15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 1 Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln Gebrauch und.

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1 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 1 Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln Gebrauch und Missbrauch von Biomarkern

2 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 2 Biomarker des kardio-vaskulären Systems Lipidstoffwechsel Apo AI Apo B100 PLA-2 Aktivität PLA-2 Masse Paraoxonase Neurohumorale Aktivität B-typ natriuretisches Peptid CT-pro AVP CT-pro ET-1 MR-pro ADM MR-pro ANP NT-pro BNP TIMP-1 GRK-2 Plaque / Ischämie LOX-1 CK-MB Troponin T Troponin I hFABP Angiogenese PLGF EGF Inflammation CRP IL-18 IL-6 IL-1 Ra Neopterin Oxidativer Stress Aktives B12 Homozystein MPO Vitamin B12 Myeloperoxidase Malondialdehyde Metabolismus Adiponectin Ferritin Glucose Insulin Kreatinin Cystatin C Leptin AGEs IMA FFA PCho Copeptin Galektin 3

3 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 3 Lipidstoffwechsel Apo AI Apo B100 PLA-2 Aktivität PLA-2 Masse Paraoxonase Neurohumorale Aktivität B-typ natriuretisches Peptid CT-pro AVP CT-pro ET-1 MR-pro ADM MR-pro ANP NT-pro BNP TIMP-1 GRK-2 Plaque / Ischämie LOX-1 CK-MB Troponin T Troponin I hFABP Angiogenese PLGF EGF Inflammation CRP IL-18 IL-6 IL-1 Ra Neopterin Oxidativer Stress Aktives B12 Homozystein MPO Vitamin B12 Myeloperoxidase Malondialdehyde Metabolismus Adiponectin Ferritin Glucose Insulin Kreatinin Cystatin C Leptin AGEs IMA FFA PCho Copeptin Galektin 3 Risikofaktor Screening Diagnostik Schweregrad Prognose Therapiemonitoring Eigenschaften von Biomarkern

4 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 4 Eigenschaften von Biomarkern Vasan RS, Circulation 2006; 113:2335-2362

5 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 5 Biomarker als Risikofaktoren

6 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 6 Blankenberg S, Circulation 2010; 121:2388-2397 Prädiktiver Wert von 30 Biomarkern zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (MORGAM)  Ableitung eines Scores aus 30 Biomarkern einer Kohorte von 7915 Männern und Frauen der FINRISK97 Population mit 538 kardiovaskulären Ereignissen in 10 Jahren Nachbeobachtung  Validierung des Scores im Kollektiv von Belfast PRIME: 260 Ereignisse bei 2551 Personen in 10 Jahren Nachbeobachtung

7 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 7 Blankenberg S, Circulation 2010; 121:2388-2397 Beitrag von 30 Biomarkern zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (MORGAM) Finrisk97, Männer Finrisk97, Frauen PRIME Belfast

8 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 8 Blankenberg S, Circulation 2010; 121:2388-2397 Beitrag des Biomarker-Scores zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (MORGAM) Herzinfarktrisiko (% in 10 Jahren) Prävalenz (%) Anteil KHK- Ereignisse (%) Framingham-Score (AUC ROC : 0.67) < 10 10 – 20 > 20 52.3 42.6 5.1 33.2 51.7 15.1 Framingham-Score + 3 Biomarker-Score (AUC ROC : 0.70) < 10 10 – 20 > 20 56.2 36.8 7.0 32.5 45.4 22.1 Framingham-Risk-Score: Alter, Gesamtcholesterin, HDL-Chol., Rauchen, syst. Blutdruck

9 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 9 Prognostische Effizienz des Framingham-Risk-Scores (FRS) nach Einschluss weiterer Biomarker Tzoulaki I, JAMA 2009; 302:2345-2352

10 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 10 Haben somit Biomarker keinen ergänzenden prädiktiven Wert?

11 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 11 Haben somit Biomarker keinen ergänzenden prädiktiven Wert? Doch, Troponin, CRP und B-typ natriuretische Peptide sind robuste und unabhängige Biomarker für die Abschätzung des kardio-vaskulären Risikos in asymptomatischen Populationen. …aber sie verbessern die prognostische Effizienz traditioneller klinischer Vorhersagemodelle (PROCAM, Framingham) vor allem in solchen Populationen, in denen letztere eine geringe prognostische Effizienz haben (AUC ROC < 0,70).

