Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Repositionen und Ruhigstellungen Referentin: Dr. med. Dorothée.

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1 Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Repositionen und Ruhigstellungen Referentin: Dr. med. Dorothée Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre Notfallstation LUKS Sursee © Dr. med. D. Rhein Straub

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3 Fingerluxation © Dr. med. D. Rhein Straub

4 „Überraschungsmoment“ oder Oberst‘sche Leitungsanästhesie Klinische Diagnose Schnellen, kräftigen Längszug am gestreckten Finger, zusätzlichen Druck in Richtung auf gewünschte Gelenk- stellung Nach Reposition röntgen (a.p., lateral) © Dr. med. D. Rhein Straub

5 Ruhigstellung bei DIP: Bei dorsaler Luxation: Funktionell. Bei palmarer Luxation: Stack-Schiene für 3 Wochen (Strecksehnenapparat); bei ossärem Strecksehnenausriss: 6 Wochen © Dr. med. D. Rhein Straub

6 Ruhigstellung bei PIP (palmare Platte, Strecksehne): 2-3-Finger-Gipsschienen in intrinsic-plus- Stellung für 3-4 Wochen; 4-Finger-Schiene © Dr. med. D. Rhein Straub

7 MCP: Daumenkännel oder Gipsschiene in intrinsic- plus-Stellung © Dr. med. D. Rhein Straub

8 St. Moritz-Gips Verletzungen / Operationen am ulnaren Bandapparat des Daumengrundgelenkes (Skidaumen) Verletzung Daumenend-/grundphalanx © Dr. med. D. Rhein Straub

9 Merke: Bei V. a. Metacarpale-Frakturen: Rx: a.-p., lateral und schräg Ansonsten: a.-p. und lateral © Dr. med. D. Rhein Straub

10 Scapholunäre Dissoziation = SL-Bandläsion Radiologisch: SL-Distanz > 2 mm (Seitenvergleich!) im a.-p.-Bild CT-Abklärung Arthrographie Operative Therapie © Dr. med. D. Rhein Straub

11 Perilunäre Luxation Gehört zu den am häufigsten übersehenen Luxationen!!!! Distaler Karpus wird nach palmar oder dorsal aus der Os-lunatum-Facette herausgehebelt und gleitet am Os lunatum vorbei nach zentral Meist bei Sturz auf dorsalextendierte Hand Not-Operation (gefährdete Durchblutung!) © Dr. med. D. Rhein Straub

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13 Handgelenk (schematisch): A Kahnbein (Os scaphoideum)Kahnbein B Mondbein (Os lunatum)Mondbein C Dreiecksbein (Os triquetrum)Dreiecksbein D Erbsenbein (Os pisiforme)Erbsenbein E Großes Vieleckbein (Os trapezium)Großes Vieleckbein F Kleines Vieleckbein (Os trapezoideum)Kleines Vieleckbein G Kopfbein (Os capitatum)Kopfbein H Hakenbein (Os hamatum)Hakenbein

14 © Dr. med. D. Rhein Straub

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16 Normal:

17 Im a.-p.-Bild: Normal: Os lunatum trapezförmig Luxation: dreieckig © Dr. med. D. Rhein Straub

18 Scaphoidfrakturen Radiologie: (Rx Handgelenk a.-p. und lateral) Scaphoid-Quartett CT Scaphoid (Problematik: ?) © Dr. med. D. Rhein Straub

19 Distale Radiusfrakturen Rx: a.-p. und lateral, evt. Scaphoid-Quartett (besser CT Scaphoid) Reposition: Bruchspaltanästhesie im 45°-Winkel von dorsal- proximal unter BV-Kontrolle (Aspiration von Frakturhämatom) Aushang im Mädchenfänger (Dig I, II und III oder V) für 15-20 Minuten mit 5-8 kg Extensionsgewicht Je nach Frakturtyp: Druck von dorsal mit Hyperflexion oder von palmar mit Hyperextension © Dr. med. D. Rhein Straub

