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Behandlung der akuten Nebenwirkungen Dr. med. J. Heinzelbecker.

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Präsentation zum Thema: "Behandlung der akuten Nebenwirkungen Dr. med. J. Heinzelbecker."—  Präsentation transkript:

1 Behandlung der akuten Nebenwirkungen Dr. med. J. Heinzelbecker

2 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Radiatio Chemotherapie

3 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Seminom, CSII A/B, 30 Gy/36Gy Nausea/Erbrechen (CSI) % I: 46%; II: 12-14%; III: 11-16% Leukopenie (CSI) % I: 14-29%; II: 5-12%; III: 1% Fosså et al. JCO : Radiatio

4 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Cisplatin, Etoposid, Bleomycin (PEB) Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid (PEI) Carboplatin Fosså et al. JCO : Chemotherapie

5 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Myelosuppression Febrile Neutropenie Nierenfunktionsstörungen Antiemese Paravasate

6 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg PEB, PEI -Hohes Risiko für febrile Neutropenie (>20%) Myelosuppression Smith et al. JCO :

7 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Indikation zur Therapie: Sekundärprophylaxe Bei neutropenischem Fieber mit z.B. Pneumonie, Sepsis, Pilzinfektion Myelosuppression

8 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor): Filgrastim (Neupogen®): 5µg/kg KG/d Lenograstim (Granocyte®): 150µg/m² KO/d Pegfilgrastim (Neulasta®): einmalig 6mg, 24h nach Chemotherapie/ Zyklus Therapiebeginn: 24-72h nach Ende Chemotherapie Dauer: bis an 2 aufeinanderfolgenden Tagen mind. ohne schwere Infektion: 500 Neutrophile/µl bei schwerer Infektion: 1500 Neutrophile/µl Myelosuppression Smith et al. JCO :

9 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Febrile Neutropenie: Orale Temperatur 38.3ºC <500/µl <1000/µl, wenn Absinken auf <500/µl in nächsten 48h Fokussuche: Venöse Zugänge, Port Blasenkatheter Haut-/Schleimhäute NNH, Luftwege Zähne Axillen/Leisten Urogenitalregion Venenthrombose Febrile Neutropenie

10 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Diagnostik: 2x Blutkulturen inhlb min (anaerob/aerob), bei ZVK dort weitere BK Urinkultur b. Bdf.: Stuhlkultur, Wundabstrich, bronchoalveoläre Lavage Röntgen-Thorax b. Bdf.: CT Febrile Neutropenie

11 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Therapie: Empirische Antibiotikagabe, Umstellung sobald Antibiogramm Resistenzlage Klinikkeime Ausweitung Antibiotika bei fehlendem Ansprechen nach 72h Empirische antimykotische Therapie bei pers. Fieber nach 3-5d Febrile Neutropenie

12 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Myelosuppression Dosisanpassung an BB bei Zyklusbeginn: Leukos/mm 3 Thrombos/mm 3 Dosis (% der Solldosis) >3500> – – – – * <2000< * *Besser Intervallverlängerung bis mind. 75% der Dosis möglich Nadir-angepaßte Zytostatikadosierung: Leukos/mm 3 Thrombos/mm 3 Zytostatikadosis im nächsten Kurs >2000> Steigerung um 20% möglich 2000 – – keine Dosismodifikation <1000<50.000Reduktion um 20% erforderlich c

13 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Dosisanpassung an Nierenfunktion Renal ausgeschiedene Zytostatika in der Hodentumortherapie: Bleomycin, Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid Kreatininclearance (ml/min)Dosis (% der Solldosis) > < speziell für: Dosis Substanz100%75%50%0% Bleomycin> <10GFR Cisplatin> <30 Methotrexat> <30

14 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese Akute Emesisverzögerte Emesis Tag

15 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese Emetogenes Potential der Zytostatika hochmoderatgeringminimal CisplatinCarboplatinEtoposid Bleomycin Ifosfamid Vinblastin Hauptsubstanzklassen 5-HT3-Antagonisten: Ondansetron (Zofran®); Granisetron (Kevatril®); Palonosetron (Aloxi®); Tropisetron (Navoban®); Dolasetron (Anzemet®) Glukokortikoide NK1-Antagonist: Aprepitant (Emend®), Fosaprepitant (Ivemend®) Metoclopramid

16 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese Antiemetische Prophylaxe des akuten Erbrechens

17 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese Antiemetische Prophylaxe des verzögerten Erbrechens

18 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese

19 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese

20 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese

21 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Antiemese-Radiatio Moderat: prophylaktisch 5-HT-3 und optional Dexamethason

22 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Initial Brennender Schmerz, Rötung, bei Induration Risiko Ulzeration nach einigen Stunden Ödembildung, braune Induration nach Tagen Thrombosierung von Kapillaren, Nekrobiose von Kollagen nach Wochen Sklerosierung, Hautatrophie, Ulzeration, Kontrakturen, keine Tendenz zur Spontanheilung Paravasate

23 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Paravasate Nekrosepotential einzelner Zytostatika der Hodentumortherapie nekrotisierend gewebereizend nicht- (Vesikanzien) (Irritanzien) gewebeschädigend Cisplatin Carboplatin Bleomycin Vinblastin Etoposid Ifosfamid

