CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS

GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz 1943 Dragstedt - Vagotomie 1963 Helicobacter pylori 1960 -76 H2 Rezeptor Antagonisten

DIE GEGENDE DES MAGENS UND DES DUODENUMS Kardia - Sphincter, His Winkel Fundus + Corpus - Schleimhautfalten Antrum – wenige Schleimhautfalten Pylorus - Sphincter Duodenum bulbus – oben waagerecht Pars descendens –papilla Vateri (choledochus + ductus Wirsungianus) Pars horizontalis - retroperitoneal Flexura duodenojejunalis = Treitz Band

MUSKULATUR DES MAGENS UND DES DUODENUMS Längs – außen Ringförmig – mitte Schief - innen Zwei Sphincter - Cardia - Pylorus (richtiger) Duodenum: - außen längs - innen ringförmig Sphincter - papilla Vateri - "common chanel"

HISTOLOGIE DES MAGENS Serosa Muscularis Submucosa Mucosa Parietalzellen HCl Produktion Zymogenzellen Pepsinogen Muzinogenzellen Antrum G-Zellen (Gastrin)

ARTERIELLE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS Zwei arterielle Arkaden: Kleine Kurvatur (segmentiert) A. gastrica dextra et sinistra Große Kurvatur (arkadförmig) A. gastroepiploica dextra et sinistra

VENÖSE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS Die Venen drainieren in die Pfortader V. coronaria ventriculi bei Shunt varices oesophagei Vv. gastricae breves – in die V. lienalis

Bilaterale Vagusdissection = PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!! DIE NERVEN DES MAGENS Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser N. vagus rechter Ast hinten - hepatischer Faser   - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne - ganglion coeliacum Faser   - vorderer Latarjet Faser Bilaterale Vagusdissection = PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!!

MAGENMOTILITÄT Pacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min Proximaler Magen steigert mindert Motilin Secretin, Glucagon, Somatostatin Neurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP), Cholecystokinin Gastrin Distaler Magen Vagus, Gastrin Secretin, Glucagon, Somatostatin Motilin, Bombesin VIP, Enzephaline Cholecystokinin Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall

Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin) pH des Magens = 1-2 (3 x106 Konzentration!) Intrinsic Faktor - B12 Vitamin

PHASEN DER MAGENSESKRETION Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex) Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen) - nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum)

UNTERSUCHUNGSMETHODEN Anamnese, klinische Untersuchung Endoskopie, Kapselendoskopie, Biopsie, Bürstenzytologie Bildgebende Verfahren:   - US (endo), CT, MR - Passage mit Kontrastmittel - Selektive Angiographie (Blutungslokalisation) Laboruntersuchungen: - Stuhl: Weber - Säureexkretion - Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch

ANGEBORENE KRANKHEITEN Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie Kongenitale Duodenumstenose (partiell) Pancreas anulare - Gefahr der Stenose Heterotop Pankreasgewebe – Blutung Zwerchfellmukose - Stenose Enterogene Zysten Megaduodenum - Fehlen der vegetativen Ganglien

Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection VERLETZUNGEN Offene Verletzungen (Stechen, Schießen) Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall) Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel Iatrogen (durch ein Instrument) Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection

FREMDKÖRPER IM MAGEN Kinderspielzeuge Erwachsene - psychiatrische Fälle - Gefangene Trichobezoar – Haare (junge Frauen) Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln, Zellerie, Rote Beete) Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter) Th: Endoskopie oder Gastrotomie

LAGEÄNDERUNGEN DES MAGENS Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th. Magenvolvulus: mobiles Peritoneum  organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen Dg: Rtg, CT Th: Gastropexie Kaskadmagen – symptomatische Behandlung

DIVERTICULUM VENTRICULI solitär (Korpus Hinterwand) - selten multiplex – kommt kaum vor Th: konservativ Selten OP wegen Blutung oder Entzündung PROLAPSUS MUCOSAE Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus Th: Resektion

