentation zum Thema: "Vermeidung und Management der postpartalen Blutung KTM Schneider Gyn Allround 18.2.13, 10.00-10.45."—  Präsentation transkript:

1 Vermeidung und Management der postpartalen Blutung KTM Schneider Gyn Allround ,

2 Blutverlust nach Geburt moderate PPH > 500 ml (3.5-30%) schwere PPH > 1000 ml (1.5-5%) Beginn der PPH sofort: PPH innerhalb von 24 h verzögert: PPH nach 24 h Was ist eine postpartum Hämorrhagíe (PPH) ?

3 Maternale Todesfälle Die meisten ereignen sich in den ersten 24 h post partum Die meisten ereignen sich in den ersten 24 h post partum 50% 20% 5% 25% < 24 h post partum 2  7 days post partum 2  6 weeks post partum During pregnancy Bull World Health Organ, 2007; 85:

4 Kinische Bedeutung der PPB Alle 4 Minuten 1 Frau stirbt wegen PPB = 25% der mat. Mortalität ~ weltweit Führender Mortalitätsgrund in Afrika und Asien Bull World Health Organ, 2007; 85:

5 Häufigste Gründe für PPH: Uterusatonie uterines, cervicales oder vaginales Trauma Placenta incompleta Gerinnungsstörungen Risiken für PPH Bull World Health Organ, 2007; 85: Uterusatonie ist verantwortlich für 80% of PPH Arulkumaran and de Cruze, 1999

6 Die Plazentarperiode (third stage of labor) ist die gefährlichste Phase der Schwangerschaft und Geburt 1920er Jahre, England, Deutschland: 80% der mütterlichen Todesfälle in den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt (Loudon, 1992). Dritte Welt heute: postpartale Blutungen vordergründig für die hohe Müttersterblichkeit verantwortlich Nichts ist so gefährlich wie die Nachgeburtsperiode !

7 Häufigkeit postpartaler Blutungskomplikationen * 1.Atonische Nachblutung bei 2-8% aller Geburten 2.geburtstraumatische Verletzungen, einschließlich Uterusruptur (8-19%) 3.Plazentalösungsstörungen –partielle Plazentaretention (6-8%,) –Placenta accreta, increta, percreta (1:1000 bis 1: Geburten) 4.Inversio uteri (sehr selten 1: : Geburten) 5.akut erworbene Gerinnungsstörungen, z.B. postpartal erworbene Hemmkörperhämophilie A (selten, ca Fälle pro Jahr in BRD) * Rath et al. 2011

8 Prädisposition für PPB moderat Multiparität Weheneinleitung/Augmentation Verlängerte 2nd or 3rd stage Vaginal-operative Entbindung Tokolyse hoch Atonie pp oder anamnestisch Verzög. Plazentalösung Trauma Gerinnungsstörung Amnioninfektions Syndrom U terus Distension(twins, P olyhydramnion) Rath u. Heimann, 1999

9 „Crucial point“: Die Identifikation von Frauen mit Risiken für eine PPB ist nicht erfolgreich, da 2/3 keine Risiken aufweisen. Konsequenz: Alle Frauen müssen präventiv vor einer PPB bewahrt werden Prädiktion der PPB Bull World Health Organ, 2007; 85:

10 Aktives versus abwartendes 3d stage Management PPH  500 ml PPH  1000 ml Maternal anaemia Blood transfusion 3rd stage > 20 minutes 3rd stage > 40 minutes Use of oxytocics exspectant management active management (Patients %) *P < * * * * * * * Prendiville et al. 2000

11 Studien, die aktives und expektatives Vorgehen bei der Leitung der Nachgeburtsperiode verglichen: aktive Leitung bringt signifikante Abnahmen bei der Inzidenz von schwerwiegenden postpartalen Blutungen, Anämie und Blutkonserven-Bedarf im Wochenbett Nachteile der aktiven Leitung der Nachgeburt: Nebenwirkungen - Nausea, Erbrechen, Kopfschmerzen und Bluthochdruck, vor allem wenn Ergometrin allein oder in Kombinationen, NNT: 1/50 Systematische Cochrane-Review

12 Aktives Management der Nachgeburtsperiode Prophylaktische Uterotonikagabe nach Abnabelung Uterine Massage (cord traction) Maßnahmen zur Prävention der PPB Bull World Health Organ, 2007; 85:

13 Oxytocin –Oxytocin i.v. –Carbetocin i.v. 100 µg single Injektion bei Sectiones unter Spinal/Epidural Anaesthesie Prostaglandine –Sulproston i.v. –Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rektal) (Ergometrin) Bull World Health Organ, 2007; 85: Prävention der PPB: Uterotonika