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23 AC-Gelenksluxationen (Tossy) Meist konservative Therapie: Funktionell, evt. Mitella Bei III° operative Therapie bei Arbeiten über Kopf / Sportlern evaluieren © Dr. med. D. Rhein Straub

24 Claviculafrakturen Falls keine Operation, dann funktionelle Therapie: Mitella Rucksackverband veraltet! © Dr. med. D. Rhein Straub

25 Schulterluxationen Klassifikation: Häufigste Luxation? Begleitverletzungen? © Dr. med. D. Rhein Straub

26 Vor und nach Reposition kompletter neurovaskulärer Status! Rx – Aufnahmen: Schulter a.-p. und Neer Wahl des erforderlichen Anästhesieverfahrens hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab: –Art / Stärke des Traumas –Dauer der Dislokation –Alter und Zustand des Patienten –Häufigkeit der Dislokationen –Verhakte / nicht verhakte Dislokation © Dr. med. D. Rhein Straub

27 Mögliche Anästhesieverfahren: –i. v. Opiate und Sedation –Kurznarkose –Infiltration des Schultergelenkes © Dr. med. D. Rhein Straub

28 Repositionstechniken: Anteriore Luxation: –Nach Hippokrates: Rückenlage, gepolsterte Ferse bei gestrecktem Bein tief in die Axilla, axialer Zug am ausgestreckten Arm. Wenn muskuläre Verspannung gelöst, kombinierte Adduktions- und Aussenrotationsbewegung zur Reposition (Ferse Hypomochlion) In gewissen Spitälern obsolet wegen grosser Gefahr von Repositionsschäden! Bei muskulösen Patienten, älteren Luxationen © Dr. med. D. Rhein Straub

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30 Traktion-Abduktion- Aussenrotation, Ellenbogen 90° gebeugt Traktion-Adduktion- Innenrotation, Ellenbogen 90° gebeugt © Dr. med. D. Rhein Straub

31 Nach Kocher: Patient liegt auf dem Rücken, Ellbogen in 90° gebeugt, dann Adduktion, Aussenrotation, Elevation und Innenrotation © Dr. med. D. Rhein Straub

32 –Nach Arlt: Patient sitzt auf einem Stuhl, verletzte Schulter über der Kante der gepolsterten Stuhllehne Arzt greift den rechtwinklig gebeugten Unterarm und übt einen kontinuierlichen Zug nach kaudal aus, nach Überwinden der muskulkären Verspannung leichte Aussenrotationsbewegung Bei asthenischen / alten Patienten, frischen / rezidivierenden Luxationen © Dr. med. D. Rhein Straub

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35 –Davoser-Methode: –Auch Reposition nach Tumi genannt © Dr. med. D. Rhein Straub

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37 „Schüttelmethode“: Patient liegt auf dem Rücken, betroffener Arm wird mit gestrecktem Ellbogengelenk am Handgelenk gehalten, unter axialem Zug leichte Schüttelbewegungen unter stetiger Elevation und Aussenrotation Hilfe durch Zug mittels Tuch und einem anderen Helfer mit Hypomochlion durch Faust in Axilla © Dr. med. D. Rhein Straub

38 Posteriore Luxation: Reposition durch Längszug am Arm des liegenden Patienten bei vorsichtiger Aussenrotation Tuch zur Hilfe mit lateralem Zug am Humerus Luxatio erecta…… © Dr. med. D. Rhein Straub

39 Luxatio erecta = Luxation, bei der der Oberarmkopf nach kaudal ausgekugelt ist bei zusätzlich senkrecht nach oben gehaltenem Arm Klinisch: klassisches Bild! Reposition: Am Arm des liegenden Patienten primär nach kranial einen kontinuierlichen Längszug ausüben, dann Kreisbewegung um ca. 160° in der Horizontale nach kaudal umleiten, Tuch um verletzte Schulter mit Zug nach kaudal primär © Dr. med. D. Rhein Straub