ATONIA VENTRICULI Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz, beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) Ursache - postop. oder iatrogen: O2, N2O - Ileus, Polytrauma - Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten   - Anorexia nervosa Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock,  hohes Zwerchfell (versch. Ursachen) Th: Volumen + Magensonde (Absaugung)

ENTZÜNDLICHE MAGENKRANKHEITEN Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch! Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis) Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis) Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x) Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritis Typ B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) –Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen

SPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%) Th: Antituberkulotika + Opus Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors Actinomycosis - Penicillin Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors

OBERE GI BLUTUNG: ÄTIOLOGIE Haematemesis (über dem Treitz) Haematochesia, melaena Häufige Ursachen (95%) - Peptischer Ulkus - Varicositas oesophagei - Gastritis - Mallory-Weiss Syndrom - Medikamente (NSAID) Seltene Ursachen (5%) - carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

OBERE GI BLUTUNG: PROGNOSE Günstige Prognose: < 75 Jahren Keine Begleitkrankheiten Kein perkussierbarer Aszites Normal Quick 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm Durch die Sonde keine Blutung

OBERE GI BLUTUNG : ANFANGSMAßNAHMEN Zentralvene Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe - Plasmaexpander - Transfusion (Überdruck) Duodenumsonde mit Absaugen Bestimmung des Blutverlustes: wiederholte Htk, Hb Bestimmung Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken Aufklärung der Blutungsquelle

DRINGENDE OP-INDIKATION Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!! Eine OP ist indiziert, wenn Hypotension braucht > 4 EKs Wenn über 8 Stunden > 3 EKs Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen)

MALLORY-WEISS SYNDROM 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy. Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang, 5% Ösophagus Alkoholiker (Erbrechen) Nach geschlossener Herzmassage In 2/3 mit Hiatushernie Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!! Endoskopische Sklerotherapie Opus: Sutura

PEPTISCHES GESCHWÜR Kontinuitätsmangel der Schleimhaut Akut oder chronisch Häufigkeit: (M 3x > F) duodenal 10 x > ventrikulär (jung) Bei Älteren gleiche Häufigkeit Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma)

ÄTIOLOGIE „Ohne Säure kein Geschwür” (Schwartz 1910) Störung der Mukosabarrier: (Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!) Genetik („0” Blutgruppe häufiger) Alkohol, Rauchen Steroide, Non-Steroide, Salizilate Regurgitation der Gallensäuren Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken) Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %) Herbst-Frühling

MAGENGESCHWÜR Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1 Normale oder Hyposekretion Keine prädisponierende Blutgruppe Schmerz wird stärker beim Essen 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt mit Geschwür an!!! Differenzialdiagnose: Medikamententoxizität Ischämie M. Crohn Angiodysplasie Eosinophile Gastritis Amyloidose

ULCUS VENTRICULI THERAPIE Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!) Korai műtét: Excisio, Billroth I, Billroth II Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a malignus elfajulás veszélye miatt !!! Részleges vagotomia a sceletizálás során Fedősejtek számának csökkentése Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum) Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület) eltávolítása

GASTRITIS EROSIVA: STRESSULKUS Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress Dg: Endoskopie Th: konservativ, wenn möglich OP: Vagotomie + Plastik

ULCUS DUODENI Seit dem 19. Jh immer mehr Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J) Zwischen 20 - 45 J M > F (4:1) Hypersekretion In Afrika seltener in den USA häufiger Bei Geisterarbeiter häufiger Perforation und Ulkus eher in Älteren!

ULCUS DUODENI - ÄTIOLOGIE Mehrere Parietal- und Hauptzellen Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher Das Essen löst strärkere Antwort aus Magenentlehrung ist schneller Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist weniger Häufiger Blutgruppe „0” und sekretorisch (HLA A, B Antigene) Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in Lungenerkrankungen

SYMPTOME, DIAGNOSE Anamnese: - Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet - Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6) - Periodizität (Frühling - Herbst) - Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen - manchmal Meläna– Blässe Klinische Untersuchung Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin Gastroduodenoskopie

DIFFERENZIALDIAGNOSE Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase verminderter Ca-Spiegel Bei funktionellen Verdauungsstörungen normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg) Refluxösophagitis - Rtg

ULCUS DUODENI: PERFORATION 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei 5% wird versehen, 10% „kissing” blutend Akute abdominelle Katastrophe als chemische, bakterielle Peritonitis Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten Nativ und Kontrastmittel Rtg Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie + Antrektomie) Prognosis: 15% Mortalität!

