Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ?

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1 Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ?
Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

2 Vasoplegie, Risikofaktoren
Eigenschaften Methylen Blau Evidenz für den Einsatz Empfehlung

3 Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie
MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg, PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Inzidenz 5% bis 25% Differential Diagnosen: Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion? Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)? Zentral-peripherer AP Gradient? Inodilator Überdosierung? SIRS? a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)? 1 bis 2 VS pro Woche? Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615 Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

4 Alternative Definition VS
Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg-1 min-1 oder Dopamin >10 μg kg-1 min-1 Vasopressin > 4 U/h Levin et al Circulation. 2009;120:  Behandlung definiert Diagnose?

5 Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671
Herzinsuffizienz? Komplexe Chirurgie? Sepsis? Volumenmangel? Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risiko für postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit Levin et al. Circulation. 2009;120:

6 Methylen Blau, das neue (alte) Wundermittel?

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8 Wirkung Hemmung der NO Sythase NO Fänger
Hemmung der Guanulat Cyclase, cGMP  cGMP vermittelte Vasodilatation  Interleukin-1 abhängig Superoxid abhängig

9 Nebenwirkungen Arrhythmie Koronare Vasokonstriktion Angina Pectoris
Herzzeitvolumen  Renale/mesenteriale Blutfluss  Methämoglobinemie Hämolyse Monoamin Oxidase Hemmer Beeinflussung der Oximetrie

10 Kontraindikationen Schwere Niereninsuffizienz
Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel Serotoninerge Medikation

11 Evidenz?

12 CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2
MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

13 638 Patienten, 56 mit Vasoplegie
Randomisierung: 3 Stunden nach Ankunft AWR  1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

14 Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung
„Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Anästhetika/Analgetica im AWR? Volumentherapie? Vasopressin? Hohe Mortalität (4.2%) Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

15 100 VS Risikopatienten ACE Hemmer Calcium Kanal Blocker Heparin 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau

16 SVR während Kardiopulmonalem Bypass
Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

17 Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9
Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin ≥ 0.5 μg kg-1 min-1 Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin  substandard Kristalloid (ml) Kolloid (ml) EK FFP Methylen Blau Placebo Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

18 Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148
Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg) Kein Unterschied: MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR Vasopressor-/Inotropika-Bedarf EK Transfusion , weniger FFP behandelte Personen in der MB Gruppe Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2):

19 Two questionable studies postulate potential
benefit in treatment/prevention of vasoplegic syndrome (and were constantly cited) One underpowered RCT showed no influence on primary endpoint (vasopressor need)

20 Indication pre/post CPB
No evidence-based indication Off label Rescue in vasoplegic syndrome (refractory to norepinephrine/vasopressin) Problem: Inconsistent definition of vasoplegic syndrome

21 Timing + dosing No evidence-based timing of administration
Preoperative Intraoperative During CPB Postoperative No evidence-based dosing 1.5 to 7.0 mg/kg bolus Continuous infusion

22 Data quality + safety Few questionable, underpowered RCTs
Conflicting results Mainly case reports/case series None phase 1 study Documented Adverse Effects IMA contraction in clinically achieved concentrations Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth Aug;22(4):560-4

23 Ultimate MB indication in cardiac surgery?

24 Recommendation No use of Methylene Blue
Application exclusively within clinical trials Consider as „last resort“ option only

25 Alternative Arginin Vasopressin (AVP) Up to 0.1 U/min
Higher number of RCTs investigated the clinical administration Vasoplegia due to relative AVP deficiency Colson et al. Critical Care 2011, 15:R255 Possibly causal therapy

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