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Anästhesie bei Erkrankungen der Schilddrüse Klinikum für Anästhesiologie, Schmerztherapie, Intensiv- und bald Notfallmedizin Fürth05.07.2007 Matthias Nußelt.

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1 Anästhesie bei Erkrankungen der Schilddrüse Klinikum für Anästhesiologie, Schmerztherapie, Intensiv- und bald Notfallmedizin Fürth Matthias Nußelt

2 endokriner Regelkreis

3 Hormonsynthese Tyrosin

4 Hormonfreisetzung Proteolyse des Thyreoglobulin T4 Blut Proteolyse des Thyreoglobulin T4 Blut an TBG und Albumin gebunden an TBG und Albumin gebunden Relation freies zu gebundenem Hormon 1:1000 Relation freies zu gebundenem Hormon 1:1000 Thyroxin = Pool für T3 Thyroxin = Pool für T3 T4 Tetrajodthyronin T3 Trijodthyronin T4 Tetrajodthyronin T3 Trijodthyronin nur freie Hormone sind biologisch aktiv nur freie Hormone sind biologisch aktiv HWZ T4 200h T3 20h HWZ T4 200h T3 20h

5 Hormonwirkung Steigerung Grundumsatz und Gesamtstoffwechsel Steigerung Grundumsatz und Gesamtstoffwechsel erhöhter Sauerstoffverbrauch erhöhter Sauerstoffverbrauch Muskelerregbarkeit Muskelerregbarkeit Sensibilisierung für Katecholamine Sensibilisierung für Katecholamine Insulinabbau erniedrigte Glukosetoleranz Insulinabbau erniedrigte Glukosetoleranz Herz Kreislauf Herz Kreislauf Frequenz Kontraktionskraft HMV Frequenz Kontraktionskraft HMV Hemmung der Glykogen und Proteinsynthese Hemmung der Glykogen und Proteinsynthese

6 Jodmangelstruma häufigste SD-Erkankung häufigste SD-Erkankung Frauen : Männer 5:1 Frauen : Männer 5:1 Hyperplasie der SD Kompression Hyperplasie der SD Kompression Dysphagie Dysphagie Dyspnoe Dyspnoe evtl. autonome Knoten evtl. autonome Knoten Gefahr der thyreotoxischen Krise

7 Hyperthyreose Jodmangelstruma Jodmangelstruma Hypophysentumor Hypophysentumor irreg. SD Stimulation irreg. SD Stimulation Basedow, Thyreoiditis, Neoplasie, AK iatrogen iatrogen autonome Areale autonome Areale Jodexposition Jodexposition

8 Hyperthyreose - Prämedikation Gewichtsverlust und Diarrhoe Gewichtsverlust und Diarrhoe Schwitzen Schwitzen Unruhe, Tremor Unruhe, Tremor EKG Tachycardie Arrhythmie VHF Extrasystolen EKG Tachycardie Arrhythmie VHF Extrasystolen muskuläre Schwäche muskuläre Schwäche „Jodallergie“ „Jodallergie“ Palpation der SD : Struma, Schwirren Palpation der SD : Struma, Schwirren Schluckstörungen Schluckstörungen inspiratorischer Stridor inspiratorischer Stridor

9 Hypothyreose häufig entzündlich immunogen häufig entzündlich immunogen Hashimoto-Thyreoiditis Hashimoto-Thyreoiditis Radiojodtherapie bzw Resektion Radiojodtherapie bzw Resektion iatrogen iatrogen sekundär, tertiär sekundär, tertiär

10 Hypothyreose - Prämedikation Kälteintoleranz Kälteintoleranz Obstipation Obstipation Müdigkeit Müdigkeit Heiserkeit Heiserkeit Myxödeme Myxödeme Hypotonie Hypotonie EKG Bradykardie, abgeflachte T- Welle, AV Block EKG Bradykardie, abgeflachte T- Welle, AV Block Apathie Apathie Schluckstörung Schluckstörung inspiratorischer Stridor inspiratorischer Stridor

