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UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA KF Diabetes mellitus: Diabetische Angiopathie.

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Präsentation zum Thema: "UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA KF Diabetes mellitus: Diabetische Angiopathie."—  Präsentation transkript:

1 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Priv.-Doz. Dr. med. Michael GAWENDA KF Diabetes mellitus: Diabetische Angiopathie

2 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Diabetische Angiopathie

3 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Diabetes und pAVK Hintergrund Pathophysiologie Diagnostik Therapie

4 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Framingham-Studie: Diabetes und Atherosklerose

5 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie pAVK, Typ II Diabetes und Mortalität Beach KW et al. Diabetes Care 1988

6 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie pAVK bei Patienten mit Diabetes Häufigkeit der kritischen Extremitätenischämie 1/1000 (-2000) / Jahr Alle 30 Sekunden wird weltweit das Bein eines Diabetikers amputiert

7 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Pathophysiologie: Diabetes und pAVK

8 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Insulin wirkt als Brücke zwischen Glucose und Insulin-Rezeptoren und ermöglicht die Glucoseaufnahme in die Zelle

9 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Im Rahmen der Fettzellhyperplasie werden Insulin- Rezeptoren downreguliert, Insulin kann nicht an den Rezeptor binden und Glucose verbleibt im Blut.

10 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie

11 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Insulinresistenz

12 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Insulinresistenz, Typ 2 Diabetes, Angiopathie

13 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Ursachen für pAVK bei Patienten mit Diabetes Risikofaktoren sind häufiger Risikofaktoren treten häufig kombiniert auf Risikofaktoren sind aggressiver Hyperlipidämie Triade (Chol, TG, HDL ) Komplexe Störung der Hämostase Abnormaler RR, fehlender circadianer Rhythmus Inflammation Risikofaktoren bereits in jüngerem Alter

14 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie pAVK in Patienten mit Diabetes Tritt 10 Jahre früher auf Prävalenz bei Typ II Diabetikern geschlechtsunabhängig Distale Lokalisation (Unterschenkel) Diffuses Erkrankungsmuster Typische Verschlüsse des Arcus plantaris und der Metatarsalregion Häufige Beteiligung der Art. Prof. femoris (42% in Diabetikern vs. 2% in Nicht-Diabetikern) Häufig Mönckeberg´sche Mediasklerose (20% nach 20 Jahren)

15 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Makroangiopathie

16 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Distale Makroangiopathie + Mikroangiopathie

17 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Mediasklerose

18 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie

19 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Progressionstendenz – Claudicatio zur kritischen Ischämie

20 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Kritische Beinischämie bei Diabetikern – Diabetisches Fuß-Syndrom

21 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Pathophysiologie des Diabetischen Fuß-Syndroms

22 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Pathophysiologie des Diabetischen Fuß-Syndroms Angiopathie 6 – 25% Neuropathie34 – 50% Angiopathie + Neuropathie25 – 55%

23 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Kritische Beinischämie ist die häufigste Ursache für Amputaion

24 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Fakten zu Diabetes, CLI und Amputation 47% aller Spitaltage sind durch diabetischen Fuß verursacht Mittlere Aufenthaltsdauer beträgt 20 Tage >50% der Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom haben eine makrovaskuläre pAVK 1/15 bis 1/10 der Diabetiker müssen amputiert werden, davon 40% bilateral Amputation verlängert die Hospitalisation um 37 bis 55 Tage

25 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Schicksal der Patienten 1 Jahr nach Amputation

26 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Gewebeverlust und Amputation

27 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Diagnostik: Diabetes und pAVK

28 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Äußere Untersuchung und Inspektion

29 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Äußere Untersuchung und Inspektion

30 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Das offene Bein: Ulcus cruris

31 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Das offene Bein: Ulcus cruris

32 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Der Tastbefund: Pulspalpation Untersuchung bei Kindern (1) Atp bei 100% tastbar Adp nur bei 88% tastbar Untersuchung an 1000 Erwachsenen (2) Ausfall des Atp-Pulses Sensitivität für pAVK: 86% Spezifität für pAVK: 91% Atp bei 30% der pAVK-Patienten tastbar (1)Barnhorst DA: NEJM 1968 (2)Criqui MH et al.: Circulation 1985

33 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Belastungstests Kniebeugen aortoiliacale AVK Zehenstände femoropoliteale AVK Gehtest Ratschow´sche Lagerungsprobe Rekapilarisation Faustschlussprobe Allen-Test Kälte-Test

34 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Knöcheldruckmessung: Doppler-Index

