FRAGEN ZU FALLBEISPIEL 2

Präsentation zum Thema: "FRAGEN ZU FALLBEISPIEL 2"—  Präsentation transkript:

1 FRAGEN ZU FALLBEISPIEL 2
Welcher Laborbefund fehlt für die Diagnose? Welcher Erreger verursachte die Erkrankung? Wie infizierte sich der Patient? Welche anderen Übertragungswege gibt es? Wie kann die Übertragung dieses Erregers verhindert werden? Welcher andere Erreger kann eine Superinfektion in Patienten mit dem diagnostizierten Erreger verursachen? Welche anderen Komplikationen, neben der Koinfektion, kann der diagnostizierte Erreger verursachen?

2 HEPATITIS B VIRUS

3 HBV: EIGENSCHAFTEN DNA-Virus 42 - 45 nm im Durchmesser
Hülle und Kapsid (core) Mitglied der Hepadnaviridae 2 Hauptgenotypen (ad, ay), zahlreiche Mutanten

4 HBV: VORKOMMEN Ca. 350 Mio. Virusträger weltweit (WHO 1998)
Ca. 1 Mio. Tote / Jahr RdW Asien-Pazifik 75%

5 HBV: VORKOMMEN % Virusträger < 2% 2-7% > 8%
The 350 million chronic carriers of HBV worldwide, account for more than five per cent of the world’s population. Though widely distributed, hepatitis B prevalence varies from a highly endemic disease in China, Southeast Asia, and Africa to a disease of low endemicity in North America, Western Europe and Australia. In most developed countries, the prevalence of chronic HBV infection is <2%. Within these areas reside ethnic groups with HBV infection rates that are significantly higher than those of the general population e.g. Eskimo populations in Alaska and Canada, and the New Zealand Maoris. References: Margolis HS, Alter MJ and Hadler SC. Hepatitis B; evolving epidemiology and implications for control. Semin Liver Dis 1991;11:84-92. % Virusträger < 2% 2-7% > 8%

6 HBV: VORKOMMEN Neugeborene von Transfusions- und Transplantempfänger
Virusträgerinnen Transfusions- und Transplantempfänger Multiple Sexualpartner Intravenös Drogenabhängige Beschäftigte im Gesundheitssystem Inhaftierte und andere institutionalisiert Lebende

7 HBV: ERKRANKUNG Akute Hepatitis B Chronische Hepatitis B
Inkubationszeit Monate Übergang in chronische Hepatitis B: bei ca. 90% der Neugeborenen bei ca. 10% der Jugendlichen und Erwachsenen Chronische Hepatitis B

8 AKUTE HEPATITIS B POTENTIELLE SYMPTOME
Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalbeschwerden, Diarrhoe Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit (bei % der Patienten:) Fieber, Exantheme, Influenza ähnliche Symptome, Ikterus

9 CHRONISCHE HEPATITIS B POTENTIELLE SYMPTOME
Symptome wie bei akuter Hepatitis B Myalgien, rheumatoide Gelenkbeschwerden Zunehmende Schwäche Symptome der Zirrhose Symptome des hepatozellulären Karzinoms

10 CHRONISCHE HEPATITIS B: VERLAUF
Jahre Hepatozelluläres Karzinom Fibrose Zirrhose Tod

11 CHRONISCHE HEPATITIS B: VERLAUF

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13 CHRONISCHE HEPATITIS B: VERLAUF

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16 DIAGNOSTIK DER HEPATITIS B
Klinik / Anamnese (akut – chronisch) Biochemische Marker (unspezifisch) ALT, AST, LDH GGT, AP, Bilirubin Virale Marker (spezifisch) Direkt (Antigennachweis, Genomnachweis) Indirekt (Antikörpernachweis)

17 DIAGNOSTIK DER HEPATITIS B ANTIGENNACHWEIS

18 DIAGNOSTIK DER HEPATITIS B ANTIKÖRPERNACHWEIS

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21 DIAGNOSTIK DER HEPATITIS B GENOMNACHWEIS

22 HEPATITIS B-STADIEN: SERUMPARAMETER
Inkubation Akute Chronische Hepatitis B Hepatitis B HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBc-IgM (+) HBeAg Anti-HBe HBV-DNA + (+)

23 HEPATITIS B-STADIEN: SERUMPARAMETER
Chronischer Zustand nach Carrier Hepatitis B HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBc-IgM HBeAg (+) Anti-HBe (+) Serum HBV-DNA

24 DIAGNOSTIK BEI VERDACHT AUF HEPATITIS B
HBs-Ag + Anti-HBc + (Anti-HBs) wenn HBs-Ag positiv  Anti-HBc-IgM + HBe-Ag + Anti-HBe wenn Anti-HBc-IgM + HBe-Ag negativ  HBV-DNA wenn HBs-Ag negativ + Anti HBc positiv  HBV-DNA (+ Anti-HCV) wenn HBs-Ag negativ + Anti-HBc negativ  Anti-HAV + Anti-HCV

25 HBV DNA-SPIEGEL IM SERUM
Cobas Amplicor HBV Monitor Test 4 x 102 (unt. Detektionslimit) - 2 x 105 HBV DNA Kopien/ml

26 Detektionslimit (Kopien/ml)
SECOND QCCA HBV PROFICIENCY PANEL Ergebnisse der schwach-positiven Probe (1000 Kopien/ml, Subtyp ay) Test Detektionslimit (Kopien/ml) Labors Positiv (%) bDNA (Bayer-Chiron) 700000 5 Hybridisierung (Digene - ultrasensitiv) 4700 1 (20) PCR (Roche) 400 20 18 (90)