11 Anaesthesiologische Aspekte Hypothyreose euthyreote Stoffwechsellage euthyreote Stoffwechsellage klinische Symptomfreiheit wichtig ! ggf beginnende Hormonsubstitution ggf beginnende Hormonsubstitution beginnend mit 25 µg L-Thyroxin/d zurückhaltende Prämedikation zurückhaltende Prämedikation Störung Atemantrieb Intubationsprobleme Intubationsprobleme Makroglossie, verzögerte gastrale Entleerung häufig Leber- u.Nierenfunktionsstörungen häufig Leber- u.Nierenfunktionsstörungen CAVE: Narkoseüberhang Komplikation Myxödemkoma Komplikation Myxödemkoma

12 Anaesthesiologische Aspekte Prämedikation Struma OP Euthyreote Stoffwechsellage ? Euthyreote Stoffwechsellage ? Labor : TSH, fT3, fT4, Calcium TSH im Normbereich schließt bei asymptom. Pat. eine manifeste SD Dysfunktion aus. Klinische Symptomfreiheit wichtig ! TSH im Normbereich schließt bei asymptom. Pat. eine manifeste SD Dysfunktion aus. Klinische Symptomfreiheit wichtig ! bei retrosternaler Struma Tracheazielaufnahme bei retrosternaler Struma Tracheazielaufnahme HNO Konsil zur Stimmbandfunktion HNO Konsil zur Stimmbandfunktion evtl. bronchoskopische Inubation bzw Tracheotomie aufklären evtl. bronchoskopische Inubation bzw Tracheotomie aufklären RS mit Operateur über OP Umfang RS mit Operateur über OP Umfang Sternotomie ? EKs? Sternotomie ? EKs?

13 Anaesthesiologische Aspekte Prämedikation Medikamente Thyreostatika oder ß-Blocker perioperativ weiter geben, Thyroxin wegen langer Halbwertszeit entbehrlich Thyreostatika oder ß-Blocker perioperativ weiter geben, Thyroxin wegen langer Halbwertszeit entbehrlich großzügige anxiolytische Sedierung großzügige anxiolytische Sedierung möglichst keine Anticholinergika möglichst keine Anticholinergika

14 Anaesthesiologische Aspekte Narkoseführung Struma1 Einleitung und Aufrechterhaltung prinzipiell mit allen Medikamenten möglich Einleitung und Aufrechterhaltung prinzipiell mit allen Medikamenten möglich Sympathikusstimulation vermeiden Sympathikusstimulation vermeiden Anticholinergika, Ketamin, flache Narkosen, Adrenalinzusatz in LA Anticholinergika, Ketamin, flache Narkosen, Adrenalinzusatz in LA Intubation Intubation Tubus mit Klebeelektrode, Stirnelektrode Tubus mit Klebeelektrode, Stirnelektrode kleine Tuben und Führungsstab bereithalten evtl. bronchoskopische Intubation Verkleben nur oberhalb Mandibla, Ohrläppchen

15 Anaesthesiologische Aspekte Lagerung Struma halbsitzend, evtl. Knierolle halbsitzend, evtl. Knierolle Aufsetzen unter Blutdruckkontrolle kein Narkosebügel kein Narkosebügel Tubus mittig nach oben (2. Chir. Assistent steht am Kopf) Arm rechts anlagern, links auslagern Arm rechts anlagern, links auslagern Abklappen des Kopfteils nach RS mit Operateur Abklappen des Kopfteils nach RS mit Operateur Augenschutz Augenschutz

16 Anaesthesiologische Aspekte Narkoseführung Struma 2 PEEP PEEP Temperaturmessung Temperaturmessung möglichst keine Relaxierung möglichst keine Relaxierung perioperative Antibiose Cefuroxim 1500 mg perioperative Antibiose Cefuroxim 1500 mg Volumensituation beachten Volumensituation beachten akzidentielle Jodkontamination vermeiden akzidentielle Jodkontamination vermeiden großzügige Indikation zur postoperativen Intensivüberwachung großzügige Indikation zur postoperativen Intensivüberwachung