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41 Tips: –Tuch mit Zug nach kranial –Hypomochlion in Axilla durch Helfer –Evt. Scapula durch weitere Person nach lateral drehen –Zeit lassen (Relaxation der Muskulatur) –Gute Analgesie / Relaxation © Dr. med. D. Rhein Straub

42 Nachbehandlung der Schulterluxationen: Gilchrist: –Bei jungen Patienten (< 30 Jahre): 3 Wochen –> 30 Jahre: 1 – 2 Wochen –Bei älteren Patienten: 3 – 4 Tage –Danach isometrische Kraftübungen durch Physiotherapie (keine Aussenrotation und Abduktion über 30°/90° für 6 Wochen), funktionelle Nachbehandlung –Evt. MRI Untersuchung (Rotatorenmanschettenruptur) © Dr. med. D. Rhein Straub

43 Reposition bei proximalen/subkapitalen Humerusluxationsfrakturen: –Durch den Spezialisten! –Oftmals operativ (bei 3- und 4-Fragment- Frakturen obligat; Rekonstruktion versus Prothese) © Dr. med. D. Rhein Straub

44 Ellbogengelenksluxation © Dr. med. D. Rhein Straub

45 Generell: Hyperextensionen wegen relativ grosser Gefahr iatrogener Schädel vermeiden. Reine Luxationen lassen sich meistens gut ohne Vollnarkose reponieren. Operationsindikationen: –Irreponible Luxationen –Hochgradige Instabilität –Frakturen mit Gelenkbeteiligung –Funktionell bedeutsame Dislokation –Nerven- / Gefässverletzungen © Dr. med. D. Rhein Straub

46 Klinik: Sehr schmerzhaft Unterstützter verletzter Arm Federnde Fixation bei ausgeprägter Schmerzhaftigkeit bei Bewegung Unterarm scheint verkürzt bei prominentem Olecranon Rx – Aufnahmen: Ellbogen a. p. und lateral © Dr. med. D. Rhein Straub

47 Hintere und seitliche Luxation: ( 80-90° der Elbogenlux. nach dorsoradial) Patient liegt auf dem Rücken Arzt zieht am Handgelenk mit Unterarm in leichter Beugestellung und Supination; Unterarm vermehrt flektieren Helfer erzeugt Gegenzug am distalen Humerus nach dorsal Bei seitlicher Luxation: zusätzlicher lateraler oder medialer Druck notwendig © Dr. med. D. Rhein Straub

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49 Anteriore Luxation: Patient liegt auf dem Rücken Humerus flach auf dem Tisch, fixiert durch Assistenten Arzt umfasst mit einer Hand das Handgelenk, mit der anderen den proximalen Unterarm: bei leichter Beugung & Supination Zug ausüben, Unterarm dann rechtwinklig beugen und langsam herunterdrücken © Dr. med. D. Rhein Straub

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51 Divergierende Luxation: Patient in Rückenlage Am extendierten Arm in Längsrichtung ziehen und proximale Ulna und Radius gleichzeitig durch Assistenten zusammendrücken © Dr. med. D. Rhein Straub

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53 Spezialfall 1: Chassaignac-Luxation © Dr. med. D. Rhein Straub

54 = (Sub-) Luxation des Radiusköpfchens aus dem Lig. Anulare heraus Auch Pronatio dolorosa genannt Ist eine bei Kleinkindern bis höchstens fünf Jahren ( meist 1. – 4. LJ ) häufig vorkommende Pronationsblockade. Danach ist das Lig. Anulare kräftiger und fester am Radiushals verankert. © Dr. med. D. Rhein Straub

55 Repositionsmaneuver benannt nach dem französischen Chirurgen Charles Marie Édouard Chassaignac (1805-1879) © Dr. med. D. Rhein Straub

