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Nachsorge und Supportivtherapie gynäkologischer Malignome H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten.

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Präsentation zum Thema: "Nachsorge und Supportivtherapie gynäkologischer Malignome H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten."—  Präsentation transkript:

1 Nachsorge und Supportivtherapie gynäkologischer Malignome H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten

2 Ziele und Probleme der Nachsorge Die Nachsorge dient neben der Rezidivdiagnostik der Erfassung von krankheits- und therapiebedingten Problemen. Ziele dabei sind insbesondere die psychische Stabilisierung, Reintegration in das Berufsleben und die Wiederherstellung der bestmöglichen Lebensqualität. Individuelle Lösungen erforderlich. Erwartungshaltung der Patientin nach erw. Diagnostik häufig.

3 1.Mammakarzinom 2.Ovarialkarzinom 3.Zervixkarzinom 4.Endometriumkarzinom 5.Vulvakarzinom

4 LokalisierungHäufigkeit 5 J. Überlebensrate Intramammär10 (2–20%)65 (45–79%) (nach BET + Bestrahlung) Thoraxwand 4 (2–20%)50 (24–78%) (nach Mastektomie) Axilla ALND 1 (0,1–8%)55 (31–77%) SLNE0,25 (0–1,4%)nicht verfügbar Multiple Lokal.16 (8–19%)21 (18–23%) Nachsorge: Mamma-CA Lokoregionäres Rezidiv: Inzidenz und Prognose Metastasen-Häufigkeit primärer Progressionslokalisationen - ca. 50 % isoliert im Skelett - 20 % in der Lunge - ca. 4 % in der Leber - bei 15 % der Progressionen ist mit multiplen Befunden zu rechnen

5 ECOG*-Studien: Jährliche Rezidivraten nach 1-3 Jahren:höhere Rezidivrate bei ER- nach 4-12 Jahren: höhere Rezidivrate bei ER+ T. Saphner et al. JCO 1996, 14, * Eastern Cooperative Oncology Group Nachsorge: Mamma-CA

6 - Offene Fragen: nach Allgemein- und psychischem Befinden - Aktuelle Medikation - Gezieltes Erfragen: von Gewicht, Appetit, Leistungsfähigkeit, regelmäßige Selbstuntersuchung der Mamma, Beschwerden Muskulatur und Knochen, Husten, Luftnot, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwäche Arme oder Beine - Probleme: Hitzewallungen (Venlafaxin, Clonidin), Partnerschaft, Sexualität - Beratung: Kontrazeption, Sport, komplementäre Maßnahmen - Inspektion: Oberkörper, Messung Armumfänge, Palpation OP Gebiet, kontralaterale Mamma bzw. Thoraxwand, LAW, Leberpalpation, Perkussion und Auskultation Lunge, WS Klopfschmerz, Anamnese und Klinik

7 Apparative Untersuchungen Rationale: GIVIO Studie , Cochrane Database 2005: –kein Überlebensvorteil durch extensive Untersuchungen über die Mammadiagnostik hinaus Goldstandard: MG + Mammasonographie Kontralaterales Mamma-CA: RR 2,5 -5; Inzidenz 0,5-2,0 % MRT - V.a. Rezidiv und bei Implantaten unter Herceptin alle 3 Monate Herzecho 1 Liberati A, Ann Oncol. 1995

8 Nachsorge: Mammakarzinom Klinische NachsorgeNachsorgeFrüherkennung* Jahre nach Primärtherapie > 6 Anamnese, klinische Untersuchung, Information alle 3 Monatealle 6 Monate alle 12 Monate Selbstuntersuchungmonatlich Apparative Diagnostik und Labor nur bei klinischem Verdacht auf Rezidiv oder Fernmetastasen Mammographie BETalle 6 (-12) Monatealle 12 Monate MRMalle 12 Monate Empfehlung für symptomfreie Frauen modified ASCO Guidelines 2001

9 Nachsorge: Mamma-CA Sequentielle endokrine Therapien („switch" bzw. EAT) Knochendichtemonitoring unter ET Verlängerung Therapiedauer (1 Jahr Herceptin + endokrine Therapie) neue Substanzen mit neuartigen NW Spektren (Kardiotoxizität) Spättoxizität (Anthrazykline und Herceptin, Bevacizumab (Niere, Blutung, art. HT ) Neue Aspekte beim Mamma-CA

