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Mehrlingsgraviditäten: 10 Punkte Ultraschall: Wann? Morbidität und Mortalität NT Größendiskrepanzen Genetische Beratung Diskordante Anomalien Zervix Tod.

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1 Mehrlingsgraviditäten: 10 Punkte Ultraschall: Wann? Morbidität und Mortalität NT Größendiskrepanzen Genetische Beratung Diskordante Anomalien Zervix Tod eines Zwillings FFTS Laser, Drainage, Abwarten? Nach Peter Kozlowski

2 1)Wann sollen Mehrlinge geschallt werden? Mit der heutigen Ultraschalltechnik des vaginalen Ultraschalls läßt sich im ersten Screening (9.-12. SSW) eine Geminigravidität mit nahezu 100%iger Sicherheit erkennen. In einem Gutachtenfall eines übersehenen Zwillings im Jahre 1982 (Gutachter: Schillinger, Friese, Terinde), verhandelt vor dem Landgericht Mannheim im Jahre 1997, war das noch etwas anders zu bewerten……. Das Übersehen des Zwillings hatte keinen kausalen Zusam- menhang mit der späteren Schädigung – der Frauenarzt wurde dennoch zu Schadenersatz verurteilt.

3 Die Chorionverhältnisse und NICHT Eineiigkeit oder Zweieiigkeit bestimmen den Ausgang der Schwangerschaft !

4 Monozygote Gemini Trennung - vor Tag 4 Dichorial - Tag 4 bis 8 Monochorial-Diamnial - Tag 10 bis 12 Monoamnial - nach Tag 12 Embryotrennung nicht mehr vollständig

5 Chorion- und Amnionverhältnisse diamnial/dichorial diamnial/monochorialmonoamnial/monochorial

6 Mehrlingsgraviditäten Dichorial-diamniot. 88078% Monochorial-diamniot.22820% Monochorial-monoamniot. 14 1% Chorionizität unklar 85 9% 1207 Gemini18.03.1998 bis 17.03.2001 www.praenatal.de

7 Entscheidungswege Früh-Beratung keine Diagnostik primär invasiv Risiko- ermittlung NT (+ Biochemie?) US 9-12 SSW US alle 4 SSW CVS AC

8 Mehrlinge: Ultraschall Konkordantes Wachstum - US alle 4 Wochen Diskordantes Wachstum Doppler - US alle 2 Wochen Überlebende Einlinge - wie diskordantes W. behandeln Diskrepanz > 10 % im 2. Trimenon - Karyotypisierung anbieten

9 2) Wie hoch sind Morbidität und Mortalität ?

10 Mehrlingsgraviditäten dizygot  2/3 monozygot  1/3 davon dichorial 35% monochorial-diamnial60% monoamnial3-4% Acranius-Acardius (TRAP-Sequenz)  1:25.000 „Siamesische Zwillinge“  1:50.000

11 Gemini: Mortalität monochorial versus dichorial 4 fach erhöht

12 Sebire 1997 Br J Ob Gyn

13 Mehrlingsgraviditäten „The monochorionic twin placenta is designed and built for a singleton fetus...“ Machin, Ultrasound Obstet Gynecol 2001

14 Gemini: Frühgeburtlichkeit Wahrscheinlichkeit der Frühgeburt 24 – 32 SSW Einling1 – 2 % dichoriale G. 5,5 % monochoriale G. 9,2 % Sebire 1997

15 Gemini: Mortalität Herzaktion 2 fach positiv bis 12 SSW monodiges. Lebend zwei Kinder 56 % 83 % 79 % Lebend ein Kind 11 % 12 % 12 % Kein lebendes Kind 33 % 5 % 9 % Benson 1993

16 Gemini: Anomalien Risiko für Strukturanomalien bei Monochorialen 2-3 fach erhöht Anencephalie ~ 3 : 10.000 Einlinge ~ 10 : 10.000 Gemini davon ½ monochorial Ramos-Arroyo 1991

17 3) Ist die Nackentransparenz -Messung sinnvoll ?

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19 Gemini: NT - Messung Studie der FMF: 448 Gemini –NT > 95.Perz.  7,2% davon Trisomie 21  17%

20 Gemini: NT - Messung MonochorialitätNT > 95. Perzentile Risiko FFTS> 30 % NT < 95. Perzentile Risiko FFTS~ 7 %

21 4) Was bedeutet eine frühe Größendiskrepanz ?

22 McKeown Jones 1991 Wachstumskurve für normale Einlings-, Zwillings- und Drillingsschwangerschaften. Bis 28-30 SSW wachsen Drillinge und Zwillinge in gleicher Weise wie Einlinge, danach wachsen Einlinge zwar linear, können ihr Wachstum jedoch nicht so beschleunigen wie Einlinge dies tun.

23 Gemini: Größendiskrepanz Differenz >3mm bis 8 SSW 50% IUFT des kleineren Ananth 1998 monochorial:FFTS dichorial: Trophoblastinvasion Genetik

24 5) Wie muss man genetisch beraten ?

