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Noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) Prävention, Erkennung und Management des IUGR-Feten 20.02.2010 Hurghada.

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1 noch keine Aussage über Gefährdungsgrad 5. oder 10. Perzentile (5 / 10 % aller Feten) Prävention, Erkennung und Management des IUGR-Feten Hurghada KTM Schneider, TU München Untergewichtig Small for gestational age ca. 50% genetisch kleiner Fetus kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Niveau nicht zwangsläufig gefährdet ca. 50% exogene oder endogene Einflüsse: Wachstumspotential kann nicht beibehalten werden nutritive Deprivation, Hypoxämie, bleibende neurologische Schäden SGA IUGR

2 IUGR symmetrisch / asymmetrisch Zellhyperplasie Zellzahl - 16.SSW Symmetrische IUGR (30%) Chromosomale Aberrationen Fehlbildung virale Infektionen (CMV) Drogen, Alkohol FW-Menge mütterliche Erkrankung – gefäßrelevant Path. Plazentaveränderungen Praeeklampsie Chron. Zentralisation Hemmung der Zellproliferation Zellhypertrophie Zellgröße > 16. SSW Asymmetrische IUGR (70%) (irreversibel) Intelligenzdefekte (reversibel)

3 Intrauterine Retardierung (IUGR) KurzzeitmorbiditätLangzeitmorbiditätLetalität Hypoxie / Azidose Polyglobulie Hypoglykämie Wachstumsdefizit.  20%) Sprachentwicklung (30%) Neurol. Defizite (40%) fach KHK* Art. Hypertonie Diabetes m. II Metabol.Syndrom *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

4 Präventivansatz: Untergewichtigenrate und Mutteralter* * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt und Schneider, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g % Jahre

5 Gebäralter > 35 Jahre * * Daten der PAG %

6 ,4 6,2 9,6 11,3 14,3 Rauchen und Untergewichtigenrate* – 60 Zig./Tag * Daten der PAG , n= Raucherinnen vs Nichtraucherinnen in der Schwangerschaft, Voigt und Schneider, 2000 % Nichtraucher

7 Plazentagrading16 % Femurlänge 19 % Biparietaler Kopfdurchmesser33 % Fetales Schätzgewicht45 % Oligohydramnion55 % Kopf- / Abdomenumfang62 % Metaanalyse aus prospektiven Studien ( ) Erkennung des SGA - Feten mittels Ultraschall* UItraschallparameter Pos. Prädiktionswert

8 Mütterl. Länge Mütterl. Ausgangsgewicht Fetales Geschlecht Ethnische Herkunft Gardosi et al. Lancet, 1992 Verbesserte Erkennung des SGA - Feten * Individuelle Schätzgewichte unter Einbeziehung von: FP-Rate - 25% FN-Rate - 25%

9 Materno - fetale Gefäßanbindung DS Arteria uterina Trophoblastinvasion A. uterina niederer Widerstand Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9

10 Doppler-Screening in den Aa. ut. high risk ca. 20. SSW AutorJahr nSSWnotch Präeklampsie, IUGR Harrington /24bilat. 77% Sens. (PPIH), PPV 29% Frusca bilat. In 78% adverse outcome Mires et al /22-24bilat. In 52%, pers: 72%, PPV: 27% Kurdi et al ø OR 0.11 (PPIH) bilat. OR 12.8 (PPIH) Jacobovitz Trim.unilat. In 42% adverse outcome bilat. In 95% adverse outcome ø In 3% adverse outcome Albaiges et al bilat. In 32% PPIH, in 21% IUGR Papageorghiou bilat. In 12% PPIH, 30% IUGR Gomez bilat. / PI OR 10.7 (PPIH) High-Risk Erkennung IUGR Wahrscheinlichkeit 6 x erhöht

11 IUGR Prävention mit low dose ASS Präeklampsie 17 % (12-25 %) high risk 27 % (17-36 %) mod. risk 15 % Erkrankungsbeginn verzögert 8 % (FG<37+0) schwere Krankheitsverläufe reduziert perinatale Mortalität vermindert 14 % SGA/IUGR 10 % Plazentalösung n.s. *Cochrane database Syst Rev 2010 N: trials

12 Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Art ut. DS SSW 216 pathol mg ASS Kontrolle IUGR < 3. P. / Präeklampsie n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI ) Alle Kompl. OR 0.41 (CI ) High risk Low dose aspirin nach path. Art ut. Doppler 20. SSW Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