10 1.Mammkarzinom 2.Ovarialkarzinom 3.Zervixkarzinom 4.Endometriumkarzinom 5.Vulvakarzinom Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz,

11 AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge Ovarialkarzinom

12 AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge Ovarialkarzinom

13 2/3 aller Ovarialkarzinome rezidivieren 90 % aller Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren nach Diagnose auf Reintegration meist erst 8-9 Monate nach ED Fortgeschrittene Stadien führen meist zu Verlust der Erwerbsfähigkeit Psychoonkolgische Betreuung Lebensqualität oberstes Ziel Allgemeines

14 Nachsorge Ovarialkarzinom Beschwerden im Bauchraum Unregelmäßigkeiten Verdauung Bauchumfangsänderung Atmungsprobleme Abfrage NW Therapie (Parästhesien, Obstipation) Palpation und Perkussion Abdomen, Auskultation Lunge, gynäkologische Untersuchung inklusive TVS Mammographie Anamnese, Klinik, apparative Untersuchungen

15 Klinische NachsorgeNachsorge Jahre nach Primärtherapie > 6 Anamnese, klinische Untersuchung (Spiegel- und Tastuntersuchung), Vaginalsonographie, jährliche Mammographie alle 3 Monatealle 6 Monate alle 12 Monate AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge Ovarialkarzinom keine routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern oder weiterer apparativer Diagnostik bei der symptomfreien Patientin bei Keimzell/Keimstrangtumoren TM routinemäßig CA 125 Anstieg in 95% Rezidiv Prädiktor Mediane Zeit bis zur Manifestation des Rezidivs 4 Monate Verkürzung des therapiefreien Intervalls / Kein Effekt auf Überleben

16 Nachsorge Ovarialkarzinom kein erhöhtes Rezidivrisiko Hormontherapie möglich niedrige Östrogendosis Ggf. Phytoöstrogene z.B. Remifemin plus HRT nach Ovarialkarzinom

17 1.Mammakarzinom 2.Ovarialkarzinom 3.Zervixkarzinom 4.Endometriumkarzinom 5.Vulvakarzinom Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz,

18 AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge: Zervix-CA

19 75% aller Rezidive treten innerhalb der ersten 2-3 Jahre nach Primärtherapie auf, Rezidive nach 6 Jahren selten der Nutzen für eine strukturierte Nachsorge in Bezug auf eine Reduktion der Mortalität ist nicht erwiesen Frühzeitige Rezidivdetektion (Operabilität, kurativer Ansatz) Besondere soziale Situation: junge Frauen, Mütter, schwieriges soz. Umfeld obsolete Maßnahmen: –regelmäßige bildgebende Verfahren –kurzfristige Tumormarkerkontrollen Allgemeines

20 Klinische NachsorgeNachsorge Jahre nach Primärtherapie > 6 Anamnese, klinische Untersuchung alle 3 Monatealle 6 Monate alle 12 Monate Nachsorge: Zervix-CA Diagnostik ohne Rezidivverdacht Gynäkologische Spiegel– und Tastuntersuchung (vag./rektal) –Inspektion, Kolposkopie, Zytologie US der ableitenden Harnwege (Harnstau) Tumormarker nur sinnvoll, wenn sie bei der Primärdiagnose erhöht waren (bei Plattenepithel-Ca: SCC, bei Adeno-Ca: CEA, CA 125) Erweiterte Diagnostik bei Rezidivverdacht(zentral, Beckenwand) Bei V.a. loko-regionäres Rezidiv: histologische Sicherung Vortherapien und Operabilität prüfen Gyn-Untersuchung, Vaginal-Sono, MRT Becken, Zysto-Rektoskopie Ausschluß von Fernmetastasen: Ganzkörper-CT histologische Sicherung von Metastasen bzw. Supraclavikulären LK’s

21 Nachsorge Zervixkarzinom Keine eindeutige Datenlage Bei Plattenepithel-CA wohl keine Risikoerhöhung 1 1 Lacey JV et al, Gynecol Oncol HRT nach Zervixkarzinom

22 1.Mammakarzinom 2.Ovarialkarzinom 3.Zervixkarzinom 4.Endometriumkarzinom 5.Vulvakarzinom Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz,