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26 Gemini: Chromosomenanomalien Dizygotie  mindestens ein FetHR x 2  beide Feten HR 2 Monozygotie  mindestens ein FetHR  beide Feten HR Unklare Zygotie  mindestens ein FetHR x 5/3  beide Feten HR x 1/3 HR = Hintergrundrate (Altersrisiko)

27 Gemini: Genetische Beratung Cave: 10 % aller dichorialen sind monozygot !

28 6) Wie geht man bei diskordanten Anomalien vor ?

29 Gemini: Diskordante Anomalien Verlustraten bei selektivem Fetozid 5 % < 16 SSW 15 % > 16 SSW Je später der Fetozid, desto früher die Geburt des Überlebenden Evans 1994 Sebire 1997

30 7) Wann soll man die Zervix beurteilen ?

31 Zervixlänge bei 23 SSW und Frühgeburtsrisiko < 32 SSW bei Einlingen Heath 1998

32 Skentou 2001

33 Mehrlinge: Zervixlänge Zervixlängenmessung bei 23 SSW Frühgeburt < 32 SSW > 46 mm 2,9 % 36-45 mm 4,3 % 26 -35 mm 6,7 % 16-25 mm 31 % < 15 mm 66 % Souka 1999

34 Mehrlinge: Zervixlänge Zervixlängenmessung bei 23 SSW Frühgeburt < 33 SSW 60 mm2,5 % 40 mm 5 % 25 mm 12 % 20 mm 17 % 8 mm 80 % Skentou 2001

35 8) Was geschieht beim Tod eines Zwillings ?

36 Gemini: „Vanishing twin“ Missed abortion eines Zwillings bei 11 – 14 SSW diagnostiziert Abortrate bei 2. Zwilling 24 %

37 Gemini: Tod eines Feten Intrauteriner Tod eines Zwillings im 2. oder 3. Trimenon Risiko für Tod oder schweres Handicap dichorial5 – 10 % monochorial 25 % Murphy 1995

38 9) Wie erkennt man ein FFTS ?

39 Gemini: FFTS Inzidenz: 1-2% Zeitpunkt: I.-III. Trimenon unbalancierte Anastomosen auf plazentarer Ebene (AA, AV, VV)  Ein relevantes FFTS wird sonographisch diagnostiziert

40 Gemini: FFTS DONOR SGA Oligohydramnion Leere Blase Path. Doppler Bewegungsprofil  „stuck twin“ REZIPIENT LGA Polyhydramnion übervolle Blase Path./norm. Doppler Kardiomegalie

41 Diagnose des FFTS I. Trimenon Wachstumsdifferenz Monochorionizität signifikante NT-Differenz ARED-Flow im Ductus venosus noch keine sign. Differenz der FW-Menge

42 FFTS: Hydrops fetalis Rezipient –Kardiale Dekompensation Zunahme des rechtsseitigen Preloads ARED A. Pulm. und Ductus Art.Botalli –Mortalität ohne Therapie  100% mit Therapie  60-80%

43 DD der FW-Mengen-Differenz Insertio velamentosa Infektion Aneuploidie strukturelle Anomalie Gemini: FFTS

44 FFTS : „stuck twin“ Donor Inzidenz: 92% aller FFTS Mortalität: 60-100% (ohne Therapie) Überleben:40-83% (mit Therapie)  „stuck twin“ und Polyhydramnion = Beweis eines akuten/chronischen FFTS

45 FFTS und Doppler Akutes FFTS im I. Trimenon –ARED-Flow in Vorhofkontraktion –ARED-Flow im Ductus venosus –art. Doppler unspezifisch Akutes FFTS im II. Trimenon –path. Ductus venosus –häufig pathologischer art. Doppler –Pulsation der Nabelvene

46 10) Laserkoagulation oder Amniondrainage ? Oder abwarten ?

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48 Therapie des FFTS (serielle) Amniondrainagen Septostomie selektiver Fetozid –Embolisation, NS-Ligatur Fetoskopische Laserkoagulation

49 Laser oder Amniondrainage ? Laser mind. ein Kind: 79% (84)[76] zwei Kinder : 42% (60)[55] Geburtsgewicht: 750/2000 Geburtsalter: 33.7 (35) Hirnschäden: 6% Blasensprung: 15% Amniondrainage 61%[50] 42%[52] 1145/1560 30.7 18% 1% Hecher 2001,( )2006, [ ] eigene Daten

50 Monochoriale Drillingsschwangerschaft, zwei Fruchthöhlen. Trap-Sequenz in einer Fruchthöhle

51 60 Fälle in einer prospektiven Multizenterstudie mit fetoskopischer Laserkoagulation von Plazentaanastomosen (n=18) oder der Nabelschnur (n=42) mit einem mittleren SS- Alter von 18.3 (14.3 – 24.7) SSW unter Lokalanästhesie. Schlußfolgerung: Die fetoskopische Laserkoagulation von Plazentataanastomosen oder der Nabelschnur eines Acranius- Acardius-Zwillings stellt eine effektive Behandlungsmethode dar mit einer Überlebensrate von 80%, wobei 67% der überlebenden Pump-Zwillinge 36 SSW ohne weitere Komplikationen erreichen!


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