Einführung - Benigne Prostatahyperplasie 1

Scheinkriterien 1) Bestehen der Klausur 2) Praktikumsteilnahme 2-tägig Fragen per Mail an nicola.winter@uk-koeln.de 1

Vorlesung WS 2015/2016 03.12.2015 Einführung in die Urologie 04.12.2015 BPH 10.12.2015 Andrologie 11.12.2015 Urologische Notfälle 17.12.2015 Urologie der Frau 18.12.2015 Kinderurologie 1

Klausurtermin: 28.01.2015 Vorlesung WS 2015/2016 07.01.2016 Urolithiasis 08.01.2016 Nierentumore 14.01.2016 Urothelkarzinom und Harnableitung 15.01.2016 Prostata-Karzinom 21.01.2015 Hoden- und Penis-Karzinom 22.01.2015 Repetitorium Klausurtermin: 28.01.2015 1

Praktikum nach Besuch der Vorlesung 2 Tage ganztägig Station / OP / Poliklinik Anmeldung durch Eintragung in eine Liste in der Urologischen Poliklinik DTZ 1. Etage bei Frau Bruckhaus (max. 3 Personen/Tag) Beginn um 07:00 Uhr im Arztzimmer Ebene 17 (R29) 1

Einführung in die urologische Diagnostik Was der Urin verrät: Normale Ausscheidungsmenge: 1,5-2 l/d Ausscheidung > 4 l/d: Polyurie Ausscheidung < 500 ml/d: Oligurie Ausscheidung < 100 ml/d: Anurie Makrohämaturie: Malignom , Entzündung, Steine Pyurie: Entzündung Pneumaturie: Fistel und Infektion Fäkalurie: Fistel Spermaturie: retrograde Ejakulation Hämospermie: Malignom und Entzündung 1

Einführung in die urologische Diagnostik anhand der benignen Prostatahyperplasie Tagesgeschäft in der Urologie: Digital-rektale Untersuchung (DRU) Achtung: richtige Position beachten!!! 1

Definition: BPS und BPH Benigne Prostatahyperplasie (BPH): histopathologische Diagnose!!! häufige Hyperplasie der periurethralen Transitionalzone der Prostata sowohl epitheliale als auch stromale Anteile der Prostata betroffen grobknotigen Organvergrößerung Benignes Prostatasyndrom (BPS): Symptomatische BPH mitM Miktionsbeschwerden (LUTS) Harnblasendysfunktion Hämaturie Harnwegsinfekte 1

Terminologie 5 Mio (IPSS>7) 3,2 Mio (Vol >30ml) LUTS bei Männer >50 Jahre: 30-40% (führt den Pat. zum Arzt) Prostatagröße korreliert nicht mit Symptomschwere Erschwertes Wasserlassen Harnstrahlabschwächung Nächtliches Wasserlassen Verlängerte Miktion Restharngefühl Harnverhaltung Pollakisurie Imperativer Harndrang Inkontinenz 5 Mio (IPSS>7) 3,2 Mio (Vol >30ml) BPO 2,1 Mio (Qmax<10ml/s) CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Epidemiologie häufigste benigne Neoplasie des alten Mannes BPS bei 30% der Männer über 65 Jahren, Häufigkeitsmaximum zw. dem 60. und 70. Lj. BPH in Sektionspräparaten: 50% der 60-Jährigen 90% der über 80-Jährigen 1

Epidemiologie - Prävalenz der BPH 11 % 29 % 48 % 77 % 87 % 92 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Prozent 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81+ Alter Berry et al., 1984 CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Anatomie Die zonale Gliederung der Prostata enthält nach McNeal (1972): periurethrale Drüsen zentrale Zone periphere Zone Übergangszone Die BPH entwickelt sich in der Übergangszone und in den periurethralen Drüsen 1

Hintergründe – Krankheitsverlauf der BPH Blasenauslassobstruktion (BOO) Durch Wachstum des BPH-Gewebes wird die Harn- röhre eingeengt und der Harnabfluss behindert. normale Prostata Harnblase Harnblasenmuskel (Detrusor) vergrößerte Prostata Harnröhre (Urethra) CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Hintergründe – Krankheitsverlauf der BPH Blasenauslassobstruktion (BOO) CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Hintergründe – Krankheitsverlauf der BPH Blasenauslassobstruktion (BOO) CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

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BPS-Symptome OBSTRUKTIV: Harnstrahlabschwächung Startverzögerung und Verlängerung der Miktionszeit Nachträufeln Restharngefühl Überlaufinkontinenz Harnverhalt Flankenschmerzen bei Hydronephrose 1

BPS-Symptome IRRITATIV: erhöhte Miktionsfrequenz Nykturie imperativer Harndrang Dranginkontinenz schmerzhafte Miktion LUTS (Lower urinary tract symptoms) 1

Komplikationen des BPS HWI (5-10%) Akuter Harnverhalt (jährliches Risiko: 0,4-6%) Hämaturie (2-3%) Chronische Niereninsuffizienz Blasendekompensation Pseudodivertikel Trabekulierung der Blase Blasensteine Harnleiter- und Nierenbeckenektasie 1

Ziele der Diagnostik Sind die Beschwerden des Patienten dem BPS zuzuordnen? Wie ist das Ausmaß der Beschwerden und besteht Behandlungsbedarf? Welches Therapieverfahren ist am besten geeignet? Abschätzung des Progressionsrisikos (Symptomenzunahme, akuter HV, Inkontinenz, HWI) - Lebensalter (>62J) - PSA (>1,6ng/ml) - Prostatavolumen (>30ml) - Restharn - Uroflow (<10,6ml/s) CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

