Kardioanästhesie Malte Book

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1 Kardioanästhesie Malte Book
Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Inhaltsübersicht Präoperative Evaluation Pharmakologie
Invasivitäten und Monitoring Weaning von der ECC Hybrid Operationen

3 Ziele der präoperativen Evaluation
Ängste abbauen, Vertrauen schaffen Risikoevaluierung Antizipation von Komplikationen Optimale Organisation Aufklärung und Einwilligung

4 ASA Klassifikation (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1 normal healthy patient ASA 2 patient with mild systemic disease ASA 3 patient with severe systemic disease ASA 4 patient with severe systemic disease that is a constant threat to life ASA 5 moribund patient who is not expected to survive without the operation ASA 6 declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes

5 Häufigkeiten 2009 (D) 45.548 isolierte Koronareingriffe
Durchschnittsalter 67,5 Jahre isolierte Aortenklappeneingriffe Durchschnittsalter 70,2 Jahre

6 Hypotheken der Patienten
> 85 % NYHA II oder mehr > 75% Angina pectoris bei mittlerer Belastung (CCS II oder höher) ~ 33% Diabetes mellitus > 33% mittel- bis hochgradig reduzierte LVEF > 75% ASA III, IV oder V

7 Operatives Risiko Cardiac surgery
Boersma E. et al., Am J Med 2005;118:1134–1141

8 Präoperative Befunde Anamnese/Untersuchung
Körperliche Leistungsfähigkeit (METs) EKG (Rhythmus, Ischämiezeichen) Labor (Hb, Thr, E`lyte, aPTT, INR, Krea, BZ) Thorax Röntgen Koronarangiographie Echokardiographie Carotisdoppler

9 Präoperative Risikoreduktion durch Statine
Collard et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:

10 …und Betablocker?

11 …Überlebensvorteil…? Mangano et al., N Engl J Med Dec 5;335(23):

12 Aktuelle Studienlage Poldermans et al., European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:92–137

13 Narkoseinduktion intravenös (Methode der Wahl)
per inhalationem (Kinder, unkooperativer Patient) intraossär (schwierige Venenverhältnisse) intramuskulär/rektal (schlecht vorhersehbarer Kinetik)

14 Narkoseaufrechterhaltung
Schmerzausschaltung Bewusstseinsausschaltung ggf. Muskelrelaxation Intravenös oder kombiniert inhalativ/intravenös möglich

15 Narkoseaufrechterhaltung
zuverlässige Analgesie zuverlässige Hypnose keine interindividuelle Varianz der Wirkung keine hämodynamischen NW keine Kumulation kurze Anschlagszeit Myokardprotektion

16 Barbiturate (Pentothal®)
zuverlässiges Hypnotikum schneller Wirkungseintritt kurze Wirkdauer durch Umverteilung ICP ↓ cerebraler O2 Verbrauch ↓ GABA Hemmung ↑ Histaminfreisetzung kontraindiziert bei Porphyrie Thiopental stark basisch, cave paravasale Injektion Vasodilatation negativ inotrop

17 Benzodiazepine (Dormicum®)
geringe Kreislauf-nebenwirkungen anterograde Amnesie zentral Muskelrelaxierend große therap. Breite kurze Wirkdauer GABA Hemmung ↑ interindividuelle Varianz der Wirkung hohe Proteinbindung paradoxe Reaktion möglich

18 Propofol (Disoprivan®)
kurzwirksam zuverlässiges Hypnotikum kurze Wirkdauer antiemetisch „angenehmes Einschlafen“ GABA Hemmung ↑ Vasodilatation negativ inotrop Injektionsschmerz Laktatazidose, Leberversagen (Propofol Infusiossyndrom)

19 Etomidat günstigste Hämodynamik sehr kurz wirksam Koronardilatation
Myoklonien Hemmung der Kortisolsynthese

20 Volatile (dampfförmige) Anästhetika
gute Steuerbarkeit schneller Wirkungseintritt Kardioprotektion inert, wenig Verstoffwechselung Arbeitsplatz- Umwelt-Kontamination Maligne Hyperthermie Trigger Vasodilatation negativ inotrop

21 Präkonditionierung, experimentelle Studie
Müllenheim et al., Anesthesiology 2003; 99:624–31

22 Aktuelle Studienlage, N = 10.535
Jacobsen et al., J Cardiothorac Vasc Anesth. Vol 21, No 5 (October), 2007: pp

23 Aktuelle Studienlage, N = 414
De Hert et al., Anaesthesia Sep;64(9):953-60

24 Analgesie Kessler P et al., Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008 ; 1: 38–43

25 Monitoring EKG Blutdruck (invasiv, nichtinvasiv) O2 Sättigung
Atemfrequenz Pex CO2 Urinausscheidung Temperatur Neuromuskuläre Funktion

