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Mehrlingsgraviditäten: 10 Punkte Ultraschall: Wann? Morbidität und Mortalität NT Größendiskrepanzen Genetische Beratung Diskordante Anomalien Zervix Tod.

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1 Mehrlingsgraviditäten: 10 Punkte Ultraschall: Wann? Morbidität und Mortalität NT Größendiskrepanzen Genetische Beratung Diskordante Anomalien Zervix Tod eines Zwillings FFTS Laser, Drainage, Abwarten? Nach Peter Kozlowski

2 1)Wann sollen Mehrlinge geschallt werden? Mit der heutigen Ultraschalltechnik des vaginalen Ultraschalls läßt sich im ersten Screening ( SSW) eine Geminigravidität mit nahezu 100%iger Sicherheit erkennen. In einem Gutachtenfall eines übersehenen Zwillings im Jahre 1982 (Gutachter: Schillinger, Friese, Terinde), verhandelt vor dem Landgericht Mannheim im Jahre 1997, war das noch etwas anders zu bewerten……. Das Übersehen des Zwillings hatte keinen kausalen Zusam- menhang mit der späteren Schädigung – der Frauenarzt wurde dennoch zu Schadenersatz verurteilt.

3 Die Chorionverhältnisse und NICHT Eineiigkeit oder Zweieiigkeit bestimmen den Ausgang der Schwangerschaft !

4 Monozygote Gemini Trennung - vor Tag 4 Dichorial - Tag 4 bis 8 Monochorial-Diamnial - Tag 10 bis 12 Monoamnial - nach Tag 12 Embryotrennung nicht mehr vollständig

5 Chorion- und Amnionverhältnisse diamnial/dichorial diamnial/monochorialmonoamnial/monochorial

6 Mehrlingsgraviditäten Dichorial-diamniot % Monochorial-diamniot.22820% Monochorial-monoamniot. 14 1% Chorionizität unklar 85 9% 1207 Gemini bis

7 Entscheidungswege Früh-Beratung keine Diagnostik primär invasiv Risiko- ermittlung NT (+ Biochemie?) US 9-12 SSW US alle 4 SSW CVS AC

8 Mehrlinge: Ultraschall Konkordantes Wachstum - US alle 4 Wochen Diskordantes Wachstum Doppler - US alle 2 Wochen Überlebende Einlinge - wie diskordantes W. behandeln Diskrepanz > 10 % im 2. Trimenon - Karyotypisierung anbieten

9 2) Wie hoch sind Morbidität und Mortalität ?

10 Mehrlingsgraviditäten dizygot  2/3 monozygot  1/3 davon dichorial 35% monochorial-diamnial60% monoamnial3-4% Acranius-Acardius (TRAP-Sequenz)  1: „Siamesische Zwillinge“  1:50.000

11 Gemini: Mortalität monochorial versus dichorial 4 fach erhöht

12 Sebire 1997 Br J Ob Gyn

13 Mehrlingsgraviditäten „The monochorionic twin placenta is designed and built for a singleton fetus...“ Machin, Ultrasound Obstet Gynecol 2001

14 Gemini: Frühgeburtlichkeit Wahrscheinlichkeit der Frühgeburt 24 – 32 SSW Einling1 – 2 % dichoriale G. 5,5 % monochoriale G. 9,2 % Sebire 1997

15 Gemini: Mortalität Herzaktion 2 fach positiv bis 12 SSW monodiges. Lebend zwei Kinder 56 % 83 % 79 % Lebend ein Kind 11 % 12 % 12 % Kein lebendes Kind 33 % 5 % 9 % Benson 1993

16 Gemini: Anomalien Risiko für Strukturanomalien bei Monochorialen 2-3 fach erhöht Anencephalie ~ 3 : Einlinge ~ 10 : Gemini davon ½ monochorial Ramos-Arroyo 1991

17 3) Ist die Nackentransparenz -Messung sinnvoll ?

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19 Gemini: NT - Messung Studie der FMF: 448 Gemini –NT > 95.Perz.  7,2% davon Trisomie 21  17%

20 Gemini: NT - Messung MonochorialitätNT > 95. Perzentile Risiko FFTS> 30 % NT < 95. Perzentile Risiko FFTS~ 7 %

21 4) Was bedeutet eine frühe Größendiskrepanz ?

22 McKeown Jones 1991 Wachstumskurve für normale Einlings-, Zwillings- und Drillingsschwangerschaften. Bis SSW wachsen Drillinge und Zwillinge in gleicher Weise wie Einlinge, danach wachsen Einlinge zwar linear, können ihr Wachstum jedoch nicht so beschleunigen wie Einlinge dies tun.

23 Gemini: Größendiskrepanz Differenz >3mm bis 8 SSW 50% IUFT des kleineren Ananth 1998 monochorial:FFTS dichorial: Trophoblastinvasion Genetik

24 5) Wie muss man genetisch beraten ?

