BETREUUNGSSTRUKTUR NACH NIERENTRANSPLANTATION Was, wann und wie oft? Wo? Gert Mayer Universitätsklinik für Innere Medizin IV Nephrologie und Hypertensiologie Medizinische Universität Innsbruck

NIERENTRANSPLANTATION DIE OPTIMALE FORM DER NIERENERSATZTHERAPIE (FÜR DEN RICHTIGEN PATIENTEN UND BEI OPTIMALER BETREUUNG) Wong G et al. Plos One 2012

LANGZEITIMMUNSUPPRESSION STEUERUNG DER LANGZEITIMMUNSUPPRESSION Bei Patienten ohne Abstoßungsreaktionen sollte 2 - 4 Monaten nach der Transplantation nur mehr die minimal notwendige Dosis der Erhaltungstherapie verabreicht werden. In der Regel sollte die Immunsuppression einen CNI enthalten. Wenn die Steroide nicht rasch nach der Transplantation abgesetzt wurden empfehlen wir die Fortsetzung der Steroidtherapie in niedriger Dosierung. Drug cost reduction: nicht in Österreich Ketokonazol CNI, Aza statt MMF etc. KDIGO Kidney Int 2009

INDIVIDUELLE IMMUNSUPPRESSIVE THERAPIE NACH ORGANTRANSPLANTATION Risikofaktor Medikamente, die oder Komplikation abgesetzt werden sollten schwere Hyperlipidämie Cyclosporin, Steroide, Sirolimus schere Hypertonie Cyclosporin, Tacrolimus, Steroide ausgeprägter Tremor Tacrolimus, Cyclosporin Diabetes mellitus (schwer kontrollierbar) Steroide de novo Diabetes Tacrolimus, Steroide Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie Azathioprin, MMF, Sirolimus schlechte Nierenfunktion Cyclosporin, Tacrolimus schwere Lebererkrankung Azathioprin, Cyclosporin, Sirolimus Gicht unter Allopurinol Azathioprin Danatovich GM, Handbook of Kidney Transplantation GM 2012

ARZNEIMITTELINTERAKTIONEN MIT CNI Spiegel erhöht durch (u.a.) Diltiazem, Verapamil, Fluconazol, Ketokonazol, Vorikonazol Erythromyzin, Nicardipin, Itrakonazol, Clarithromycin Spiegel reduziert durch (u.a.) Carbamazepin, Phenobarbital, Caspofungin, Phenytoin, Rifampizin, Sirolimus, Johanneskraut

LANGZEITIMMUNSUPPRESSION Es gibt mehrere Möglichkeiten die Kosten der immunsuppressiven Therapie zu minimieren z.B.: Verwendung von entsprechend getesteten, bioequivalenten Generika Drug cost reduction: nicht in Österreich Ketokonazol CNI, Aza statt MMF etc. Each switch needs to be followed closely to assure that the correct therapeutic window is established KDIGO Kidney Int 2009 ESOT Transplant Int 2011

IMMUNOSUPPRESSANT RELATED FACTORS CONTRIBUTING TO PATIENT CONFUSION Parker K et al J Transplantation 2012

Überwachung der Transplantatfunktion Steuerung der Immunsuppression Behandlung akuter Abstoßungsreaktionen Behandlung des chronischen Transplantatversagens Überwachung der Transplantatfunktion Proteinurie (einmal im ersten Monat, danach alle 3 Monate, nach dem ersten Jahr einmal pro Jahr) Kreatinin (einmal pro Woche in den ersten 2-3 Monaten, danach Frequenz reduzieren) Sonographie und Biopsie Monitoring CSA: 12 Stunden trough, 2 H peak oder abbreviated AUC Monitoring FK. 12 Stunden trough MMF und MTOR Spiegel auch empfohlen, alles ürbigens 2C bis uf die Tatsache, dass man CNI messen soll (!B). Risiko der Biopsie