ULCUS DUODENI: STENOSIS 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%) Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation

ULCUS DUODENI: BLUTUNG 15 -20% blutet, das ist 25% der GI Blutungen Sickerblutung: Anämie, Schwäche Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!! Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild, Endoskopie Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid), H2-Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation - Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie

OPERATIONSINDIKATION Absolut: Perforation Massive Blutung Stenose Maligne Entartung Relativ: Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate)

GASTRINOM: ZOLLINGER-ELLISON SYNDROM 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse Tumor Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion, Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H2-Ant., PPI: 24h Pause!!!) Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 Minuten CT, Angiographie (?) Th: H2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin) 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS Billroth I Resektion (1881) Billroth II Resektion (1885) Totale Gastrektomie

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische Hypoglykämie - VIP Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG: VAGOTOMIA Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung Proximale selektive Vagotomie (PSV): Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig) Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN Frühe Komplikationen Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität! Blutung, frühe Stenose (Ödem), Pankreatitis Späte Komplikationen Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome) Gallereflux oder alkalische Gastritis Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12 Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%)

PRÄKANZEROSEN Polype (Adenomatose) Persistierende Ulzera Chronisch-atrophische Gastritis Intestinale Metaplasie Menetrier Krankheit Z.n. Billroth II (>10 J)

POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI Solitär oder multipel (Adenomatose)  Alte Patienten Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !) Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische Gastritis, B12, Eisenmangel Entfernung endoskopisch oder operativ Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose = Peutz - Jeghers Syndrom

LEIOMYOM, LEIOMYOSARKOM Wächst groß Im Korpus submukös Verursacht Blutung Dg: Endoskopie + Biopsie Dg: Rtg, CT Th: Enukleation oder Resection 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion)

LYMPHOM, PSEUDOLYMPHOM 2% der Magentumoren (hauptsächlich non-Hodgkin) Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich Th: Resektion + abdominale Radiotherapie 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal rezidivierend Pseudolymphom = Lymphknoten in der Magenwand (chronische Entzündung) Absonderung vom Karzinom nur anhand von Histologie!

MAGENTUMOR Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35% Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl Ursache: „A” Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1

ERSCHEINUNGSFORMEN Makroskopisches Bild Vorangegangen (35%) Ulzerierendes Cc. (25%) Polypoid Cc. (25%) Superficial (15%) Linitis plastica (10%) Mikroskopisches Bild Adenokarzinom (überwiegende Mehrheit) squamös gelatinös fibrös

TNM STADIEN I. = Mucosa, Submucosa II. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae III. = Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula IV. = erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen TNM (seit 1978) T (Tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x N (Nodus lymph.) = 0 - 1 - 2 - 3 - x M (Metastase) = 0 - 1 - x

METASTASEN Lymphogen - perigastrisch, lymphoglandula Virchowi Hämatogen - Leber - Pfortader, Knochen, Lunge Transperitoneal - Douglas - Krukenberg Tumor Infiltrativ - Kolon, Leber, Pankreas, Milz

DAS KLINISCHE BILD Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben) Endosonographie Vorbeugung?

THERAPIE Ergebnisse nur von der Chirurgie Operabilität 70-90% Resekabilität 45-70% Unteres Drittel Billroth Resection Oberes Drittel totale Gastrektomie + Splenektomie R2 Gastrektomie Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma

PROGNOSE: 5-J ÜBERLEBENSRATE Total Überleben = 12% (USA) (5% war in 1905) Frühe (in situ) 5-J Überleben = 90% Stadium I = 70% Stadium II = 30% Stadium III = 10% Stadium IV = 0%