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Basisdiagnostik Anamnese, einschließlich einer genauen Medikamentenanamnese körperliche Untersuchung mit digito-rektaler Untersuchung (DRU) Urinstatus (Stix/Mikroskopie) PSA Uroflowmetrie Sonographie von Blase (inklusive Restharnbestimmung) und Prostata (Prostata mittels TRUS) Beurteilung des oberen Harntraktes (Sonographie der Nieren / Serumkreatinin) Quantifizierung von Symptomen und Leidensdruck/Lebensqualität durch den IPSS CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

IPSS – International Prostate Symptom Score zur Quantifizierung von LUTS Restharn Pollakisurie Dysurie Drang Harnstrahl Dysurie Nykturie QoL CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Schweregrad der Symptome Beschreibung der Symptome Bestimmung des Schweregrades der BPH- Symptome durch den IPSS* - Symptomscore IPSS-Symptomscore Schweregrad der Symptome Beschreibung der Symptome 0–7 Leicht Geringe Belastung Angemessener Urinfluss Geringes Residualvolumen 8–19 Moderat Lästige Symptomatik, aber keine Anzeichen von Komplikationen  20 Schwer Komplikationen durch Obstruktion * IPSS: International Prostate Symptom Score Adapted from Emberton M et al. Urology; 61: 267–273 EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554 CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Fakultative Diagnostik Miktionsprotokoll Druck-Fluss-Studien (Urodynamik) sonographische Messung der Detrusordicke (250ml Füllung, >2mm) >7,5 MHz Urethrozystogramm Endoskopie CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Transrektaler Ultraschall (TRUS) 1

Uroflowmetrie 1

BPS-Therapie Abwartende Therapie ( „ watch and wait“ ) Phytotherapie Medikamentöse Therapie Operative Therapie 1

Kontraindikationen für ein konservatives Vorgehen rezidivierender Harnverhalt rezidivierende Harnweginfektionen (HWI) konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturien Harnblasenkonkremente Dilatation des oberen Harntrakts, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz durch BPO CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Phytotherapie Verschiedener Pflanzenextrakte, z.B.: Stechpalme Brennesselwurzel Kürbissamen Sägepalmenfrüchten 1

Arzneimittelklassen zur Behandlung von LUTS aufgrund einer BPH α-Blocker Alfuzosin Doxazosin Tamsulosin Terazosin 5α-Reduktase-Hemmer (5ARI) Dutasterid Finasterid Blockade der α1-adrenergen Rezeptoren in Prostata, Harnröhre und Harnblase Relaxation der glatten Muskulatur führt zu verbesserter Symptomatik Abnahme der Synthese von Dihydrotestosteron (DHT) Reduktion des Prostatavolumens führt zu verminderter Abflusshinderung McVary KT, Clin Ther 2007; 29: 387–98 Barendrecht MM et al. Neurourol Urodyn 2008; 27: 226–230 CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009 32

Medikamentöse Therapie 5-alpha- Reduktase-Hemmer (z.B. Finasterid) blockieren die Umwandlung von Testosteron in das biologisch wirksamere Dihydrotestosteron Reduktion des Prostatavolumens um bis zu 30 % Cave: Senkung des PSA-Wertes um ca. 50% 1

CombAT – Gesamtinzidenz für akuten Harnverhalt od CombAT – Gesamtinzidenz für akuten Harnverhalt od. BPH-bedingte OP nach 4-jähriger Therapie 4,2% 5,2% 11.9%* 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% AUR od. BPH-bedingte OP nach Behandlungsbeginn (Erstereignis). * p<0.001 vs combination 65.8% (54.7%, 74.1%) 19.6% (-10.9%, 41.7%) Risikored. d. Kombi (95% CI) Kombination (N=1610) Tam (N=1611) Dut (N=1623) IPSS >7 (71 % der Pat. mit moderater BPH) Prostatavolumen >30ml (Mittel 56ml) Roehrborn CG, et al., Eur Urol 2010; 57: 123-131. CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Veränderung der Serum PSA-Werte unter medikamentöser BPS-Therapie Medianer Anteil in % vom Ausgangs-PSA CombAT Studie Reference Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, et al. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002:60;434–441 Roehrborn CG et al., J Urol 2008; 179: 616-621 CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

Operative Therapie Indikationen: frustrane konservative Therapie signifikanter Restharn rezidivierende Harnverhalte Dilatation der Harnwege Hämaturie rezidivierende Infekte 1

Operative Therapieverfahren transurethrale Resektion der Prostata Turner Warwick (TW) transurethrale Resektion in Saline Plasma-Vaporisation (TURis) (Green-Light)-Laser TUMT TUNA offene suprapubische Enukleation (SPE) 1

Transurethrale-Resektion der Prostata (TUR-P) 1

Transurethrale-Resektion der Prostata (TUR-P) 1

Transurethrale-Resektion der Prostata (TUR-P) Prostataspäne 1

TURiS (Transurethrale Resektion in Saline) Plasma-Vaporisation (Vaporisation=Verdampfung) Verhindert die Einschwemmung hypotoner Spülflüssigkeit  (TUR-Syndrom) 1

Greenlight-Laser 1

Suprapubische Prostata-Enukleation Eine große Prostata wird nicht transurethral operiert Längere OP-Zeit Übertritt größerer Mengen Spülflüssigkeit nach intravasal TUR-Syndrom Offen chirurgisches Vorgehen: Suprapubische Prostata Enukleation 1

Suprapubische Prostata-Enukleation 1

Nebenwirkungen der Operation Retrograde Ejakulation  Verlust der Zeugungsfähigkeit 5-10% Impotentia coeundi selten Inkontinenz Harnröhrenstrikturen 1

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!