56 Sie entsteht durch starken, unvorbereiteten und plötzlichen Zug am voll gestreckten und pronierten (innengedrehten) Unterarm bzw. Hand: –das schreiende, sich wehrende Kind an der Hand vom Boden hochziehen –das Kind hält sich mit einer oder beiden Händen fest wird und kräftig weggezogen –an beiden Händen gehalten schnell im Kreis gedreht wird © Dr. med. D. Rhein Straub

57 Repositionsmanöver: Ohne Anästhesieverfahren möglich Meist bei Eintreffen schon spontane Reposition z. T. Vergleichsaufnahmen der gesunden Seite Der in Streck- und Pronationsstellung gehaltene Arm mit einer Hand am Handgelenk halten Die andere Hand umgreift das Ellbogengelenk mit dem Daumen in der Ellenbeuge über dem Radiusköpfchen Unterarm dann supinieren und gleichzeitig beugen (gut hörbar) © Dr. med. D. Rhein Straub

58 Spezialfall 2: Monteggia - Verletzung © Dr. med. D. Rhein Straub

59 = Luxationsfraktur mit Radiusköpfchenluxation und proximale Ulnaschaftfraktur Therapie: Operativ © Dr. med. D. Rhein Straub

60 Speziallfall 3: Galeazzi - Verletzung © Dr. med. D. Rhein Straub

61 = Radiusschaftfraktur mit Ruptur der Membrana interossea und Luxation der Ulna im distalen Radioulnargelenk Therapie: Operativ © Dr. med. D. Rhein Straub

62 Nachbehandlung der Ellbogenluxationen: Gespaltener Oberarmgips in 90°-Beugung und Supination für 14 Tage, nach einer Woche passive Bewegungsübungen, dann funktionell Kinder bis 12 Jahre 3 Wochen lang Oberarmgips Bei Chassaignac-Luxation nach Reposition keine Ruhigstellung notwendig © Dr. med. D. Rhein Straub

63 Hüftgelenkluxationen © Dr. med. D. Rhein Straub

64 Radiologie: Beckenübersicht und betroffene Hüfte axial Bei V. a. Azetabulumbeteiligung evt. Ala- und Obturatoraufnahme, CT Becken jedoch obligat Reposition in Allgemeinnarkose © Dr. med. D. Rhein Straub

65 Therapieprinzipien: Sofortige Reposition wegen Gefahr der –Devitalisierung des Femurkopfes durch Zerreisung der Kapsellgefässe –Dehnung / Schädigung des N. ischiadicus Definitive Versorgung nach sorgfältiger Reposition und weiterer diagnostischer Abklärung © Dr. med. D. Rhein Straub

66 Nach der Reposition natürlich erneute radiologische, evt. computertomographische Kontrolle! z. T. offene Repositionen notwendig. Nachbehandlung der Hüftluxationen: Wachstumsalter: 1 Woche Bettruhe, dann 4-6 Wochen Teilbelastung Erwachsenenalter: 1 Woche Bettruhe, evt. Extension, Abrollbelastung für mindestens 3-6 Wochen, evt. operative Versorgung / Revision (Hüft-TP) © Dr. med. D. Rhein Straub

67 Schenkelhalsfrakturen / pertrochantäre Femurfrakturen © Dr. med. D. Rhein Straub

68 Radiologie: Beckenübersicht tiefzentriert mit Referenzkugel und betroffene Hüfte axial © Dr. med. D. Rhein Straub

69 Beckenfrakturen Bei dislozierten unteren und / oder oberen Schambeinastfrakturen sehr hohe Inzidenz für gleichzeitig bestehende Sacrumfrakturen  CT Becken nativ © Dr. med. D. Rhein Straub

70 Kniegelenksluxationen Patellaluxationen –Medialer Bandapparat überprüfen nach der Reposition Kniegelenksluxationen: –Inzidenz: 1:500‘000 –Einhergehend mit ausgedehnten Kapsel-Band- Verletzungen  Knieinstabilitäten –Bei 30% Begleitverletzungen des poplitealen neurovaskulären Bündels –Operative Therapie © Dr. med. D. Rhein Straub