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26 Gemini: Chromosomenanomalien Dizygotie  mindestens ein FetHR x 2  beide Feten HR 2 Monozygotie  mindestens ein FetHR  beide Feten HR Unklare Zygotie  mindestens ein FetHR x 5/3  beide Feten HR x 1/3 HR = Hintergrundrate (Altersrisiko)

27 Gemini: Genetische Beratung Cave: 10 % aller dichorialen sind monozygot !

28 6) Wie geht man bei diskordanten Anomalien vor ?

29 Gemini: Diskordante Anomalien Verlustraten bei selektivem Fetozid 5 % < 16 SSW 15 % > 16 SSW Je später der Fetozid, desto früher die Geburt des Überlebenden Evans 1994 Sebire 1997

30 7) Wann soll man die Zervix beurteilen ?

31 Zervixlänge bei 23 SSW und Frühgeburtsrisiko < 32 SSW bei Einlingen Heath 1998

32 Skentou 2001

33 Mehrlinge: Zervixlänge Zervixlängenmessung bei 23 SSW Frühgeburt < 32 SSW > 46 mm 2,9 % mm 4,3 % mm 6,7 % mm 31 % < 15 mm 66 % Souka 1999

34 Mehrlinge: Zervixlänge Zervixlängenmessung bei 23 SSW Frühgeburt < 33 SSW 60 mm2,5 % 40 mm 5 % 25 mm 12 % 20 mm 17 % 8 mm 80 % Skentou 2001

35 8) Was geschieht beim Tod eines Zwillings ?

36 Gemini: „Vanishing twin“ Missed abortion eines Zwillings bei 11 – 14 SSW diagnostiziert Abortrate bei 2. Zwilling 24 %

37 Gemini: Tod eines Feten Intrauteriner Tod eines Zwillings im 2. oder 3. Trimenon Risiko für Tod oder schweres Handicap dichorial5 – 10 % monochorial 25 % Murphy 1995

38 9) Wie erkennt man ein FFTS ?

39 Gemini: FFTS Inzidenz: 1-2% Zeitpunkt: I.-III. Trimenon unbalancierte Anastomosen auf plazentarer Ebene (AA, AV, VV)  Ein relevantes FFTS wird sonographisch diagnostiziert

40 Gemini: FFTS DONOR SGA Oligohydramnion Leere Blase Path. Doppler Bewegungsprofil  „stuck twin“ REZIPIENT LGA Polyhydramnion übervolle Blase Path./norm. Doppler Kardiomegalie

41 Diagnose des FFTS I. Trimenon Wachstumsdifferenz Monochorionizität signifikante NT-Differenz ARED-Flow im Ductus venosus noch keine sign. Differenz der FW-Menge

42 FFTS: Hydrops fetalis Rezipient –Kardiale Dekompensation Zunahme des rechtsseitigen Preloads ARED A. Pulm. und Ductus Art.Botalli –Mortalität ohne Therapie  100% mit Therapie  60-80%

43 DD der FW-Mengen-Differenz Insertio velamentosa Infektion Aneuploidie strukturelle Anomalie Gemini: FFTS

44 FFTS : „stuck twin“ Donor Inzidenz: 92% aller FFTS Mortalität: % (ohne Therapie) Überleben:40-83% (mit Therapie)  „stuck twin“ und Polyhydramnion = Beweis eines akuten/chronischen FFTS

45 FFTS und Doppler Akutes FFTS im I. Trimenon –ARED-Flow in Vorhofkontraktion –ARED-Flow im Ductus venosus –art. Doppler unspezifisch Akutes FFTS im II. Trimenon –path. Ductus venosus –häufig pathologischer art. Doppler –Pulsation der Nabelvene

46 10) Laserkoagulation oder Amniondrainage ? Oder abwarten ?

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48 Therapie des FFTS (serielle) Amniondrainagen Septostomie selektiver Fetozid –Embolisation, NS-Ligatur Fetoskopische Laserkoagulation

49 Laser oder Amniondrainage ? Laser mind. ein Kind: 79% (84)[76] zwei Kinder : 42% (60)[55] Geburtsgewicht: 750/2000 Geburtsalter: 33.7 (35) Hirnschäden: 6% Blasensprung: 15% Amniondrainage 61%[50] 42%[52] 1145/ % 1% Hecher 2001,( )2006, [ ] eigene Daten

50 Monochoriale Drillingsschwangerschaft, zwei Fruchthöhlen. Trap-Sequenz in einer Fruchthöhle

51 60 Fälle in einer prospektiven Multizenterstudie mit fetoskopischer Laserkoagulation von Plazentaanastomosen (n=18) oder der Nabelschnur (n=42) mit einem mittleren SS- Alter von 18.3 (14.3 – 24.7) SSW unter Lokalanästhesie. Schlußfolgerung: Die fetoskopische Laserkoagulation von Plazentataanastomosen oder der Nabelschnur eines Acranius- Acardius-Zwillings stellt eine effektive Behandlungsmethode dar mit einer Überlebensrate von 80%, wobei 67% der überlebenden Pump-Zwillinge 36 SSW ohne weitere Komplikationen erreichen!


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