13 ASS ab ersten Trimenon? n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P SSW mg ASS Plazebo 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form Ebrashi et al. Croat Med J Oct;46(5):826-31

14 Frühzeitige Erkennung des SGA - Feten (1. Trimenon)* Melchiorre et al. Ultrasound Obstet Gynecol May;33(5):524-9.

15 N = 217 IUGR Feten Median 38 SSW (25-42)* PI bzw. RI / notch in Aa. ut. bester Parameter für Prädiktion schlechtes outcome Uteriner Doppler III. Trimenon bei IUGR

16 Notch im 3. Trimester & outcome * N = 570 Schwangere mit Präeklampsie: Doppelseitiger notch bzw. Widerstandserhöhung in Aa. ut. korrelieren mit ungünstigem outcome Aber: Nur 1/3 der Präeklampsiepatienten weisen diese Veränderungen im 3. Trimenon auf!! Li et al. Ultrasound Obstet Gynecol May;25(5):459-63

17 Prospektive Untersuchung an 353 FGR - Feten Path. Aa. ut. DS in 120 (33.4%) Fällen Path. Art. umb. in 102 (28.4%) Fällen Beide Gefäßpathologien korrelierten gleichermaßen mit schlechtem “perinatal outcome” auch in den Fällen in denen nur die Aa. uterinae pathologisch waren! Outcome Prognose in Abhängigkeit von RI Art. umb. + Aa.ut* Gosh et al. BJOG. 2009

18 Anpassungsmaßnahmen des IUGR - Feten Maßnahme Konsequenz Utilisierung der Leber Glykogenreserven Abnahme Bauchumfang Reduktion Bewegungsdauer Energieeinsparung Blutumverteilung Erhalt der Vitalfunktionen Retikulozytenvermehrung mehr Sauerstoffträger

19 Behandlungsansätze bei IUGR* MethodeWirkprinzip „Side effects“ HämodilutionMikrozirkulationNiedrige HWZ, Lungenödem, RES 1 TNS / PDASympathikolyseKurzfristig, RR 2 NOPerfusionRR 3 GlukoseSubstratangebotO 2 -Verbrauch, Lactat, pH 4 AminosäurenSubstratangebotHarnstoff, NH 3, pO 2,pH 5,8 ProteineSubstratangebotFG und PNM 6 O 2 OxygenierungVO 2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7 1 Klein et al Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al Kubista et al. 1989, Schneider et al Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al Campbell et al Bekedam et al. 199, Arduini et al Rush et al Winer et al. 2009

20 ZNS-DysfunktionChemorezeptorenstimulation Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere SpätdezelerationenBlutflußumverteilung Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Fetale Hypoxämie / Azidose

21 Ermittlung des Amniotic fluid index (AFI) 1 cm 4 cm 1 cm 2 cm AFI = 8 cm < 5 = path.

22 IUGR Management Trial: DS versus CTG* Parameter DS CTG P (n = 214) (n = 212) Untersuchungsanzahl p<0.01 Hospitalisation (ø Tage) p<0.01 Einleitung10.3%21.7% p<0.01 Sectio (fetal distress) 5.1%14.2% p<0.01 NICU 35.5%43.4% p<0.01 *Schwedische Multicenterstudie, Almström et al. Lancet 1992 ;340:936-40

23 Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften 36.2% BAQ Daten 2008

24 Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale KopfbewegungenFetale Atembewegungen Fetale Beinbewegungen Fetale KörperbewegungenFetale Armbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil

25 K-CTG 32+5 SSW

26 K-CTG 37+6 SSW

27 Arteria uterina Fetal Arteria umbilicalis Arteria cerebri media Ductus venosus Aorta Vena umbilicalis Materno - fetalFeto - maternal

28 RI / PI Notch bilateral Notch (verzögerte oder einseitige Normalisierung) PE SGA / IUGR FG / IUFT Geburtsgewicht Vorzeitige Lösung SIH, IUGR, Vorzeitige Lösung

29 Gehirn Nebenniere Myokard Coronargefäße -gefäße Darstellbar, anhaltend „sparing“: später Indikator

30 nur intermittierend Brainsparing dann „Normalisierung“ = Dekompensation Hinweis auf terminalen Breakdown der Autoregulation Brainsparing persistierend besser korreliert mit perinatal outcome (Frontalhirn anhaltend bevorzugt perfundiert) Dubiel UOG 2002; 10: A. cerebri anterior A. cerebri media Brainsparing IUGR

31 Überwachungsinstrumente - chron. Dekompensation  US Wachstum Fruchtwassermenge Plazentamorphologie Behavioral states Westergard et al. Ultrasound Ob Gyn 2001

32 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow

33 Einschlusskriterien EUROGRIT-Studie Gestationsalter zwischen 24. und 36. SSW Wachstumsretardierter, gefährdeter Fet Unsicherheit des Geburtshelfers sofortige Entbindung: Ja? Nein?