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72 Patellaluxationen immer zuerst reponieren, dann röntgen! Kniegelenksluxationen Repositionstechnik: Patient in Rückenlage Hüfte in 90° Beugung Streckung des Kniegelenkes bei gleichzeitigem Druck mit der Hand von lateral gegen die Patella © Dr. med. D. Rhein Straub

73 Radiologie: Rx Kniegelenk ap / lateral und Patella tangential Patellahochstand: Patellarsehnenruptur, St. n. Patellaluxation Patellatiefstand: Quadricepssehnenruptur Tangentiales Bild: Patella nach lateral verkippt bei St. n. Luxation, Dysplasie © Dr. med. D. Rhein Straub

74 Patellaluxationen haben hohes Risiko für Rezidive Nach Erstereignis oft Arthroskopie zur Beurteilung der Gelenkschäden notwendig / Hämarthros ausspülen Nachbehandlung: Fixierung in einer Kniegelenksschiene in Streckstellung (0° Flexion) für 2 Wochen bei erlaubter Vollbelastung, dann Beugung bis 60° für 2 Wochen, nachfolgend bis 90° für 2 weiter Wochen, ab 7. Woche frei © Dr. med. D. Rhein Straub

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76 Sprunggelenksluxationen © Dr. med. D. Rhein Straub

77 Wichtigste Take-Home-Message? © Dr. med. D. Rhein Straub

78 Repositionstechnik: Zug des Fusses mit beiden Händen nach distal- ventral mit Übergang in eine mediale Zugrichtung Assistent mit Gegenzug am Unterschenkel © Dr. med. D. Rhein Straub

79 Nach der Reposition operative Therapie notwendig (Fixateur externe / primäre Versorgung) Radiologie: OSG true a.-p. (20° Innenrotation) / lateral Evt. Unterschenkel mit Kniegelenk a.-p. / lateral bei V. a. Maisonneuve-Fraktur © Dr. med. D. Rhein Straub

80 Fusswurzel- / Mittelfussluxationen Subtalares Gelenk Talonaviculargelenk Chopart-Gelenklinie (Gelenk zwischen Talus, Naviculare, Calcaneus und Cuboid) Lisfranc-Gelenklinie In Hand des Spezialist © Dr. med. D. Rhein Straub

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82 Zehenfrakturen, - luxationen Zu 80 – 90% funktionell – konservativ therapierbar Operationsindikationen restriktiver als im Fingerbereich (Ind.: dislozierte Fraktur des Grosszehengrundgelenkes) Radiologie: a.- p. und lateral, bei Metatarsale und Fusswurzelknochen zusätzlich schräg! (besser: CT) © Dr. med. D. Rhein Straub

83 Reposition der Zehenluxationen in Oberst- Leitungsanästhesie Analog zu Fingerfrakturen: Längszug und zusätzlich modellierende zweite Hand Nachbehandlung: Dachziegelverband für 2 Wochen, evt. harte Sohle, festes Schuhwerk © Dr. med. D. Rhein Straub

84 Reposition der Metatarsale-Luxationen / - Frakturen: Zug am plantarflektierten Vorfuss mit Hyperextension oder Hyperflexion und direkten beidseitigen Daumendruck © Dr. med. D. Rhein Straub

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86 Nachbehandlung Mittelfussverletzungen: 4-6 Wochen im Unterschenkelgehgips oder Geisha-Schuh bei 15 kg Teilbelastung Nachbehandlung Fusswurzelknochen: 6 Wochen im Unterschenkelgehgips mit 15 kg Teilbelastung © Dr. med. D. Rhein Straub

87 OSG-Distorsionen ( mit / ohne ligamentäre Verletzungen) Ruhigstellung mit Orthesen für 6 Wochen bei Vollbelastung Oder Soft-Cast für 6 Wochen (Wechsel alle 2 Wochen!) © Dr. med. D. Rhein Straub

88 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! © Dr. med. D. Rhein Straub