23 AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge: Endometrium-CA 5-Jahres-Überlebensraten – Stadium I: 75-90% – Stadium II: 50-65% – Stadium III: 20-40% – Stadium IV: bis 10%

24 Nachsorge: Endometrium-CA PrognosefaktorRezidivrisiko in % G17,2 G215,6 G333 Schleimhautbefall3,1 Myometriumbefall 1/312,8 Myometriumbefall 2/317,2 Myometriumbefall 3/332,1 Adnexbefall14,4 Zervixbefall16 Positive Peritonealzytologie18,8 Blutgefäßeinbruch26,5 Rezidivrisiko in Abhängigkeit von Prognosefaktoren

25 Nachsorge: Endometrium-CA 70% der Rezidive treten in den ersten drei Jahren auf Vagina –80% der Scheidenrezidive in den ersten 2 Jahren –Proc: OP /Strahlentherapie oder Kombination –5-JÜR: 40-50% Becken –Proc: in der Regel Radiotherapie Fernmetastasen –Proc:evtl. palliative Systemtherapie –bei Progesteronrez.-pos. Tu MPA 200mg/d –Mediane Überleben: 6-8 Monate

26 AGO Gynäkologische Onkologie Nachsorge: Endometrium-CA frühzeitige Diagnose eines Lokalrezidivs wg. kurativem Therapieansatz wichtig (Vagina und Scheidenstumpf) Bei Rezidivverdacht: Bildgebung (CT, MRT) Cave: 6-10% Zweitkarzinom (häufigsten Mamma-Ca) bei klimakterischen Beschwerden: Remifemin plus, 20mg MPA, Risiko der HRT nicht eindeutig, wahrscheinlich kein neg. Effekt Klinische NachsorgeNachsorgeFrüherkennung* Jahre nach Primärtherapie > 6 Anamnese klinische Untersuchung Vaginalultraschall alle 3 Monatealle 6 Monate alle 12 Monate US Oberbauch, Nierenalle 6 Monate

27 1.Mammakarzinom 2.Ovarialkarzinom 3.Zervixkarzinom 4.Endometriumkarzinom 5.Vulvakarzinom Jahrestagung Tumorzentrum Rheinland-Pfalz,

28 Nachsorge: Vulva- und Vaginal-CA 5-Jahres-ÜberlebensratenStadium I: 83% – Stadium II: 63% – Stadium III: 41% – Stadium IV: bis 15% 80% der Rezidive treten in den ersten 2 Jahren auf Mehrzahl Lokalrezidive

29 Nachsorge: Vulva- und Vaginal-CA Obligat: Krankheitsspezifische Anamnese Symptom-Anamnese: –Narben- und Stenosierungssymptomatik, Miktionsanomalien –selbst palpierter Tumor, Schmerzen, Pruritus, Fluor, Blutung –Beinoedeme, -schwellneigung Klinische Untersuchung: –Inspektion und Palpation des äusseren und inneren Genitales inkl. der inguinalen Lymphabflussgebiete und des Rectums –Spekulumuntersuchung (ggf. Zervixzytologie ). Klinische NachsorgeNachsorgeFrüherkennung* Jahre nach Primärtherapie > 6 Anamnese, klinische Untersuchung, Information alle 3 Monatealle 6 Monate alle 12 Monate

30 Nachsorge: Vulva- CA Fakultativ: Kolposkopie der Vulva und Vagina (Portio) großzügige Entnahme von Biopsien Bildgebung: Der routinemäßige Einsatz bildgebender Verfahren ist nicht indiziert, kann aber bei unklaren bzw. rezidivverdächtigen Situationen hilfreich sein. Eine Bestimmung des Tumormarkers (SCC) ist in der Nachsorge nicht indiziert Vulvoperinealrezidiv oder inguinales/pelvines Rezidiv : –falls möglich Re-Operation (lokale Exzision bis Exenteratio), alternativ Radiatio/Radio-Chemotherapie –inoperables Rezidiv im bestrahlten Bereich: Palliation, Schmerztherapie Keine Kontraindikation zu HRT

31 Gynäkologische Onkologie Möglichkeiten Psychoonkologischer Betreuung

32 Belastungsbereiche Aktuelle Situation und deren Entwicklung Sozialer Rahmen Famili ä re Belastungen (auch Belastung der Familie) Pers ö nliche Erfahrungen Pers ö nliche Einsch ä tzungen