26 Peripherer Venenzugang
einfach wenig Komplikationen nicht zugänglich (Arme angelagert) weiterer Weg zum Erfolgsorgan Osmolarität begrenzt (max. 900mosmol/l, G20% hat 1110 mosmol/l)

27 Zentraler Venenkatheter
obere oder untere Hohlvene sicherer Gefässzugang jede Osmolarität applizierbar ZVD Monitoring Medikamente schnell am Herz

28 Seldinger Technik

29 Was wollen wir zusätzlich monitoren?
Volumenstatus Sauerstoffangebot Herzfunktion

30 Lage des zentralen Venenkatheters

31 Zentraler Venendruck, (ZVD)
a Vorhofkontraktion c Vorwölbung der TK in re. Vorhof x Tiefertreten der Klappenebene v Vorhoffüllung y Beginn der schellen diast. Ventrikelfüllung Normwert ZVD 4-10 cmH2O ZVD kann monitoren: Füllungszustand „Stau“ vor dem rechten Herzen Trikuspidalinsuffizienz

32 Pulmonalarterienkatheter

33 Herzzeitvolumen Herzzeitvolumen (CCO) = Schlagvolumen x Herzfrequenz
Herzindex (CI) = Schlagvolumen x Herzfrequenz/Körperoberfläche

34 Sauerstoffversorgung
O2 Gehalt = Hb x 1,39 x SaO2 + (PaO2 x 0,003) [ml/100ml Blut] 18 – 20 ml/100ml Blut O2 Angebot = Hb x 1,39 x SaO2 x 10 x HZV [ml/min] 800 – 1000 ml/min O2 Verbrauch = Hb x 1,39 x (SaO2 – SvO2) x 10 x HZV [ml/min] 220 ml/min ≈ 2 – 3 ml/min

35 Periphere Widerstände
= Periphere Widerstände SVR = PVR =

36 Abschätzung des linken Vorhofsdrucks

37 Transösophageale Echokardiographie

38 Aktuelle Studienlage

39 Aktuelle Studienlage

40 Transösophageale Echokardiographie

41 Aktuelle Studienlage

42 Monitoring mit der transösophagealen Echokardiographie
systolische/diastolische Funktion Klappenfunktionen Druckgradienten/intrakardiale Drücke Schlagvolumen/Herzzeitvolumen

43 Zusammenfassung Ältere häufig multimorbide Patienten
Hochrisikooperationen Anästhesie kann zu stabilem Verlauf beitragen Invasives Monitoring ermöglicht umfassende hämodynamische Beurteilung

44 Aktuelle Studienlage Flier et al., Br J Anaesth Aug;105(2):122-30

45 Aktuelle Studienlage Flier et al., Br J Anaesth Aug;105(2):122-30

46 Blutgruppensysteme, AB0 System
Antikörper ohne Antigenkontakt

47 Blutgruppensysteme, AB0 System
Antikörper ohne Antigenkontakt

48 Blutgruppensysteme, AB0 System
Antikörper ohne Antigenkontakt

49 Blutgruppensysteme, AB0 System
Antikörper ohne Antigenkontakt

50 Blutgruppensysteme, Rhesus System
Keine Antikörper ohne Antigenkontakt

51 Blutgruppensysteme, AB0 System
Insel-Blutbank testet routinemässig 9 verschiedene Blutgruppensysteme vor Transfusionen 29 Blutgruppensysteme sind von der Internationalen Gesellschaft für Bluttransfusion beschrieben Auf der Erythrozytenmembran wurden bis heute mehrere Hundert verschiedene Antigene beschrieben

52 Transfusionskompatibilitäten
Erythrozyten Frischplasma Patient Blutprodukt A, B, 0, AB A, AB A A, 0 B, AB B B, 0 AB A, B, AB, 0 Bei Erythrozyten ist Blutgruppe “0” der Universal-Spender, Patienten mit “AB” sind die universalen Empfänger. Bei Plasma ist die Blutgruppe “AB” der Universal-Spender, Patienten mit “0” sind die universalen Empfänger

53 Blutgruppensysteme Warum liegen 2 Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe „0“ Rh negativ im Notfallzentrum im Kühlschrank?