34 EUROGRIT – Ergebnisse* randomisiert 548 Mütter (15**) 588 Kinder (18**) sofortige Entbindung 296 aufgeschobene Entbindung Jahres-Outcome erhalten 573 sofortige /verzögerte Entb.  t 4,7 d SSW 2,3 d SSW * *Patienten, Abteilung Perinatalmedizin r. d. Isar; München * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

35 EUROGRIT Entbindungsmodus und Kurzzeit follow up Entbindung sofort Sectio 93%81% Apgar 5 min< 7 7 %5 % Totgeburt + neonat. Tod 12%11% Mortalität vor Entlassung 9,1%8,3% aufgeschoben * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

36 Neonatale Morbidität EUROGRIT-Studie Entbindung sofortaufgeschoben Intubation30%19% NEC6% 4% Hirnblutungen24,5% 23,5% Krampfereignisse2% 1% PVL/ Ventrikulomegalie16%14% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

37 Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie* Entbindung sofort aufgeschoben (n=290) (n=283) Mortalität12% (9,1%)11% (8,3%) normale Entwicklung81%84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith´s DQ < 70 5% 4% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

38 Beeinflussung von zero flow in der Art. umb. durch Corticosteroide* 92 IUGR Feten mit zero flow + Corticosteroidgabe 63% passager  zero flow 37% persist. zero flow Mütterl. Vorerkrankung 24% 59% Beatmung 73% 94% Beatmungsdauer (Tage) 4 30 O2-Bedarf (Tage) 4 45 Effekt hält h an! Robertson et al. ObGyn 2009

39 Doppler CRT Art. umb. in „high risk“ Kollektiven ErstautorJahr Perinatale Mort. n Sign. Trudinger p=0.17 Tyrell p=0.33 Hofmeyr p=0.27 Newnham p=0.26 Almstrom p=0.13 Johnstone p=0.11 Pattison p=0.10 Omzigt p= Metaanalysen = sign. Reduktion der PNM im high risk Kollektiv Prospektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien

40 Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)

41 Konstriktion der Gefäße Verminderter Blutfluss durch Leber Leber: Intrahepatische Zweige der Pfortader Ductus venosus 1/4 - 1/3 des Blutvolumens Weniger glatte Muskulatur Weniger a-adrenerge Rezeptoren 3/4 des Blutvolumens (III.Trim.) Nährstoffe Fetaler Stress - Hypoxämie: Katecholamine Vermehrter Blutfluss durch DV Hirn und Myokard Tschirikov M, Schröder H, Hecher K Ultrasound Obstst Gynecol 27: Blutvolumenfluss Adaptationsmechanismus

42 IUGR Dekompensation

43 Doppler-flow Muster bei Hypoxie * Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79: (ADF) (RDF) (Puls.)

44 ARED flow - Begleitpathologie * n = 60; SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage ACM 97% IUGR87% Art. ut. notch85% AFI80% Hyperechogener Darm43% PE, HELLP35% D.V. ARED31% Art.umb. Zero flow 50%Art.umb. reverse flow 50% PNM 16 % D.V. ARED 31% PNM 22 % PNM 49 % Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003

45 Schwere IUGR A.c.m.. A. umb / AEDF DV A. umb. / RF DV / RF Ao

46 IUGR - Mortalität/Morbidität Überleben Gesundes Überleben Abhängigkeit vom Gestationsalter Überleben > 26 SSW über 50%, 2 Wo. später als AGA Gesundes Überleben > 28 SSW über 80% Überlebensrate in frühen Wochen steigt um 2% / Tag (<27.SSW) Entbindung möglichst ≥ 28.SSW Baschat ea Obstet Gynecol 2007;109,2, % 1%

47 Studiendesign:prospektiv Kollektiv:26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG:Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung:STV 120 Min Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR* Frühe Veränderungen (15-16 Tage) Art. umb. RI Art. c.m. RI Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002 Späte Veränderungen (4-5 Tage) Ductus ven. RF UA RF Ductus ven. RI (100%) (90%) 40% 38% 18% 10% PNM 58% PNM