35 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Ankle-brachial Index (ABI) - Physiologie beim liegenden Patienten ist der systolische Blutdruck am Knöchel gleich hoch oder höher als am Arm Wenn durch Atherosklerose/Atherothrombose die Perfusion der Beine vermindert ist, wird am Knöchel ein niedrigerer Druck als am Arm gemessen

36 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie ABI - Messung Bestimmung des ABI (Ankle Brachial Index = Knöchel-Arm-Index) einfach, nicht invasiv symptomatische + asymptomatische Patienten erfasst Screening-Methode von pAVK-Patienten Jeder Hausarzt kann mit dieser Methode vaskuläre Risiko-Patienten (Herzinfarkt und Schlaganfall) identifizieren! Mc Kenna M, et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–128 Criqui MH, et al. Circulation 1985;72(4):768–73.

37 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie ABI und Goldstandard Goldstandard: Angiographie Sensitivität ABI-Messung: ~ 90 % Spezifität ABI-Messung: ~ 98 % gute Reproduzierbarkeit Stoffers et al. J Clin Epidemiol 1996; 49: Kaiser et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18:25-29

38 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie dopplersonographischen Druckmessung (ABI) vor Messung: 10 Minuten ruhige Rückenlage Druckmessung der A. brachialis beidseits Blutdruckmanschette distaler Unterschenkel Druckmessung der A. tib. post. und A. tib. ant. Berechnung des ABI

39 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Messung des Knöcheldrucks (A. tib. post. und A. tib. ant.)

40 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie ABI - Messung Rechter Arm Druck: Linker Arm Druck: A. tib. post A. tib. anterior Druck: A. tib. post A. tib. anterior *Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)

41 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie ABI-Messung – Beispiel Rechter Arm 120 Linker Arm 110 A. tib. post 130 A. tib. anterior A. tib. post 75 A. tib. anterior ABI re: 130/120 = 1,1 ABI li: 80/120 = 0,66 *Knöchel-Arm-Index = Ankle Brachial Index (ABI)

42 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie ABI - Interpretation 0,0 – 0,4: hochgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse 0,4 – 0,7: mittelgradige Gefäßstenosen/Verschlüsse 0,7 – 0,9: geringgradige Gefäßstenose/Verschlüsse 0,9 – 1,0: Grenzbereich > 1,0: Normalbefund > 1,5: Verdacht Mediasklerose Angiologische Abklärung Angiologische Abklärung

43 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Doppler-Index und Mortalität Circulation 2004

44 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Ratschow´sche Lagerungsprobe

45 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Belastungstests: Gehstrecke auf Laufband

46 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Ultraschalluntersuchung: Duplexsonographie

47 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Moderne Gefäßdarstellung

48 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Herkömmliche Angiographie

49 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Was sind die klinischen Langzeit - Therapieziele bei DM2 + pAVK Verhütung des (hyperosmolaren) Komas Reduktion makrovaskulärer Komplikationen Verhütung mikrovaskulärer Komplikationen Optimale Lebensqualität (Therapie!)

50 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Antithrombotische Therapie Standardmedikation - Aspirin 100 mg/die - bei Kontraindikationen: Clodipogrel 75 mg/die

51 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Optimierung des Blutdrucks Ziel Blutdruck <130/80 mmHg Erreichbar durch - Gewichtsreduktion - Körperliche Aktivität - Medikamente

52 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Blutdruck und kardiovaskulärer Tod bei Diabetikern Stamler et al.: Diabetes Care 1993

53 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie

54 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Diabetischer Fuß – mechanische Aspekte

55 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Ulkusprophylaxe Vorausschauende und beratende Patientenbegleitung Akute Verletzungen (Fußpflege, mangelnde Sorgfalt) Chronische Verletzungen (Neuropathie, Druckstellen) Pflegefehler

56 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Druckstellen bei Diabetikern malum perforans

57 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie

58 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Pedobarographie

59 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Schlüsselfaktoren für die Behandlung der kritischen Ischämie bei Diabetikern Interdisziplinärer Zugang / Diabet. Fuß-Zentrum Risikofaktor Modifikation + glykämische Kontrolle + ASS / Clopidogrel + Statin Wundmanagement:konservativ / chirurgisch / antibiotosch Vaskuläre Bildgebung -> Revaskularisation KEINE AMPUATION OHNE ANGIOGRAPHIE !

60 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Beispiel: Keine Profunda rechts Multiple Stenosen + Okklusionen

61 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Beispiel: Wiederauffüllung erst am Sprunggelenk

62 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

63 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

64 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Bilaterale Femoro-tibiale Bypässe bei Diabetes

65 UNIKLINIK KÖLN Klinik für Gefäßchirurgie Prävention ist besser als Therapie


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