17 Anaesthesiologische Aspekte Narkoseführung Struma 3 nach Extubation nach ExtubationSprechkontrolle bei Verdacht auf Larynxdysfunktion laryngoskop. Beurteilung der Stimmbandfunktion Eiskrawatte im AWR Eiskrawatte im AWR Messung Halsumfang stündlich Messung Halsumfang stündlich

18 Larygoskopische Kontrolle

19 Komplikationen intraoperativ Vagusreiz Bradykardie Asystolie Vagusreiz Bradykardie Asystolie sitzende LagerungLuftembolie sitzende LagerungLuftembolie Tachycardie, Hypertonie Tachycardie, Hypertonie Pneumothorax Pneumothorax Cuff Verletzung Cuff Verletzung Tracheaverletzung Tracheaverletzung

20 Komplikationen intraoperativ Bradykardie Asystolie Atropin Bradykardie Asystolie Atropin Luftembolie PEEP Luftembolie PEEP Tachycardie Hypertonie Tachycardie Hypertonie Narkosetiefe / ß-Blocker / Digitalis Pneumothorax Pneumothorax Cuff Verletzung Cuff Verletzung Tracheaverletzung Tracheaverletzung

21 Komplikationen postoperativ Nachblutung Nachblutung Rekurrensparese Rekurrensparese Stimmbandödem Stimmbandödem Pharynxschwellung Pharynxschwellung Hypocalcämie Hypocalcämie thyreotoxische Krise thyreotoxische Krise Neuropathie Neuropathie

22 Komplikation Nachblutung evtl. sofortige Revision nötig evtl. sofortige Revision nötig meist in den ersten Stunden nach OP meist in den ersten Stunden nach OP Tracheaverlagerung / Trachealkollaps Tracheaverlagerung / Trachealkollaps Reintubation evtl. Tracheotomie nötig Reintubation evtl. Tracheotomie nötig Halsumfang messen, Oberkörperhochlagerung Halsumfang messen, Oberkörperhochlagerung Drainagen überwachen Drainagen überwachen daran denken daran denken

23 Rekurrensparese nach Struma-OP bei Erst-OP und benigner Struma 4% bei Erst-OP und benigner Struma 4% bis zu 10% bei Rezidiveingriffen bis zu 10% bei Rezidiveingriffen auf Reintubation vorbereitet sein auf Reintubation vorbereitet sein postoperative Kontrolle der Stimmbandbeweglichkeit Sprechkontrolle postoperative Kontrolle der Stimmbandbeweglichkeit Sprechkontrolle

24 Komplikation Rekurrensparese Einseitige Rekurrensparese  meist keine respiratorische Problematik  inkompletter Glottisschluss und Heiserkeit  in 50% reversibel ( Wochen) dann nochmalige Kontrolle  wenn irreversibel, logopädische Behandlung Doppelseitige Rekurrensparese  oft erst in der ersten Nacht nach OP symptomatisch Kompensationsmechanismen ermüdenKompensationsmechanismen ermüden StimmbandschwellungStimmbandschwellung  vorerst konservativer Versuch mit leichter Sedierung, Sauerstoffzufuhr und abschwellenden Maßnahmen  Reintubation unter Tracheotomiebereitschaft  ggf. Langzeittracheotomie  ggf. Aryknorpelfixation, unilaterale Laserresektion des Proc. vocalis

25 Komplikation Hypocalcämie Funktionsstörung NSD Funktionsstörung NSD meist nach 12 – 18 h meist nach 12 – 18 h Tetanie, Parästhesien, Somnolenz, Krampfanfälle Tetanie, Parästhesien, Somnolenz, Krampfanfälle i.v.Gabe von Calciumgluconat bei Tetanie i.v.Gabe von Calciumgluconat bei Tetanie ml 10% langsam i.v dann via Perfusor unter Calciumkontrolle ml 10% langsam i.v dann via Perfusor unter Calciumkontrolle sonst orale Substitution 3g/d sonst orale Substitution 3g/d