REKURRENZ DER GRUNDERKRANKUNG Briganti EM et al. N Engl J Med 2002

IgA Nephritis, MPGN, ANCA Vaskulitis FSGS Proteinurie täglich in der ersten Woche wöchentlich in den ersten 4 Wochen alle 3 Monate im ersten Jahr einmal pro Jahr danach IgA Nephritis, MPGN, ANCA Vaskulitis Mikrohämaturie einmal im ersten Monat HUS Suche nach Rekurrenz bei jeder Verschlechterung der Transplantatfunktion KDIGO Kidney Int 2009

wenn Nierenfunktion stabil und gut und Proteinurie < 1 g/Tag Frauen Genaue Aufklärung! Schwangerschaft möglich, idealerweise frühestens ein Jahr nach der Transplantation, wenn Nierenfunktion stabil und gut und Proteinurie < 1 g/Tag Immunsuppression MMF – Azathioprin mTOR Inhibitoren absetzen oder ersetzenkKeine fetotoxischen Infektionen Absprache mit Gynäkologen/Neonatologen (Geburt, Stillen etc.) Männer Fertilität nimmt zu mTOR Inhibitoren mögliche Ursache für Infertilität Kontrazeption nur Progesteronpräparate oder Progeseron/Estrogen wenn Blutdruck normal.

TOD MIT FUNKTIONIERENDEM TRANSPLANTAT Monate nach der Transplantation funktionierendem Transplantat Todesfälle / 100 Jahre mit SCHRIFT in Folie/Grafiken: Arial, schattiert AUTOREN/JOURNAL: Arial, 16, kursiv, schattiert ÜBERSCHRIFT: Arial, 24, fett, schattiert FOLIENÜBERGANG: “ohne Übergang” BILDER + AUTOR: nacheinander automatisch; EFFEKT: Kasten, Richtung “Aus” (von innen nach aussen) USRDS

KARDIOVASKULÄRE RISIKOFAKTOREN TRANSPLANTATARTERIENSTENOSE Weir MR Medical Management of Kidney Transplantation

KARDIOVASKULÄRE RISIKOFAKTOREN NODAT Alle nicht diabetischen Patienten sollten nach der Nierentransplantation auf die Inzidenz eines Diabetes mellitus untersucht werden (Nüchternblutzucker, Glukosetoleranztest, HbA1c) wöchentlich innerhalb der ersten 4 Wochen alle 3 Monate innerhalb des ersten Jahres zumindest einmal pro Jahr danach Bei einer Änderung der Immunsuppression, die die Glukosetoleranz negativ beeinflusst sollten ebenfalls Kontrollen durchgeführt werden. HbA1c Ziel 7-7.5, evt aber kein Muss mit Aspirin. Ursache: Niere metabolisiert Insulin und scheidet Insulin vermehrt aus TX ist glukoneogenetisch IS ist diabetogen KDIGO Kidney Int 2009

BK VIRUSINFEKTION DECOYZELLEN (A–C) Examples of tubular cells with enlarged nuclei showing a typical gelatinous or ground‐glass appearance. (D) Several cells of this type clustered together in a cast (arrows). In these cells the chromatin can be marginated toward the nuclear membrane, as in (B), upper cell, or clumped in coarse central mass, bottom cell. (E) A cell with a nuclear inclusion body surrounded by a clear halo (‘bird's eye’ appearance) (left), and a cell with an enlarged nucleus, containing a coarse inclusion body. (F) A cell with a nuclear clear halo entrapped in a cast (arrow). (G) A probable superficial transitional cell (diameter 67.5 μm) with an enlarged vesicular nucleus. (H) Two other probable superficial transitional cells (longitudinal diameter 62 μm) with very evident nuclear inclusion bodies (phase‐contrast microscopy, original magnification ×400). Fogazzi G B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 200!

PLATTENEPITHELKARZINOM GM 2012

MTOR INHIBITOREN UND HAUTTUMORE Euvrard S et al. New Eng J Medicine 2012

ASEPTISCHE HÜFTKOPFNEKROSE GM 2012

BETREUUNGSSTRUKTUR NACH NIERENTRANSPLANTATION Orthopädie Labormedizin Dermatologie Diabetologie Pathologie Transplantationsmedizin Hepatologie Onkologie Kardiologie Infektiologie Radiologie Gynäkologie Serologie

BETREUUNGSSTRUKTUR NACH NIERENTRANSPLANTATION Langzeittransplantatüberleben (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Spanien(n=3808) USA (n=9609) 3 Jahre 5 Jahre 10 Jahre nach der Transplantation 90,5% 86,0% 80,6% 71,4% 56,7% 38,6% Ojo AO et al. Nephrol Dial Transplant 2013

INNSBRUCK TRANSPLANTATÜBERLEBEN BETREUUNGSSTRUKTUR NACH NIERENTRANSPLANTATION Transplantatüberleben Monate