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Kasuistik P.A. geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008 Zielsymptom Ascites.

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Präsentation zum Thema: "Kasuistik P.A. geb. 7.5.1956 gest. 17.5.2008 Zielsymptom Ascites."—  Präsentation transkript:

1 Kasuistik P.A. geb gest Zielsymptom Ascites

2 Krankenvorgeschichte  48 Jahre 65 kg 158cm Dauermedikation: Jodid  Z.n.Appendektomie, Adnektomie re.  Deg. WS Syndrom  Struma diffusa II°  Cholecystolithiasis  Somatisierungsstörung  Nikotinabusus mit „Raucherleukozytose“ und COPD

3 Spezifische Vorgeschichte  Diagnostik bei Polymyalgie und Polyarthritiden:  Tiefe Beinvenenthrombose, überlappende Heparinisierung, Antikoagulation  Sonograph. Unterbauchtumor mit Ascites  stat Gynäkologie: mäßig differenziertem serös endometrioid wachsendes Ovarialkarzinom li. mit multiplen abd. peritonealen Metastasen, pT3b Figo Stadium IIIb, Corpus uteri kleines oberfl. Endometriumkarzinom, RO Resektion  Ca 12-5 > 1000 prä OP, 64 post OP

4 Aufklärung und Zielformulierung  Hohes Rezidivrisiko als Indikation zur adjuvanten Chemotherapie  Pat.wünscht: ambulante Therapie, auch bei fortschreitender Erkrankung, Schmerztherapie und Beschwerdefreiheit als oberstes Ziel, lebenswerte Zeit in der Familie ( vh, 2 Söhne Oberstufe )  Angst vor Ascites

5 Therapie und Verlauf  – Zyklen Carboplat / Taxol  Ca (N>35)  Ca  Ca ; Partnerschaftsprobleme; Besprechung Rezidiv keine Therapie, da klin. gesund  Ca

6 Therapie und Verlauf  stat.Reha; Depression, PNP Beschwerden, Klinik oB  Ascites Nachweis; Pat. will warten  Ca Tu sonogr. Oberhalb der Blase, zunehmender Ascites; zunächst Familienurlaub; TAM 20 mg

7 Therapie und Verlauf  – 1.07 Rezidivchemotherapie 4. Zyklen Gemza / Carboplat ( Thrombopenie, Anämie )  Orale Medikation bei Schmerzen abd. und Druck auf dem Enddarm: Gabapentin 3x300 Movicol; Paladon 2x16 mg; Novaglin 2g / die, MCP;Amitryptilin 50 z.N.; Sevredol 10 bB  nach 2 Zyklen 0 Ascites nachweisbar

8 Therapie und Verlauf  Ca 12-5 max Suppression 142 bei sonog. Tumornachweis ohne Ascites  Lebermetastasen; zuwarten, da keine Tumorsymptome Ca  Familieurlaub

9 Therapie und Verlauf Sonogr.zunehmende cyst.Leberläsionen 80 mm  Ascitesnachweis mit zunehmenden abd. Schmerzen und Refluxbeschwerden  Ca ; Portimplantation  01. – Zyklen Carboplatin Monotherapie; Bauchbandage:  subjektiv deutl. Beschwerdelinderung mit Ascitesrückgang

10 Therapie und Verlauf  Ascites wieder zunehmend Besprechung der Platinresistenz  Liter Ascitespunktat  Nachlaufen innerhalb von 14 Tagen Besprechung lokaler versus syst.Therapie  iv Doxyrubicinmonotherapie  Liter Punktat; erhebliche Verschlechterung des AZ  Medikation: Spirono 50mg Torasemid 10 mg Haloperidol 3 mg / die  Ileus Ca

11 Palliation daheim  Entschluss zur reinen Palliation im häuslichen Umfeld  Parenterale Ernährung über Port mit supportiver Therapie ( Dexametason 2x8mg, Haloperidol 3 mg, Novaminsulfon 2,5 g ) Fentanyl 50 Pflaster  Orale Medikation Tavor expedit 3 x tgl., Fentanyl Spray b.B, Trinkmende ca. 200 ml  Wohnzimmer zum Krankenzimmer  2-3 x tgl. Besuch des Pflegedienstes  20 Hausbesuche vom –

12 Ascites : Häufigkeit und Ursache  10% Tumor ( Ovar, Endometrium, Magen, Pankreas kolorektal NPL )  80% Leberzirrhose Ätiologie  EW - Mangel - Verlust, Herzinsuffizienz, Synthesestörung der Leber  Stau im Portalkreislauf  Peritonealkarzinose  Permeabilitätsstörung der Gefäße  Paraneplastisches Syndrom  Chylöser Ascites; lymphatischer Abflusstauung

13 Ascites : Diagnostik  Symptome : Dyspnoe; abd. Schmerzen; zunehmender Bauchumfang, Refluxbeschwerden Subileus  Punktat: EW>2.5;Chol. > 45 mg%, Tu Marker > im Serum; Zytologie (Sensitivität 50-70%); Blut; Bakterien (spontan bakt. Peritonitis!)  Sonographie, CT

14 Ascites : Therapie  Therapie der Grunderkrankung, wenn möglich und sinnvoll  Albuminsubstitution im Serum?; hoch kalorische Ernährung und Muskelarbeit ?  Punktion mit weiterem EW Verlust  Zytostase lokal oder systemisch  TNF gute Wirkung sehr toxisch  Experimentell radioaktiv markierte z.B. CEA AK  (Isotopen, IL2, Interferon wenig wirksam)  Antibiose

15 Ascites lokale Chemotherapie  Dosis intraperitoneal AUC ( area under the curve ) optimal bei hoher Plasmaclearence und niedriger intracavitärer Clearence z.B Mitoxantron ( Mamma,Ovar)  Punktion des Ascites möglichst komplett, EW Bindung des Cytostaticums dann wenig relevant ( Cisplatin, Mitoxantron)  Venöser Abstrom über Pfortader ( first pass hoch=hohe Plasmaclearence für 5 FU, Fluordesoxyuridin, Cytarabin – niedrig Cisplatin, Bleomycin)  Wirkung durch Penetration und auf freie Zellen ( Eindringtiefe 5 mm ! Systemtherapie bei Tu > 10 mm sinnvoller )

16 Intraperitoneale Zytostase  Punktion li. Unterbauch, erst kompl. Ascitesdrainage  1-2l Nacl 0.9% vorgewärmt  Verweilen 2-24 h  Konzentration deutl. höher als im Serum ( Paclitaxel 1000:1; 5 FU 3000mg/m2; Carboplatin 18:1 = mg/m2; Mitoxantron 5- 25mg)

17 „Erfolge“ der ip Chemotherapie  Ovarial NPL Primärtherapie Cisplatin 49 vs 41 Monate; keine Studien im fortgeschrittenen Stadium !  Mamma NPL Mitoxantron wirksam  GI Tumoren mit PeritonealemBefall: Überleben nur 3-5 Monate 5FU+MitomycinC nicht belegter Nutzen

18 Ascites : Therapie symptomatisch  Keine spezifische Diät  Dexamethason 4x4 mg  Diurese ? Cave Niereninsuffizienz, cerebrale Defizite ( Spirono mg + Amiloridhydrochlorid 10-40mg; Furo 40-80mg ) wenig Wirkung bei Peritonealkarzinose  Wiederholte Punktionen ( Tu Pat. selten Elytstörungen oder RR Beschwerden - Robinsondrainage )  Shunt allein bei längerfristiger Lebenserwartung  Kompression von außen  Octreotid out of label use ( Hexal 0.1mg 5 Amp. 74 versus 88 e )


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