54 Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat
Haltbarkeit: 35 bis 42 Tage Inhalt: Ca. 46g Hb pro EK Hb Anstieg um 8 – 12 g/l Leukozytendepletiert, Leuko‘s < 106/Einheit Extrazelluläres Kalium steigt mit Lagerungsalter (50mmol/l am Ende der Lagerungsperiode) Transfusion über Leukozytenfilter max. 230 µm Poren

55 Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat
Lagerung bei 4°C in der Blutbank, rüttelfrei Grundsätzlich keine Lagerung von Blutprodukten auf der Abteilung Kurzfristige Aufbewahrung (max. 3 h) im Kühlschrank (2-6°C) möglich, jedoch keine Rückkühlung schon erwärmter EK‘s Transfusion der kühlen EK‘s möglich (Achtung: Patiententemperatur und Transfusionsmenge) Kosten: 233,90 CHF

56 Verfügbare Blutprodukte, Erythrozytenkonzentrat
Indikationen Anämie = Mangelhafter Sauerstofftransport im Blut durch zu geringen Hämoglobinwert

57 Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma)
Haltbarkeit: 4 Monate Quarantäne, dann 2 Jahre zur Anwendung am Menschen Lagerung bei -40°C Nach Auftauen bei 24 Stunden lagerungsfähig bei 4°C (nur in Temperaturüberwachten Kühlschränken: OP und ICU) In dieser Zeitspanne Rückgabe zur Blutbank möglich (nur von OP und ICU)

58 Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma)
Inhalt: Pro- und Antikoagulatorische Faktoren, Eiweiss, Immunglobuline FFP Transfusion schnellstmöglich beginnen, Lagerung verringert Inhalt der Gerinnungsfaktoren Transfusion der kühlen FFP‘s möglich (Achtung: Patiententemperatur und Transfusionsmenge) Transfusionsfilter wie EK 1ml FFP/kg KG hebt die Gerinnungsfaktoren um 1 – 2%

59 Aktuelle Studienlage

60 Verfügbare Blutprodukte, Blutplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma)
Indikationen Ersatz von Gerinnungsfaktoren/Eiweiss (Verbessern der Gerinnung prä-, intra- oder postoperativ) Bedingt: Volumenersatz bei hämorrhagischem Schock

61 Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten
Haltbarkeit: 5 Tage Lagerung bei 22 ± 2°C auf Rotator, ohne Rotator max. 4 – 5 Stunden Keine Kühlung Transfusion durch mitgeliefertes Transfusionsbesteck mit integriertem Filter über 30 Minuten 1 h nach Transfusion Thrombozyten Wert Bestimmung zur Erfolgskontrolle

62 Verfügbare Blutprodukte, Thrombozyten
Indikationen Ersatz von Thrombozyten Grenzwert situationsabhängig, für OP‘s oft >50.000/µl, für Schreibtischarbeit >2.000/µl

63 Risiken: Verwechslung
95% der Transfusionsassoziierten Todesfälle durch Verwechslung von - Testblut - Blutkonserve - Patient

64 Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Pathomechanismus
Antikörper im Serum des Empfängers gegen transfundierte Erythrozyten Zerstörung der transfundierten Erythrozyten Intravasale Hämolyse: Während Transfusion Extravasale Hämolyse: Verzögert

65 Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik
Intravasale Hämolyse (sofort) Rücken-, Thorax- oder Flankenschmerz Unwohlsein Atemnot Temperaturanstieg Blutdruckabfall bis zum Schock Verbrauchskoagulopathie mit hämorrhagischer Diathese

66 Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik
Extravasale Hämolyse (verzögert) Hämoglobinabfall Ikterus Schwere Formen mit Schocksymptomatik möglich

67 Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Therapie
Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Patient nicht allein lassen Engmaschige Kreislaufüberwachung Steroide nach Verordnung (bis zu 1000mg Prednisolon) Ggf. Diuresesteigerung Ggf. Schockbehandlung Ggf. Beatmung Ggf. Hämofiltration/Hämodialyse

68 Risiken: Hämolytische Transfusionsreaktion Gründe
Testversagen bei Tests der Blutgruppensysteme Menschliches Versagen bei Auswertung dieser Test Transfusionsreaktion durch extrem seltenes Blutgruppenantigen, das nicht zum Testpanel gehört Verwechselungen

69 Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Pathomechanismus
Antikörper im Empfängerserum gegen Spenderleukozyten in Blutprodukt Vermehrt pro-entzündliche Botenstoffe in älteren Blutprodukten