26 Thyreotoxische Krise Akute Exazerbation einer Hyperthyreose langfristig bestehende Jodmangelstrumen mit autonomen Arealen Streßsituation: Infektion, Trauma, Operation, Jodexposition (KM, Amiodaron) Streßsituation: Infektion, Trauma, Operation, Jodexposition (KM, Amiodaron) Fieber Exsikose Tachycardie Rhythmusstörungen Tremor Desorientirung, Somnolenz Koma  Intensivüberwachung  Thiamazol 80 mg i.v. dann 10 mg/h i.v.Hemmung Synthese  Glucocorticoide Prednisolon 2-4 x 50 mgHemmung Konversion  Sympathikolyse Propranolol 2-4 x 1 mg  Volumenersatz 3-4 l/d  Thromboseprophylaxe 2 x 7500 IE Heparin s.c.  kühlen  Sedierung

27 Myxödemkoma Akute Exazerbation einer Hypothyreose Hypothermie Hypoventilation Hyperkapnie BradycardieKoma  Intensivüberwachung  Intubation und Beatmung  Glucorticoide  L-Thyroxin i.v. 500 µg als Kurzinfusion dann 100µg/d  Atropin  langsames Erwärmen

28 Jodinduzierte Hyperthyreose Grundlage: Regulationsverlust durch Autonomie, Thyreoiditis, Immunhyperthyreose Grundlage: Regulationsverlust durch Autonomie, Thyreoiditis, Immunhyperthyreose Häufigste Ursache: Kontrastmittel Häufigste Ursache: Kontrastmittel Zweithäufigste Ursache: Amiodaron Zweithäufigste Ursache: Amiodaron Latenz! Latenz!

29 Jodinduzierte Hyperthyreose JIH Gehalt an freiem, anorganischem Jodid ist entscheidend Gehalt an freiem, anorganischem Jodid ist entscheidend auch nichtionische KM enthalten freies Jodid auch nichtionische KM enthalten freies Jodid moderne nichtionischen RÖKM enthalten ca µg freies Jodid pro 100 ml moderne nichtionischen RÖKM enthalten ca µg freies Jodid pro 100 ml organisches Jod wird zu freiem Jodid organisches Jod wird zu freiem Jodid bei einer typischen Untersuchung können so im Verlauf Jodid Belastungen von bis zu 5-6 mg/d auftreten. bei einer typischen Untersuchung können so im Verlauf Jodid Belastungen von bis zu 5-6 mg/d auftreten.

30 Jodinduzierte Hyperthyreose JIH Risikofaktoren für JIH Risikofaktoren für JIH  Schweregrad des Jodmangels vor Jodexposition  Ausmaß der Jodexposition  Ausmaß an autonomen Arealen  Alter des Patienten Anamnese Anamnese klinischer Befund klinischer Befund basales TSH basales TSH

31 Expositionsprophylaxe Wer nicht? Patn. 60 Jahre ohne Klinik mit basalem TSH im Normbereich Wer nicht? Patn. 60 Jahre ohne Klinik mit basalem TSH im Normbereich Wer auf jeden Fall? Patn. mit latenter Hyperthyreose (supprimiertes TSH) Knotenstruma, autonome Areale Wer auf jeden Fall? Patn. mit latenter Hyperthyreose (supprimiertes TSH) Knotenstruma, autonome Areale Wie ? mg Thiamazol/die und mg Perchlorat Wie ? mg Thiamazol/die und mg Perchlorat Wann ? Am Tag vor der Exposition (mind. 4 h) für insgesamt 14 Tage Wann ? Am Tag vor der Exposition (mind. 4 h) für insgesamt 14 Tage Rendl: SD und Röntgenkontrastmittel (Deutsches Ärzteblatt 2001)