14 Prostaglandine in der Geburtshilfe Zugelassen: Sulproston (Nalador ® ) –Prostaglandin der 3. Gen., weniger NW Alternativ: PGF2alpha (Dinoprost, Minprostin ® F2alpha) –Nachzulassung zur Therapie atonischer Blutungen nicht genehmigt –trotz intensiven Einsatzes der DGGG (Mitteilung ) Prostaglandin E1 (Misoprostol, Cytotec ® ) –Ende 2005 nur in Deutschland überraschend vom Markt genommen –seit 1985 zur Behandlung von Magenulcera zugelassen –zunehmender „off label“ Einsatz in der Geburtshilfe

15 Prostaglandine: –Sulproston i.v. : ungenügende Datenlage –Misoprostol Tabl. (oral, vaginal, rectal): mehr Nebenwirkungen und weniger Effizienz als Oxytocin Ergometrin inj.: Äquieffizient zu Oxytocin aber mehr Nebenwirkungen Oxytocin effektiv mit wenig NW, daher Medikament der Wahl bei der Prävention der PPB –Oxytocin, i.v. –Carbetocin (Pabal®) i.v. Bull World Health Organ, 2007; 85: Evidenzbasierte Effizienz von Uterotonika in der Prävention der PPB

16 Evidenzbasierte Analyse* *Cochrane Database 2012 Carbetocin Oxytocin Risk ratio Mittlerer BVL(ml) (-86,25) (Sectio) Uterotonika erforderlich 0,44 (0,25.0,78) Uterine Massage nötig 0.38 (0.18,0,30 t 0,1 0,2 0,

17 Effizienz von Carbetocin OxytocinCarbetocin Patients with blood loss > 200 ml (%) > 200 ml (%) 47% 21% P = Boucher et al 1998

18 Empfehlungen für die rFVIIa-(Novo-seven) Anwendungbei kritischer Blutung Guidelines zur Anwendung von rFVIIa 1)Blutbank sofort alarmieren um rechtzeitige Vorbereitung der erforderlichen Blutkomponenten zu gewährleisten. 2)rFVIIa sollte so früh wie möglich angewandt werden, nachdem konventionelle Therapie zum Stoppen der Blutung versagt hat, um weiteren Verlust an Gerinnungsfaktoren, Entstehung von Azidose und weiteres Absinken der Körpertemperatur zu verhindern (was alles die Prognose verschlechtert).

19 Empfehlungen für die rFVIIa-Anwendung bei kritischer Blutung Dosierung 1. Initiale rFVIIa-Dosis ≈ 90 µg/kg ( ) i.v. über 2-5 min Falls nach 20 Minuten erneute Blutung: 2. rFVIIa-Bolus ≈ 100 µg/kg basiert auf -Erfahrungen bei Hämophilie-Patienten -Analyse der Daten der eigenen Trauma-Patienten

20 Publizierte Erfahrungen mit rFVIIa bei PPH Bei den meisten Publikationen war rFVIIa die ultima ratio –Versagen der Standardtherapie und Substitution von Blutprodukten –meist nach Schnittentbindungen –zumeist wurde hysterektomiert

21 Management - Hauptproblem “Too little is done too late.“ anstatt: “prompt detection and early intervention“ Catling S et al. Br J Anaesth 2011

22 Klassifikation der PPH nach BVL* BVL (%) BVL (ml) RR syst. Klinik Schock < 10 < 500 normal keine kein Alert Line normal meist keine kompensiert kein Action Line leichter Abfall Puls oft keine noch komp. kein mm Hg Puls Oligurie mittel 35 -> mm Hg Luftnot, Anurie schwer SorgfältigeÜberwachung + Flüssigkeitsersatz 2Flüssigkeitsersatz + Uterotonika 3+ EK+ Gerinnungsfaktoren 4+ Fibrinogen, Tranexamsäure, Thrombo * nach Lier, Rath 2011

23 30iger Regel* RR syst mmHg HF + 30 SpM AF > 30 AZ/min Hb / Hk - 30% und / oder Oligurie < 30 ml/Std ⇒ Blutverlust ca. 30% des Blutvolumens *Mukherjeeh, Arulkumaran Obstet Gynaecol Reprod Med 2009

24 Allgemeines Management von postpartalen Blutungen Allgemeine Maßnahmen –weiterer venöser Zugang –Atmung, O 2 -Sättigung, O 2 per Maske –Kreislauf (Blutdruck, Puls) –Blasenkatheter, Überwachung der Urinausscheidung - Thermoregulation Labor –Blutbild, Gerinnungsstatus, Kreuzblut (Ery + FFP +FG) –ROTEM Gerinnungsfaktoren - Analyse Hilfe holen –zwei assistieren –einer dokumentiert –einer organisiert