12 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 12 Biomarker in der Diagnostik

13 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 13 Diagnose Akutes Koronarsyndrom Hoher Anteil der Notfallpatienten weisen das Leitsymptom „Thoraxschmerz“ auf. Diagnostische Herausforderung, Patienten mit „Thoraxschmerz“ wegen eines akuten Koronarsyndroms zu identifizieren. Mortalität, Morbidität und Re-Hospitalisierungsrate sind bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom hoch. Problemstellung: Frühe Diagnosestellung und Therapie unabdingbar → Notaufnahme als Portal

14 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 14 Thoraxschmerz: Diagnose Herzinfarkt 0h1h2h3h4h5h6h7h EKG1.Tn2.Tn 2 Probleme: 1. Rule in 2. Rule out  Verzögerung der adäquaten Therapie  Mortalität steigt („time is muscle“)  Ressourcen, Kosten steigen  Patient: Angst, Verunsicherung Konsequenz:

15 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 15 Absenkung des Referenzwertes: Auswirkungen Vielfaches des oberen Referenzwertes 1023456 5 10 20 50 1 2 „Troponin-blindes“ Intervall Stunden nach Beginn der Ischämie WHO >0,1 ng/ml ESC/AHA >0,03 ng/ml ESC/AHA >14 pg/ml (99. Perzentil mit hsTnT) S e n s i t i v i t ä t S p e z i f i t ä t TroponinanstiegReferenzwert

16 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 16 Hochsensitive Troponin Assays zeigen eine überlegene diagnostische Genauigkeit für Herzinfarkt z.B. Roche hs TnTLoD (0.002µg/l)99. Perzentile (0.014µg/l) Sensitivität10095 Spezifität1480 Neg. Prädiktiver Wert10099 Pos. Prädiktiver Wert1950 Reichlin T, NEJM 2009; 361:858-867 123 Patienten mit Brustschmerz in der Notaufnahme

17 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 17 Hochsensitives Troponin T in der Chest Pain Unit 3327 konsekutive Patienten mit Leitsymptom Brustschmerz hsTnT positiv kein ACS iAP hsTnT negativ Kein ACS 2645 pts (75.6%) Katus H, CPU Registry Heidelberg, präsentiert am 8.10.2010 in Nürnberg 20% der Patienten, die konsekutiv in der CPU aufgenommen wurden, hatten ein positives hsTnT 55% dieser Patienten hatten kein Akutes Koronarsyndrom

18 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 18 Differentialdiagnosen bei Troponinanstieg Myokardischämie Herzinsuffizienz – akut oder chronisch Herz-Kontusion, Operation, Ablation oder anderes Trauma Aortendissektion Aortenklappenvitium Hypertrophe Kardiomyopathie Tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen Tako-Tsubo Kardiomyopathie Lungenembolie, schwergradige pulmonale Hypertonie Niereninsuffizienz Schlaganfall Subarachnoidalblutung Infiltrative Herzerkrankungen, z.B. Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose Entzündliche Erkrankungen, z.B. Myokarditis, Endokarditis mit myokardialer Beteiligung Toxische Myokardschädigung, auch durch Medikamente Extreme körperliche Anstrengung Verbrennungen, insbesondere wenn >30% der Körperoberfläche betroffen sind

19 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 19 hsTnT – Korrelation mit Plaquemorphologie Korosoglou G, Heart 2010; ahead of print 124 Patienten mit stabiler Angina pectoris

20 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 20 Zusammenfassung Teil 2 Das hochsensitive Troponin T ist ein wichtiger Marker für die frühe Risikoeinschätzung und Festelegung der weiteren Diagnostik bei Patienten mit Brustschmerz in der Notaufnahme. Als Biomarker ist hsTroponin T nur ein zusätzlicher Baustein in Erweiterung einer primär klinisch orientierten Diagnostik. Erste Untersuchungen zur prognostischen Bedeutung einer quantitativen Bewertung des hsTroponin T z.B. bei der stabilen KHK oder der Herzinsuffizienz müssen in weiteren Studien überprüft werden.

21 15.01.2011 Was ist neu in der Kardiologie? – H.ReuterSeite 21 „Are troponins confusing? Not really, unless you stop thinking clinically“ P.O. Collinson