32 thyreostatika

33 Oberhalb eines Blutspiegels von ca. 30 Mikrogramm Jodid pro 100 Milliliter werden so hohe intrathyreoidale Jodkonzentrationen erreicht, daß diese zu einer Blockade der Jodisation führen (Wolff-Chaikoff-Effekt). Das Jodid gelangt zwar in die Schilddrüsenzellen, wird jedoch nicht in das Schilddrüsenhormon eingebaut. Zum größten Teil diffundiert es in die Zirkulation zurück und wird renal ausgeschieden. Gleichzeitig werden die Jodination und besonders bei hyperthyreoter Schilddrüse die Proteolyse (Hormonabgabe)gehemmt. Erst einige Tage nach der Zufuhr hoher Joddosen kommt es auch zur Hemmung des schilddrüsenmembranständigen Jodtransportsystems und somit zur Abnahme der intrathyreoidalen Jodkonzentration und zur Aufhebung des Wolff-Chaikoff-Effektes. Dieser als Escape-Phänomen bezeichnete Mechanismus verhindert eine übermäßig lange Blockade der Hormonsynthese und damit die Entwicklung einer Hypothyreose. Bei pathologischer Reaktion der Schilddrüse können diese Regelmechanismen ausfallen. Bei Störung des Wolff-Chaikoff-Effektes oder zu frühem Eintreten des Escape-Phänomens kann sich eine jodinduzierte Hyperthyreose bilden. Daher treten jodinduzierte Hyperthyreosen oft erst mit einem Intervall von vier bis sechs Wochen nach Jodgabe auf. WOLFF -CHAIKOFF

34

35 Bilaterale occipitale Neuropathie Weibl., 124 kg bei 1,65m, Diab.mell. Weibl., 124 kg bei 1,65m, Diab.mell. 4h OP Propofol / Remifentanil 4h OP Propofol / Remifentanil Taubheit occipital für 6 Wo. Taubheit occipital für 6 Wo. Schulz-Stübner Acta Anaesthesiol. Scand. 2004: 48: 126 Ring???

36 NEUROMONITORING

37 Relaxierung erlaubt? Ja, aber: Ja, aber:  Fehlermöglichkeit bei vollständiger Relaxation  Immer unter Relaxometriekontrolle  Bei TOF 1 Stimulation immer möglich, darunter unsicher  Jonas et al. (Der Cirurg :983)

38 Larygoskopische Kontrolle

39 Hormonsubstitution

40 Nebenschilddrüsen anästhesiologisch relevant sind Störungen des Kalziumspiegels entscheidend ist der Spiegel des ionisierten Kalziums direkt gemessen werden unter Kalkulation des an Albumin gebundenen Kalziums aus dem Gesamtkalzium berechnet. Freies Ca = Gesamt-Ca - (Albuminspiegel in g/l * 0,02571) + 1 Hypoparathyreoidismus ist bei ausreichender Anhebung des Calciumspiegels (Substitution, Cholecalciferol- abkömmlinge) anästhesiologisch unproblematisch.

41 Hyperparathyreoidismus: primär-sekundär-(tertiär) Symptome: Hyperkalzämie, Hypophosphatämie, arterieller Hypertonus, Polyurie mit Gefahr des ANV, Hypovolämie, Arrhythmiegefahr (Verkürzte PQ und QT-Zeit), abdominelle Beschwerden (Pankreatitis, Ulcera) Operation an den Epithelkörperchen: Analog der Strumaresektion, zusätzlich Bekämpfung der Hyperkalzämie mit forcierter Diurese, Calcitonin-Gabe, Biphosphonaten, bei intraoperativem Monitoring des Parathormonspiegels kann sich die OP-Zeit verlängern Postoperativ: an die Möglichkeit eines schweren Hypoparathyreoidismus durch komplette Entfernung der Epithelkörperchen denken (Kalziumkontrolle)


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