33 Diagnose, Prognose, Histologischer Befund, Schmerzen, Rezidiv, Progress K ö rper(-bild)ver ä nderungen mit ihren Auswirkungen auf Sexualit ä t und artnerschaft Anhaltende k ö rperlich nicht erkl ä rbare Symptome (z.B. Fatigue) Mangelnder R ü ckhalt in Familie und Umfeld, kleine Kinder, pflegebed ü rftige Angeh ö rige Seelische Vorerkrankungen Kritische Situationen

34 Psychoonkologische Behandlungsziele Verringerung von krankheits- und behandlungsbedingten Beschwerden und Belastungen F ö rderung der Zusammenarbeit und der Ausdrucksf ä higkeit St ä rkung der Selbsthilfem ö glichkeiten Helfende Beziehung schaffen

35 Das Gleichgewicht aller Mitglieder eines sozialen Systems ist durch die schwere Erkrankung eines Mitgliedes bedroht!

36 Belastungen von Partner und Patient

37 Sorgen um die Angehörigen sind eine starke Belastungsquelle für Betroffene!

38 Rollen und Arbeitsaufteilung müssen kurzfristig neu definiert werden Kommunikation als Grundvoraussetzung

39 Wie können Angehörige helfen? Wann brauchen sie selber Hilfe?

40 Unterst ü tzung von Angeh ö rigen aktiv nach Belastungen fragen und Hilfsangebote machen F ö rderung der Kommunikation Verst ä ndnis zum Umgang mit Gef ü hlen und im Umgang mit der Krankheit wecken Kinder der Erkrankten mit einbeziehen (Flüsterpost: möglichst frühzeitig

41 Psychoonkologische Aufgabenfelder Patienten-, Angeh ö rigen und Behandlerbetreuung Fortbildung Entwicklung von psychoonkologischen Versorgungsmodellen, Vernetzung Qualit ä tssicherung, Kooperationen

42 Vernetzungs- und Vermittlerfunktion: - Selbsthilfegruppen - Sozialdienst - Seelsorge - Tumorzentrum - Psychotherapie - u.v.m.

43 Zusammenfassung o V erlaufskontrolle und Nachbeobachtung der Erkrankung o U nterstützung der physischen und psychische Gesundung o r echtzeitige Diagnose und Therapie von NW o S enkung der Therapie- bzw. Erkrankungs-Morbidität o f rühe Erkennung von Rezidiven o b ei Beschwerden gezielte Suche nach Fernmetastasen o s ymptomorientiert und nach individuellen Bedürfnissen o j ede gynäkologische Tumorerkrankung Besonderheiten o E inleitung palliativer Therapie o W ichtigste Bedeutung: Anamnese und klinische Untersuchung

44 Supportivtherapie in der Gynäkologischen Onkologie

45 Ziele der Supportivtherapie Minderung des Leidens und Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung der Therapieergebnisse insgesamt, sofern diese durch tumor- oder therapiebedingte unerwünschte Wirkungen beeinträchtigt sind

46 Ängste vor Therapiebeginn Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen 51% 43% 38% 34% 23% 20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: , 2001

47 Ängste vor Therapiebeginn Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen 51% 43% 38% 34% 23% 20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: , 2001

48 Zytostatika und Emesisrisiko Hohes Risiko (>90%) – Cisplatin – Cyclophosphamid > 1500 mg/m 2 Mittleres Risiko (30-90%) – Carboplatin – Ifosfamide – Epirubicin – Doxorubicin – Cyclophosphamid < 1500 mg/m 2 Geringes Risiko (10-30%) – Taxane – Topotecan – Gemcitabine – Trastuzumab – Etoposid – Mitomycin C – 5-FU Minimales Risiko (<10%) – Vinorelbine – Bleomycin Kris et al, J Clin Oncol 24: , 2006

49 Aprepitant (Neurokinin-1 Antagonist) bei Cisplatin Hesketh et al, J Clin Oncol 21: , 2003 Aprepitant: 125 mg d1, 80 mg d2,3