48 IUGR - Überwachung Geringe Kurzzeitvariation (msec): metabolische Azidose schlechtes Outcome IUFT < 3 msec Indikator für hohes Risiko Abnahme physiolog. Fluktuation des autonomen Nervensystems verminderte Modulation der vagalen Aktivität fetale Pulsintervaldifferenz Über 3,75 sec gemittelt (1/16 min) 3,75 sec CTG: Kurzzeitvariation - STV

49 Erstvorstellung 45-jährige Schwangere, 29+4 SSW IV-Gravida, III-Para 2 unauffällige Spontangeburten 1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz. Blasensprung, Kind völlig gesund Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, nach stationärer Aufnahme nicht medikamentös therapiepflichtig Fallbeispiel 45-jährige Schwangere, 29+4 SSW IV-Gravida, III-Para 2 unauffällige Spontangeburten + 1 Frühgeburt 25. SSW vor 8 Jahren wegen vorz. Blasensprung, Kind völlig gesund Jetzt SIH

50 Ultraschall Unauffällige Morphologie Biometrie mit Wachstum < 3. Perzentile Fruchtwassermenge unauffällig Doppler RI A. umb. 95. Perzentile RI A. cerebri med. normal RI Ductus venosus 90.Perzentile STV unauffällig Fetale Aufnahmebefunde

51

52

53

54 Passagerer Nullfluss Umbilicalarterie + passager pulsatile Umbilicalvene

55 Kurzzeitvariation (Dawes Redman )

56

57 32+2 SSW Diagnose eines intrauterinen Fruchttods

58 Iatrogene Fehler in der Therapie / Überwachung des IUGR - Feten Cave ! Blutdrucksenkungmedikamentös Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol

59 Langzeitergebnisse zum Einsatz venöser Gefäße on going work TRUFFLE Study T R U - Study F L E Teilnehmer 20 Europäische Zentren Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie Kollektiv Kompromittierte IUGR – Feten SSW Untersuchungsparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Pathol. Hauptzielkriterium Griffiths Entwicklungs - Score (Alter 2 Jahre ) rial of mbilical and etal low in urope reduced

60 Evidenzbasierte Überwachungsempfehlung für den IUGR - Feten (Cochrane)* Studiendesign: Metaanalyse random. Studien (2) Prüfparameter: BPS, NST, DS Art. umb., ACM, Aa. ut. A B Vorgehen: 2 x wö. 4 - tägig Ergebnisse: SSW Geburt + 4 Tage sign Einleitung+ 25% sign Alle anderen outcome Parameter: n.s. *Grivell et al. Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD007113

61 Brain sparing, ARED flow SGA / IUGR - Überwachung IUGR < 10. Perz. Doppler A.umb. RI > 90.P. SGA < 10. Perz. Doppler o.B. Biometrie, FW-Metrik, Ko 2 Wo. Doppler DS Acm, A.ut., venös? Ko. 1 Wo. Vorstellung Perinatalzentrum stationär !!!, tägl. Kontrollen Trends - individueller Kurvenverlauf Jeder Fet ist seine eigene Kontrolle !

62 Stationäre Aufnahme ab Brain sparing Erweiterte Diagnostik Intensiv- Überwachung Lungenreifung Sympt. Maßnahmen  Karyotyp ?  Infektion ?  Fehlbildung ?  Echokardiogr.  2-3x K-CTG / STV (Oxford)  1xtägl. Doppler art. + venös  1x wö. US (AFI; Biometrie)  2x12 mg Celestan (ab 24.SSW)  Bettruhe / Haes ?  Nikotinverzicht > 28. SSW Entbindung insbes. bei ARED - flow < 28. SSW Entbindung insbes. bei: pathol. venösem flow Kurzzeitvariation<3.0msec persist. Spätdez. bzw. Vorgehen bei IUGR (TUM) Truffle - Studie Keine Fenoterol Tokolyse !

63 Zusammenfassung IUGR Erkennung und Monitoring* * Ergebnisse von CRT, eigene Untersuchungen, Cochrane Perinatal Database, 2010 PräventionJüngeres Gebär- alter, Rauchverzicht früher ASS-Einsatz Früherkennung (belastete Anamn.) Uterine DS Biometrie Screening, DS Art. ut. Monitoring antepartualDoppler, AFI, STV KBW, Biometrie Outcome-VerbesserungOptimierung des Entb.zeitpunktes


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