70 Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Klinik
Temperaturanstieg Schüttelfrost Oft Blutdruckanstieg Angstgefühl

71 Risiken: Nicht-Hämolytische Transfusionsreaktion Therapie
Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Engmaschige Überwachung Ggf. Pethidin gegen Schüttelfrost Leukozytendepletion aller Blutprodukte ist heute Standard und senkt die Häufigkeit dieser Komplikation deutlich

72 Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Pathomechanismus
Meist Antikörper des Empfängers gegen Plasmabestandteile der Spenderkonserve

73 Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Klinik
Meist unmittelbar nach Transfusionsbeginn Alle Ausprägungen der allergischen Sofortreaktion von Juckreiz über Atemnot bis zum Kreislaufversagen

74 Risiken: Anaphylaktische Transfusionsreaktion Therapie
Transfusion stoppen, asservieren und Arzt informieren Steroide und Antihistaminika nach Verordnung Symptomatische Therapie Bei pos. Anamnese: Gewaschene EK‘s (noch weniger Plasmabestandteile als nur leukozytendepletiertes EK)

75 Risiken: Graft versus Host Disease Pathomechanismus
Reaktion vermehrungsfähiger Spenderleukozyten auf Empfänger Erkennen des Empfängers als „fremd“ Immunreaktion gegen Empfängergewebe

76 Risiken: Graft versus Host Disease Klinik, Therapie, Prophylaxe
Ca. 10 Tage nach Transfusion Hohes Fieber sonst unspezifisch, fast regelhaft tödlich Keine spez. Therapie Bestrahlung der Blutkomponenten beendet Vermehrungsfähigkeit der Leukozyten Anwenden bei Immun-inkompetenten Empfängern

77 Aktuelle Studienlage

78 Risiken: Bakterielle und virale Infektionen
Übertragung von Hepatitis, HIV Bakterielle Kontamination der Blutprodukte, besonders Thrombozytenkonzentrat (1:2000, wegen Lagerung bei Raumtemperatur)

79 Durchführung: Testblut
Person die Blut abnimmt beschriftet/etikettiert das Röhrchen Nicht korrekt beschriftetes Testblut wird in keinem Fall genutzt Vorgedruckte Formulare mit Röhrchen zum Patienten nehmen, bekleben der Röhrchen direkt nach Abnahme Patientenidentität aktiv nennen lassen Testblut max. 72 Stunden gültig

80 Durchführung: Bestellung, Kontrolle
Bestellung über Tel , 24h/Tag 2 medizinische Fachpersonen Erfragen Identität des Patienten Kontrollieren Empfängeridentität auf Patientenkleber Kontrollieren Spender- und Produktcode auf Konserve und Empfänger-Etikette, beide Codes müssen übereinstimmen Kontrollieren des Labors Visums auf Empfänger-Etikette Kontrollieren das Verfalldatum auf der Konserve

81 Durchführung: Kontrolle
Kontrolle auf Unversehrtheit des Beutels Kontrolle der Farbe Kontrolle ob Koagel vorliegen Bei Unsicherheit: Immer Rücksprache mit Transfusionslabor: 23307

82 Durchführung: Transfusion
Blutprodukte dürfen aus dem Kühlschrank direkt transfundiert werden, Ausnahme: Kälteagglutinine Polytrauma Patienten Mehr als 50ml/kgKG/h Filter komplett und Tropfenkammer ¾ befüllen Transfusion über blaues Venflon oder grösser Keine Infusion von Medikamenten am selben Lumen

83 Durchführung: Überwachung
Vor der Transfusion: BD, Puls, Temperatur Befinden Nach ersten Minuten: BD, Puls Während der Transfusion: Je nach Befinden 1 Stunde nach Transfusion: Diese Kontrollen gelten für jeden Beutel neu! Grenzwerte durch den Arzt festlegen lassen!

84 Durchführung: Dokumentation
Im Pflegebericht: Art des Blutproduktes Zeit Transfusionsbeginn/-ende Vitalzeichen, Befinden Auf Dokumentationsbogen: Teil der Etikette, inkl. Datum, Zeit und Visum

85 Durchführung: Transfusion beenden
Venösen Zugang nach der Transfusion mit minimal 10 ml NaCl 0.9% nachspülen Leere Beutel inklusive Besteck in blauen Abfalleimer mit gelben Deckel entsorgen

86 Intranet Einloggen IWW Infonet des Inselspitals Spitalleitung
Kommissionen der Spitalleitung Transfusion

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