25 Inspektion Plazenta Cürettage Manuelle Lösung versorgen Ruptur erkennen Inversio uteri Blasenentleerung Kompression Massage Medikamente UterustonusPlazentaVerletzungen Oxytocin Methylergometrin Prostaglandine Operationssaal Behandlung von postpartalen Blutungen (modifiziert nach L. Raio, Bern) Volumensubstitution EKs, FFPs, Fibrinogen

26 Blutverlust wird meist unterschätzt ~ 80% unterschätzter Blutverlust Bull World Health Organ, 2007; 85:

27 24 Fr, 54 cm Maximales Volumen: 500 ml Der Bakri-Ballon (Bridging Methode)

28 Chirurgische Maßnahmen B-Lynch-Nähte Kompressionsnähte bilaterale Unterbindung der –Aa. uterinae oder –Aa. iliaca internae Embolisation nach angiographischer Lokalisation Ultima ratio: Hysterektomie

29 Ligatur aa iliacae internae (auch aa hypogastrica) erfahrenen Operateuren vorbehalten, die im retro-peritoneal Operieren geübt sind exakte Darstellung Ureter und a iliaca externa - bei Hämatomen und Blutung schwierig!

30 Vaginal- Vulva- und retroperitoneales Hämatom  Hauptsymptom Schmerz, Blutdruckabfall, Tachykardie bei unklarem Blutverlust  rasche Kontrolle Blutbildes und Gerinnungsparameter  vaginale, rektale und abdominale Untersuchung, Ultraschall, mit CT nicht zögern! Das geburtstraumatische Hämatom

31 Inzidenz: Hämatome von mehr als 4 cm Durchmesser – ca. 1:1000 Geburten in 80% von einer Epi ausgehend 20% bei Frauen nach Spontangeburt mit intaktem Damm in 50% nach vaginal-operativer Geburt Lees 2000 Hämatome

32 Maßnahmen Große Hämatome im Op versorgen Herstellung maximaler Übersicht durch ausreichend Assistenz Gute operative Darstellung (kein „blindwütiges“ Umstechen !) Oberhalb des obersten Wundwinkels beginnen Gegebenenfalls anschließende Tamponade

33 PPB Step I* BVL >500 ml n. vag. Geburt bzw. > 1500 ml n. Sectio, kreislaufstabil. Facharzthinzuziehen, Info Anästh. 2 i.v. Zugänge Kreuzprobe / Notfallabor / Ery bereitstellen Volumengabe Blasenkatheder BVL messen Uteruskompression  40 IE Oxy in 30` bzw. Abklärung BVL (4 x T) 800 ug = 4 Tabl. Cytotec Tonus ? Tissue (Plazentarest) ? Trauma ? Thrombin (Gerinnungswerte) ? *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

34 PPB Step II* BVL weitere 30 min, kreislaufstabil. Op Team, ggfalls Transfer Op Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur o Nachtastung / Ultraschall Bei V. auf Plazentaretention o Manuelle Nachtastung /Curettage Bereitstellung EK / FFP / TK Bei weiter aton. Blutung  500ugSulproston i.v., max. 3 Amp /24 h über Infusomat  2 g Tranexamsäure i.v. bei ca.1500 ml BVL  Fibrinogen 2-4 g  evt. EK / FFP *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

35 PPB Step III* therapierefraktärer BVL, kreislaufstabil / hämorrhagischer Schock  beste personelle Expertise EK / FFP Optimierung der Gerinnung u.  Hb > 8-10 g/dl  Thrombo > 50 Gpt/l  pH > 7.2 hämodynamische Stabilisierung  RRsyst. > 80 mmHg  Temp. > 35 C  Ca > 0.8 mmol/l Bei Cavumtaponade/ Ballonapplikation (Bridging) Bei persistierender Blutung Step IV. *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

36 PPB Step IV* peristierender BVL, kreislaufinstabil / hämorrhagischer Schock  beste personelle Expertise Ziel: Definitive Versorgung / chirurgische Therapie KREISLAUFINSTABILITÄT  KREISLAUFSTABILITÄT BLUTSTILLUNG  CHIRURG.VERSORGUNG Laparatomie, Gefäßklemmen  Kompressionsnähte Kompression Gefäßligaturen Hysterektomie bzw. STABILISIERUNG Embolisation Kreislauf / Temp., Gerinnung evt. rek. Faktor VIIa *2011 PPH-Consensus-Gruppe (D-A-CH)

37 Prävention Oxy für alle, Cord traction DiagnostikTrauma Auschluss Überwachung nach D-A-CH-Klassifikation PersonalGyn. + Anästh. + Experten Blutverlust messen mit Nierenschale Gerinnungsf. Rotemanalyse SubstitutionEK, FFP, FG, Tranex.säure OpPackmaßn., Hysterektomie PPB - Zusammenfassung


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