50 ASCO Guidelines Hohes Risiko (>90%) – 5-HT3 Serotoninrezeptorantagonist d1 – Dexamethason d1,2,3 – Aprepitant d1,2,3 Mittleres Risiko (30-90%) – 5-HT3 Serotoninrezeptorantagonist d1 – Dexamethason d1,2,3 – (Aprepitant d1,2,3) bei Anthrazyklin/Cyclophosphamid Geringes Risiko (10-30%) – Dexamethason d1 Minimales Risiko (<10%) – Nach Bedarf Kris et al, J Clin Oncol 24: , 2006

51 Verspätete Emesis (> 24 h nach Chemotherapie) Hohes Risiko: – Aprepitant + Dexamethason empfohlen – 5HT3 Serotoninrezeptorantagonist nicht mehr empfohlen Mittleres Risiko: – AC: Aprepitant empfohlen – Alle anderen: Dexamethason Kris et al, J Clin Oncol 24: , 2006

52 Antizipatorische Emesis Effektivste Antiemetika ab Zyklus I verwenden Nicht nach Patientinnenreaktion „titrieren“ Lorazepam zur Therapie empfohlen Kris et al, J Clin Oncol 24: , 2006

53 Was tun, wenn es nicht funktioniert Sorgfältige Evaluation der klinischen Situation Verwendung der besten Kombination Erweiterung mit Lorazepam Ersatz 5HT3 Antagonist durch hochdosiertes i.v. Metoclopramid Kris et al, J Clin Oncol 24: , 2006

54 Ängste vor Therapiebeginn Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen 51% 43% 38% 34% 23% 20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: , 2001

55 Prävalenz und Schweregrad der tumorbedingten Anämie in Abhängigkeit vom Tumortyp GI = Gastrointestinal n = 30.4% 37.6%38.9% 24.9%49.1% 52.5%53.0% 29.2% BrustLunge GI - Kolorektal Kopf-Hals- Tumore Gyn. Tumore Lymphom/ Myelom LeukämieUro. Tumore Patienten (%) 3,1232,0022, ,6752, Hb g/dl 10–11.9 < 8.0 8–9.9 Ludwig et al, Eur J Cancer 40: , 2004 Hb < 12 g/dl

56 Wie behandeln Ärzte anämische Patienten in Europa? ESF*Transfusion**Nur Eisen Keine Therapie Patienten (%) Art der Therapie n = 1,217 (14%) n = 1,067 (12,5%) n = 429 (5%) n = 5,877 (68,5%) *nur ESF, ESF + Transfusion von EK, ESF + Eisen, oder ESF + Transfusion von EK+ Eisen **Transfusion von EK oder eine Transfusion von EK + Eisen; ESF: Erythropoese-stimulierender Faktor EK: Erythrozytenkonzentrat Ludwig et al, Eur J Cancer 40: , 2004

57 Therapeutic Goals of ESA Treatment The two major goals of ESA therapy are improvement of quality of life (QOL) and prevention of RBC transfusions (grade A) »Unchanged in Sep 2007 update Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

58 Initiation of ESA Treatment Additional causes of anaemia should be corrected prior to ESA therapy ESA treatment should be initiated at an Hb level of 9–11g/dL, based on anaemia-related symptoms – In cancer patients receiving chemotherapy (grade A) – In cancer patients receiving radio-chemotherapy (grade C) – Deleted: radiotherapy alone According to European class labelling*, ESAs should be initiated in symptomatic chemotherapy patients with Hb levels ≤ 10 g/dL Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

59 Prophylactic use of ESA Treatment Routine ESA prophylaxis is not recommended for patients with normal Hb levels before treatment (grade A) – neither to prevent anaemia following therapy nor to improve outcome of therapy » Unchanged Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

60 Use of Red Blood Cell Transfusions Patients whose Hb level is below 9 g/dL should be evaluated for need of transfusions, in addition to ESAs (Grade C) » Unchanged Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

61 Target Hb value of ESA Treatment The target Hb is about 12 g/dL – Changed from: should be g/dL Treatment should be continued until the target level is reached and patients show symptomatic improvement For patients reaching the target Hb, treatment should be individualised with increased dosing intervals and/or titration of lowest effective maintenance doses According to European class labelling*, the Hb target range for ESA treatment is g/dL Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