24 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Paravasate- Prävention Verabreichung durch trainiertes Personal ZVK oder dicke Vene Unterarmmitte! Nicht Handrücken oder gelenknah Keine Mehrfachpunktion Lagekontrolle, Aspiration, Anspülen Sicherung des Zugangs Einstichstelle muss sichtbar bleiben Keine Injektion gegen Widerstand Regelmäßige Kontrolle Spülung nach Ende Zytostatikagabe

25 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Paravasate- Therapie Stop der Infusion, Zugang belassen Absaugen des Paravasates über Zugang Zugang ex unter Aspiration Großes Paravasat oder Blasen von allen Seiten punktieren Paravasatgebiet markieren Ruhigstellung und Hochlagerung Extremität Applikation von trockener Kälte (Cisplatin) bzw. trockener Wärme (Vinblastin) Ggf. + Antidot lokal DMSO (Cisplatin), Hyaluronidase (Vinblastin) Bei nekrotisierenden Substanzen Chirurgen hinzuziehen Dokumentation

26 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Paravasate- Antidote DMSO= Dimethylsulfoxid –Bei Paravasaten mit Nekrosepotential –Fängt freie Radikale, erhöht Hautpermeabilität –99% DMSA-Lsg. alle 8h für 8d mit sterilem Tupfer, an Luft trocknen Hyaluronidase –Strukturauflösung von Bindegewebe –1500 U auf 10ml Aqua periläsional umspritzen + Analgetikum

27 Prophylaxe und Handling der Langzeittoxizität Dr. med. J. Heinzelbecker

28 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Durch Cisplatin-basierte Chemo hohe Heilungsraten auch bei fortgeschrittenen Stadien Langzeiteffekte (long-term effects) –Start unter Therapie, Persistenz über Jahre –Neuropathie Späteffekte (late effects) –Monate bis Jahre nach Therapie –Zweitmalignome, kardiovaskuläre Ereignisse

29 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Zweitmalignome Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) Pulmonale Toxizität Nephrotoxizität Periphere Neuropathie Ototoxizität Hypogonadismus Fertilität

30 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Allgemeines Risiko 1.55 –Chemo: –Radiatio: Leukämien (<10 Jahre) – OR: 2.6, AML, ALL Solide Zweitmalignome (>10 Jahre) –Magen (4.0), Pankreas (3.6), Blase (2.7), Kolon (2.0), Lunge (1.5) Alte Konzepte Chemo/Radiato Risiko Auftreten in Folge gehäufter CT-Untersuchungen Zweitmalignome Haugnes et al. JCO 2012; 30:

31 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Kardiovaskuläre Erkrankungen Myokardinfarkt, Art. Hypertonie Mortalitäts-Ratio: 1.58 nach Chemo Herzspez. Mortalitäts-Ratio: 2.02 nach Radiatio Kontinuierliche Entwicklung kardiovaskulärer RF –Metabolisches Syndrom Niedrige Platinspiegel noch Jahre nach Chemo Vaskuläre Endothelschäden Raynaud-Syndrom (15-45%) Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; Fossa et al J Natl Canc Inst 2007; Zagars et al JCO 2004

32 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg V.a. Bleomycin-induziert 4.2 ( ) Monate nach Bleomycin Pneumonitis, Lungenfibrose eingeschränkte Lungenfunktion 7-21%, 1-3% tödlich, Mortalitäts-Ratio: 2.5 Zusammenhang zwischen LuFu und Mortalität RF: GFR 40a, Bleomycindosis > IU, Cisplatindosis Pulmonale Toxizität Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; OSullivan et al. Ann Oncol : 91-6

33 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Radiatio und Cisplatin-induziert Schädigung von v.A. Tubulusepithel, Sammelrohr Vermindert durch Hydrierung, aber nicht verhindert Weder Serumkreatinin noch errechnete GFR hohe Spezifität für Schaden Mikroalbuminurie Erhöhtes Risiko für CVD und Mortalität Nephrotoxizität Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; OSullivan et al. Ann Oncol : 91-6

34 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Cisplatin-induziert Paraesthesie der dist. Extremitäten Degeneration Hinterhornganglion und Myelinscheiden Persistierend: 20-40% Periphere Neuropathie Haugnes et al. JCO 2012; 30:

35 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Cispaltin-induziert äußere Haarzellen Tinnitus, Schwerhörigkeit, V.a. hohe Frequenzen > 5 Jahre post: 21-24% Persistenz Ototoxizität Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; Glendenning et al Cancer 2010; Gray´s anatomy wikipedia

36 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg 12-16% Testosteron <10nmol/l, Androgenersatz Abhängig von Therapie Erhöhtes Risiko für –Metabolisches Syndrom –CVD-Mortalität –Osteoporose? Androgenersatztherapie bisher jedoch nur symptomorientiert Hypogonadismus Haugnes et al. JCO 2012; 30:

37 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Zeugungsrate 49-82% Nach 4 Jahren ca. 80% Spermatogenese Ejakulationsschonende RPLND Aufklärung –Kryokonservierung obligat anbieten –Wiedererlangen der Spermatogenese nach einigen Jahren möglich Fertilität Haugnes et al. JCO 2012; 30: ; Brydoy et al. BJC 2012;

38 UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden November 2013, Heidelberg Rezidivdetektion und Erkennen von Langzeitnebenwirkungen Shift Reduktion von CT-Untersuchungen Screening für –Metabolisches Syndrom, CVD, Hypogonadismus (BMI, RR, Lipidstatus, Nüchtern-BZ, Lipidstatus) Nachsorge


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