27 HBV DNA-SPIEGEL IM SERUM
Patientengruppen Median (Kopien/ml) Chronische Hep. B x 108 Asymptomat. Carrier x 103 > 12 Mo. Remission unter Nachweisgrenze

28 HBV UND SCHWANGERSCHAFT
HBsAg - Screening 80-95% vertikale Übertragung bei HBsAg-/HBeAg-positiver Mutter 10-15% vertikale Übertragung bei HBsAg-positiver und HBeAg-negativer Mutter

29 HBV UND SCHWANGERSCHAFT
Vertikale Übertragung Antepartum (transplazentar) Selten (HBV DNA in Fruchtwasser nicht nachgewiesen; in <5% im NS-Blut) Intrapartum Geburtsmodus Postpartum Stillen

30 IMMUNISIERUNG DES NEUGEBORENEN
HBIg (100 IU) und 1. aktive Teilimpfung innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt 2. aktive Teilimpfung nach 1 Monat 3. aktive Teilimpfung nach 6 Monaten

31 HBV: IMPFPROPHYLAXE Twinrix® Engerix®

32 THERAPIE DER CHRONISCHEN HEPATITIS B
Ziel: HBe-Serokonversion; signifikanter Abfall der Serum HBV DNA (e-minus Mutanten!); Verbesserung der Leberhistologie Interferon-alpha-Monotherapie* Lamivudine-Monotherapie* Adefovir-Monotherapie wenn IFN kontraindiziert, wenn Resistenzmutationen Transplantierte Dekompensierte zirrhotische Patienten (vor LTX) Psychische Erkrankung in der Anamnese * Kombinationstherapie in klinischen Studien

33 THERAPIE DER CHRONISCHEN HEPATITIS B NUKLEOSIDANALOGA
Nukleosidanaloga hemmen kompetitiv die für die Replikation erforderliche Reverse Transkriptase  vorzeitiger Kettenabbruch Lamivudine Adefovir Emtricitabine Entecavir (Phase III) (Famciclovir; Lobucavir)

34 LAMIVUDINETHERAPIE DER CHRONISCHEN HEPATITIS B

35 LAMIVUDINETHERAPIE DER CHRONISCHEN HEPATITIS B
Patienten (%) Leung et al., 2001

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37 HBV: LAMIVUDINERESISTENZ
PreS1 PreS2 HBsAg tp spacer rh rt C B A F D E rtV173L rtV207M/I/V rtL180M rtM204V/I/S

38 LAMIVUDINE-ASSOCIATED MUTATIONS IN THE HBV S GENE
Four open reading frames, the S, C, X, and P genes, have been identified within the HBV genome. Because of the overlap of the P and S genes, lamivudine-associated mutations produce changes in the S gene, too. As a consequence, lamivudine-resistant HBV isolates show alterations in the ‘a’ determinant of the HBsAg protein. Lamivudine-selected HBsAg protein changes may have important virological and clinical implications: They may escape neutralization by vaccine induced anti-HBs antibodies and may thus have the potential to become vaccine escape mutants. The widespread use of lamivudine may lead to infection of vaccinated individuals and potentially reduce the efficacy of current HBV vaccines.

39 HBV: LAMIVUDINERESISTENZ
YVDD tat.gtg.gat.gat tat.ata.gat.gat YIDD tat.att.gat.gat YMDD* tat.atg.gat.gat tat.atc.gat.gat YSDD tat.agt.gat.gat * rtM204

40 HBV: LAMIVUDINERESISTENZ
Genotyp Inzidenz (%) Resistenzmotifs A 29 8 B 10 3 C 7 1 D 27 12 E 2 F G

41 RESISTENZGENBESTIMMUNG ABLAUF
Extraktion der viralen DNA PCR Sequenzierreaktion Elektrophorese Datenanalyse

42 MOLEKULARES LAMIVUDINETHERAPIEMONITORING
Serum HBV DNA-Bestimmung vierteljährlich (bis Therapieende) Bei Anstieg >0.5 log10 im Vergleich zum Vorwert Test auf Mutationen im HBV DNA-Polymerasegen

43 HDV: EIGENSCHAFTEN Unvollständiges RNA-Virus
Sehr klein (19 nm im Durchmesser) Benötigt die Hülle (HBsAg) des HBV (Helfer-Virus) zu seiner Replikation  tritt daher nur als Simultaninfektion (mit HBV) oder als Superinfektion (bei bestehender HBV-Infektion) auf

44 HDV: ERKRANKUNG, SYMPTOME
Akute Hepatitis D Inkubationszeit Monate Übergang in chronische Hepatitis D: bei Simultaninfektion in % bei Superinfektion in % Chronische Hepatitis D Fulminanter Verlauf relativ häufig Symptome ähnlich denen bei Hepatitis B

45 HDV: DIAGNOSTIK, PROPHYLAXE
Vorhandensein von HBsAg und HBV-DNA obligatorisch Virale Marker Direkt (Antigennachweis, Genomnachweis) HDV-Ag, HDV-DNA Indirekt (Antikörpernachweis) Anti-HDV-IgM, Anti-HDV-IgG HBV-Prophylaxe