62 ESA Dosing Epoetin alfa and epoetin beta can be given on a fixed-dose weekly basis Darbepoetin can be used on an every-3-week fixed dose basis, or once weekly at 2.25 μg/kg In patients not responding in 4–8 weeks, there is no recommendation that dose escalation should be the general approach (grade B) Higher initial doses of ESAs are not recommended (grade B) Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

63 EORTC Recommended Dosing Algorithm for ESA Normal Hb levels Symptomatic Hb 9–11g/dL Asymptomatic Hb 9–11.9g/dL Hb <9g/dL Prophylactic treatment not recommended Initiate ESA treatment Consider ESA treatment according to individual factors Evaluate for transfusion need and consider ESA treatment according to individual factors Treat to target about Hb 12 g/dL Individualise treatment to maintain target Hb with minimal amount of treatment Evaluate and address causes of anaemia other than cancer If anaemia caused by cancer or therapy, treat according to Hb level and clinical symptoms Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

64 Risks Associated with ESA Therapy The fear of PRCA should not lead to ESAs being withheld in patients with cancer (grade A) Patients with chemotherapy-induced anaemia receiving ESA therapy have a slightly increased risk (approx 1.6 fold) of thromboembolic events (grade A) and of hypertension (grade B)

65 „Wehmutstropfen“ Überleben prospektiv Leyland-Jones at al, J Clin Oncol 23: , % Henke at al, Lancet 362: , 2003

66

67 Bennett, C. L. et al. JAMA 2008;299: Meta-analysis of VTE Rates in Phase 3 Trials of ESAs vs Placebo or Control

68 Bennett, C. L. et al. JAMA 2008;299: Meta-analysis of Overall Mortality Rates for Phase 3 Oncology Trials With ESAs vs Placebo or Control, Comparing Anemia of Cancer and Treatment-Related Anemia Trials

69 Summary of EORTC Recommendations ESAs decrease transfusion needs Hb levels are sustained on ESAs, which is not the case with intermittent transfusions ESAs improve QoL ESAs should be used within the guidelines – Treatment with ESA should be initiated at an Hb level of 9–11g/dL, based on anaemia-related symptoms – ESA therapy may be considered in selected asymptomatic chemotherapy patients with an Hb level of  11.9 g/dL – The target Hb concentration should be about 12 g/dL Bokemeyer C et al. Eur J Cancer. 2007;43: Aapro MS & Link H, The Oncologist. 2008;13(suppl 3):33–36

70 ASH/ASCO and NCCN Guidelines 1 Rizzo JD, et al. J Clin Oncol. 2008;26:132–149 2 NCCN. Version *ESAs may also be considered in patients with Hb levels of 10–12 g/dL, as determined by clinical circumstances Guidelines ASCO/ASH 1 NCCN 2 Initiation of ESA therapy for CIA  10 g/dL*  10 g/dL Target Hbnear to 12 g/dL10-12 g/dL

71 Ängste vor Therapiebeginn Haarverlust Erbrechen Übelkeit Müdigkeit Appetitlosigkeit Infektion Kurzatmigkeit Schmerzen 51% 43% 38% 34% 23% 20% Passik et al, J Pain Sympt Manag 21: , 2001

72 Neutropenie unter Chemotherapie Häufigste Chemotherapiekomplikation Granulozyten aussagekräftiger als Leukozyten (Diff. BB) >500 Granulos/  l: geringes Infektionsrisiko <100 Granulos/  l: hohes Infektionsrisiko Febrile Neutropenie: – >38,3°C einmalig – >38°C über 1 h oder 2x in 24 h

73 40% 53% 26% Crawford et al. Trillet-Lenoir et al. FN-Inzidenz (%) p<0,001 p<0,002 77% * Cyclophosphamid mg/m 2 an Tag 1; Doxorubicin 50 mg/m 2 an Tag 1; Etoposid 120 mg/m 2 IV an Tag 1–3. Crawford J et al. N Engl J Med. 1991;325: Trillet-Lenoir V et al. Eur J Cancer. 1993;29A: Filgrastim

74 Pegfilgrastim 20% Filgrastim 13%*** Pegfilgras-tim 9%**18% Inzidenz FN* in allen Zyklen Pegfilgras-tim Filgrastim Holmes et al. (n = 296)Green et al. (n = 152) *Definition Febrile Neutropenie (FN): ANZ <500/µl (0,5  10 9 /l) und Fieber (  38,2 ° C) **p=0,029 ***p>0,05 Holmes F et al. J Clin Oncol. 2002;20: Green M et al. Ann Oncol 2003;14:29-35.

