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Swiss Family Docs Conference 25.-26. Aug 2011 Dr. Max Handschin, Gelterkinden Dr. Thomas Hügle, Basel Dr. Andrej Nowakowski, Basel.

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1 Swiss Family Docs Conference Aug 2011 Dr. Max Handschin, Gelterkinden Dr. Thomas Hügle, Basel Dr. Andrej Nowakowski, Basel

2 A: 60 jähriger Patient ist beim Bau einer Steinmauer ausgerutscht ( einzige mögliche Ursache, die erinnerlich ist) und hat nachher eine Schwellung des rechten Knies festgestellt, welche seit 2 Wochen nicht verschwunden ist. Er spürt ein Druckgefühl bei Belastung. Treppabsteigen spürt er stärker als treppaufsteigen. Kühlung hat gut getan. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

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4 Klinik: Das rechte Knie ist geschwollen, geschätzte Ergussmenge ca ml, das Knie ist leicht überwärmt. DD über dem med. Gelenkspalt, aber auch proximal davon und parapatellär, med. stärker als lateral. Kein Rotationsschmerz, kein Hyperflexions- oder Hyperextensionsschmerz. Bei Flex/Ext.: Leichtes Knacken parapatellär. Keine mediale Aufklappbarkeit und schmerzfreie Abd./ Add. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

5 Was tun wir? Wollt ihr noch etwas zur Anamnese/ Klinik wissen? Weiter abklären? Wie, wann, warum? Swiss Family Docs Conference Aug 2011

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7 Verlauf: NSAR für 14 Tage ( Xefo 8mg® (= Lornoxicam), 2 x 1 tägl.) Patient kommt 2 Wo später zur Ko: Ist zufrieden mit dem Verlauf, spürt gelegentlich ein Zwicken im Gelenk, kann aber nicht sagen wo und klinisch findet sich eine leichte DD parapatellär med., Der Erguss ist praktisch verschwunden. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

8 Vermutungs- Diagnose? Muss der Patient mehr wissen? Ratschläge? Braucht es zusätzliche Untersuchungen? Chondroprotektiva? Swiss Family Docs Conference Aug 2011

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10 12 jähriger Knabe : 2007 Erkältung, ca 1 Woche, am 10.Tag zusätzl. Diarrhoe, am 12. Tag erstmals schmerzhafte Bewegungseinschränkung des li. Knies. Bruderholzspital: Gonarthritis li Unauff. Entzündungslabor: inkl. BSR, Serologien neg. auf Enteroviren, Parvo B19, Salmonellen, Shigellen, Yersinien, ANA neg. RF neg. Borrelien IgG Nachweis im Sinne einer durchgemachten Borreliose, erhöhter ASL ( 913 IU/ml) und erhöhte Antistreptodormase B: Diagnose: Postinfektiöse Arthritis des li Knies Swiss Family Docs Conference Aug 2011

11 2008 Schwellung des re Knies: Punktion : Analyse des Ergusses Lc: / µl (< 200/µl) 73% Polynucleäre ( < 25%) 27% Mononucleäre (>75%) Borrelia burgdorferi PCR neg. RF neg. Seither 4 Mal Punktion und rez. Schwellungen ohne starke Schmerzen Swiss Family Docs Conference Aug 2011

12  Was interessiert uns weiter?  Diagnose:?  Weitere Abklärungen?  Therapie? Swiss Family Docs Conference Aug 2011

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14  Familienanamnese: Bruder der Mutter hat Reiter- Syndrom  PA: 4 jährig Pneumonie, regelmässige Zeckenstiche ( Bauernhof auf dem Lande)  03/11 US Fraktur rechts ( konservativ behandelt) Swiss Family Docs Conference Aug 2011

15 HLA Antigen Kl I : HLA-B*27 :neg. Nachweis: B*35, B*56 Calprotectin: neg. Rachenabstrich: kein Streptokokken - Nachweis Swiss Family Docs Conference Aug 2011

16 62 jähriger Patient, sportlich ( Jogging, Mountainbike), normalgewichtig Erleidet anfangs April beim Jogging einen Sturz, als er in ein Loch trat. Aufprall auf Knie und Ellenbogen. Hat am Knie eine kleine Wunde gehabt. Primär keine wesentlichen Knieschmerzen. Sucht mich Mitte Mai wegen plötzlichem Einsinken im rechten Knie auf. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

17 Klinik Mitte Mai: Rechtes Knie DD isoliert im vorderen Bereich des lateralen Gelenkspaltes, Hyperflexionsschmerz und Hyperextensionsschmerz, pos. Kompressionstest lateraler Meniscus, leichter Innenrotationsschmerz. Deutliche Krepitation der Patella und leichter Kompressionsschmerz. Deutlicher intraart. Erguss, welcher punktiert wird.( 80 ml) Wie weiter? Swiss Family Docs Conference Aug 2011