75 Pegfilgrastim bei Docetaxel-Mono Inzidenz von FNHospitalisierungAnwendung von iv-Antiinfektiva p < 0,001 Vogel et al. J Clin Oncol 23: , 2005 Placebo Pegfilgrastim p < 0,001 Anteil von Patienten mit FN (%)

76 ASCO-Empfehlungen Konsens zur großen klinischen Bedeutung von FN Die neuen Empfehlungen beruhen allein auf klinischen Daten Berücksichtigung neuer klinischer Daten zu G-CSF bei moderat myelotoxischer Chemotherapie Absenken der Schwelle für die Primärprophylaxe mit G-CSF von einem FN-Risiko von >40% auf ca. 20% Vor jedem Zyklus Evaluation von: – Chemotherapie-assoziiertes FN-Risiko – Patienten-spezifischen Risikofaktoren – Behandlungsziel Smith et al, J Clin Oncol 24: , 2006

77 Patienten-spezifische Risikofaktoren Alter ≥ 65 Jahre Schlechter Performance-Status 1,2 Fortgeschrittene Erkrankung 1,2 Schwerwiegende Begleiterkrankungen 2 Neutropenie aufgrund von Knochnmarkbefall durch den Tumor 2 Weibliches Geschlecht 1 Hämoglobin <12 g/dl 1 Schlechter Ernährungszustand 1,2 Kombinierte Chemoradiotherapie 2 Vorhergehende FN-Episoden 1,2 Offene Wunden oder aktive Infektionen 2 1 Aapro MS, et al. Eur J Cancer 42: , Smith TJ, et al. J Clin Oncol 24: , 2006

78 Empfehlungen der EORTC Aapro et al, Eur J Cancer 42: , 2006

79 Febrile Neutropenie Patienten mit febriler Neutropenie (ANC 38,0°) Mortalität – Solide Tumoren: 8% Dauer des stationären Aufenthalts – Solide Tumoren: 8 Tage Kosten – Solide Tumoren: $ Kuderer et al, Cancer 106: , 2006

80 Klinische Diagnostik Anamnese Körperliche Untersuchung Vitalparameter Röntgen-Thorax 2 separate Blutkulturen (aerob/anaerob) auch aus liegenden Venenkathetern Urinkultur Gesamtlabor, ggf. mit Laktat

81 Therapie Sofortiger Beginn mit empirischer Antibiose bei: – Fieber – Nachweis einer Infektion ohne Fieber In 30% gelingt Erregernachweis Auch nach Erregernachweis keine Einengung der Antibiose

82 Risikoeinteilung Niedriges Risiko – Erwartete Neutropeniedauer /= 10 Tage Link et al, Ann Hematol 82 (Suppl 2): S105-S117, 2003

83 Therapiemodifikationen bei febriler Neutropenie Tazobac 3x4,5 g/d Zienam 4x500 mg/d + Diflucan Bei Mucositis, Katheterinfektion, MRSA Vancomycin 2x1000 mg/d Amphotericin B Hochrisiko Fieber >72h + Gentamicin 3-5 mg/kg Standardrisiko Fieber >72h + Diflucan 1x400 mg/d Standardrisiko Fieber >72h Hochrisiko Fieber >72h

84 Therapiedauer Granulozyten <1000/  l, 7 Tage nach Entfieberung Granulozyten >1000/  l, 2 Tage nach Entfieberung Keine klinischen Infektionszeichen mehr nachweisbar Antibiotikatherapie insgesamt über mindestens 7 Tage Link et al, Ann Hematol 82 (Suppl 2): S105-S117, 2003

85 „zielgerichtete Therapie“ „old dogs“ Doxorubicin/ Epirubicin Topoisomerase IIα Paclitaxel/ DocetaxelMapτ VinorelbinMikrotubuli Capecitabine Dihydropyrimidin- dehydrogenase TamoxifenER-α „new biologicals“ TrastuzumabHer-2 LapatinibHer-1, Her-2 BevacizumabVEGF EverolimusmTOR Sunitinib PGFR, VEGFR, KIT, FLT3

86 „new biologicals – new side effects“


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