18  Überweisung an den Orthopäden wegen pesistierender Extensionshemmung  Dieser veranlasst ein MRI : deutl. Erguss und  Poplitealcyste, fortgeschr. deg. lat. Meniscus, vor allem im Vorderhorn, kleine Rissbildung auch im lat. Hinterhorn, fortgeschr. Chondropathie femoropatellär OP: Vorderhornresektion bis Korpus, schmale Meniscusrandleiste bleibt im Vorderhorn bestehen, Knorpelschaden II femoropatellär Swiss Family Docs Conference Aug 2011

19  Postop. besteht eine Tendenz zu Gelenkerguss  Punktion?  Belastung postoperativ ab wann?  Kriterien für die Sportfähigkeit? Swiss Family Docs Conference Aug 2011

20 85 jähriger Patient : biolog. deutlich jünger 1984 erstmals wegen Knieschmerzen li in Konsultation, erinnerlich ist ein AR- Trauma beim Skifahren, hatte lange Zeit Schmerzen, v. a. auf unebenem Gelände Klinisch: DD med. Gelenkspalt und pes anserinus Schliesslich medial Meniscektomie arthroscop. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

21 2000: St. Kontusion Knie links: wieder geschwollen. Schliesslich Punktion und i.a. Kenacort A 40 mg: Vorübergehende Besserung für 4 Wochen, danach NSAR : Langsame Besserung über Wochen. In den nächsten Jahren intermittierend und abwechslungsweise in beiden Knie rez. Schwellungen, meist behandelt mit NSAR 2004 : Erguss/ Knieschwellung li nach längerem Marsch, schliesslich wieder Triamcinolol 40 mg i.a. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

22 Nov 2005 li Knie wieder geschwollen nach Gartenarbeit, deutliche med. Meniscuszeichen, schliesslich Überweisung Orthopädie Bruderholz: Arthroscopische Gelenktoilette, Innenmeniscusresektion und Celestone- Instillation bei Diagnose: Med. Gonarthrose, deg. Innenmeniscusläsion, Chondrocalcinose Swiss Family Docs Conference Aug 2011

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24 Juli 2011 : linkes Knie schmerzhaft geschwollen Klinische Diagnose: Aktivierte Gonarthrose und oder Pseudogichtschub (Chondocalcinose) Punktion: 30 ml leicht trüber, deutlich fadenziehender Erguss: Instillation von Diprophos. Telefon 1 Woche später: nicht viel besser. Swiss Family Docs Conference Aug 2011

25 Wie weiter? Wer gibt NSAR in diesem Alter? Paracetamol nützt nichts Mit Magenschutz? Operation? Swiss Family Docs Conference Aug 2011

26  Synovitis ja/nein?  Klinisch  Entzündliche vs. mechanische Schmerzen?  Schwellung?  Morgensteifigkeit?  Bei Polyarthralgien: Wadell Zeichen, Tenderpoints  Bildgebung:  Ultraschall, Erguss, Synovitis (Doppler)  Konventionelles Rx: Erosionen (spät), CPPD  MRI  Knochenszintigraphie  Labor:  CRP? BSG?  Rheumafaktor, ACPA (=anit-CCP)? ANA?  Ferritin (Hämochromatose), Urat (Gicht), Kreatinin, Blutbild, Calcium, Alk. Phos (Hyperpara), LDH (cave Tumor)  Gelenkspunktion: Zellzahl? Kristalle? Bakterien? Hämarthros?

27  Monoarthritis 1 Gelenk  Oligoarthritis 2-5 Gelenke  Polyarthritis ≥5 Gelenke Rheumatoide Arthritis Spondylarthritis (HA-B27) Kristall Arthritis Septisch/ Bakteriell

28  <5000 /mm 3 (serös)  /mm 3 (serös-trüb)  > /mm 3 (gelblich-eitrig) Rheumatoide Arthritis Spondylarthritis (HA-B27) ArthroseKristall Arthritis Septisch/ Bakteriell

29  Genaue Anamnese hilft entscheidend zur Vermutungsdiagnose  Genaue klinische Untersuchung gibt die Ergänzung 1. Wie weiter abklären? 2. Genügt die Beobachtung des Verlaufs?  Das Alter des Patienten/ der Patientin gibt wertvolle Hinweise  Die Kniegelenkpunktion kann rasch Auskunft geben über Kristallarthropathie, Hämarthros oder septische Arthritis Swiss Family Docs Conference Aug 2011


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