Hauptvorlesung: Psychiatrie und Psychotherapie Der therapeutische Prozess - Rechtliche Grundlagen Dr. C. Luckhaus

Einwilligungsfähigkeit Zwangsbehandlung Dokumentation Akteneinsicht Inhalt der Vorlesung Unterbringungen Rechtliche Betreuung Vorsorgevollmacht Geschäftsfähigkeit Einwilligungsfähigkeit Zwangsbehandlung Dokumentation Akteneinsicht

Unterbringung Jede Unterbringung gegen den Willen eines Patienten in einer geschlossenen Einrichtung ist Freiheitsberaubung, in einer offenen Einrichtung Freiheitsbegrenzung. Die im Grundgesetz garantierte Freiheit des Menschen kann nur durch einen Richter aufgrund eines Gesetzes entzogen werden. Nicht-freiwillige Unterbringungen unterliegen dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz.

Unterbringungsformen in einer geschlossenen psychiatrischen Einrichtung und Rechtsgrundlagen Unterbringungsart Rechtsgrundlage freiwillig öffentlich-rechtlich PsychKG NRW, u.a. zivilrechtlich §1906 BGB zur Beobachtung § 81 StPO, § 68b FGG einstweilig § 126a StPO strafrechtlich §§ 63, 64 StGB

Unterbringungsvoraussetzungen (§ 11): krankhafter seelischer Zustand Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG NRW) Unterbringungsvoraussetzungen (§ 11): krankhafter seelischer Zustand Erhebliche, gegenwärtige Gefahr gegen sich selbst oder gegen bedeutende Rechtsgüter anderer Fehlendes Einverständnis Erforderlichkeit, Verhältnismäßigkeit, Subsidiarität

Unterbringungsablauf PsychKG sofortige, vorläufige Unterbringung durch das Ordnung-samt für längstens 24 h aufgrund eines ärztlichen Zeugnisses Umgehendes Anzeigen der Unterbringung bei Gericht und Beantragung eines richterlichen Entscheids Richterliche Anhörung (innerhalb 24 h), Entscheid über Notwendigkeit und Dauer der Unterbringung ohne Gutachten: längstens 3 Monate mit Gutachten: längstens 2 Jahre

Behandlungsaspekte während der PsychKG-Unterbringung Sicherung, in Notsituationen auch zeitlich begrenzte und 1:1-überwachte Isolierung oder Fesselung aufgrund ärztlicher Anordnung sofortige ärztliche Eingangsuntersuchung individueller Behandlungsplan ärztliche Behandlungsmaßnahmen bedürfen der Einwilligung (Ausnahme: Zwangsbehandlung, s.u.) Tägliche Überprüfung der Unterbringungsnotwendigkeit Ausgang, Beurlaubung, Aussetzung der Unterbringung

Rechtliche Betreuung (1) Voraussetzungen Erforderlichkeit ist gutachterlich festzustellen, ggf. Eilverfahren volljährige Personen, die aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung ihre Angelegenheiten nicht ganz oder teilweise zu besorgen vermögen Regelungsbedarf bzgl. rechtlicher Angelegenheiten und Organisation von Hilfen Versagen alternativer Hilfen

Rechtliche Betreuung (2) Zu betreuende Bereiche werden individuell festgelegt: z.B. Aufenthaltsbestimmung, Gesundheits-fürsorge, Finanzen. Dadurch Abkoppelung von der Frage der Geschäftsunfähigkeit. Einwilligungsvorbehalte werden nur bei besonderer Erforderlichkeit für einzelne Bereiche ausgesprochen. Dadurch Vermeidung von genereller Entmündigung.

Betreuungsrechtliche Unterbringung (§ 1906 BGB) auf Anregung des Betreuers, richterlicher Beschluss bei krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit des Betroffenen in die Notwendigkeit der Unterbringung bei erheblicher Gefährdung der eigenen Gesundheit Behandlung ohne Einwilligung des Betroffenen möglich, wenn Betreuer stellvertretend einwilligt bei gefährlichen Eingriffen zusätzliche richterliche Genehmigung erforderlich

Vorsorgevollmacht hat Vorrang vor der Einrichtung einer Betreuung wird durch Betroffenen selbst abgefasst Betroffener muss zum Abfassungszeitpunkt geschäfts- und einsichtsfähig sein. konkrete, schriftliche Festlegung der zu regelnden Angelegenheiten btr. gesundheitlicher Fürsorge und Selbstbestimmung Benennung der beauftragten Vertrauensperson / des Angehörigen

Geschäftsfähigkeit Psychische Krankheiten können die Geschäftsfähigkeit aufheben, wenn der Betroffene die Bedeutung seiner Willenserklärungen nicht erkennen kann. wenn er sich nicht mehr von vernünftigen Motiven leiten lassen kann. wenn er seine Entscheidungen nicht mehr von vernünftigen Erwägungen abhängig machen kann. Im Zweifel gilt Geschäftsfähigkeit.

Geschäftsfähigkeit ? > 7. Lebensjahr ? Krankhafte seelische Störung? nicht vorübergehend? freie Willensbestimmung ausgeschlossen? geschäftsunfähig. Eltern Vormund Pflegschaft Kind ? Erwachsener ? Vorsorgevollmacht gesetzliche Betreuung ja

Sonderformen der Geschäftsunfähigkeit Beschränkte Geschäftsfähigkeit Minderjährige > 7. LJ. Partielle Geschäftsunfähigkeit z.B. Eifersuchtswahn Nichtigkeit einer Willenserklärung z.B. Delir Prozessunfähigkeit z.B. querulatorische Störung Testierfähigkeit z.B. Demenz

Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff rechtfertigende Einwilligung verhindert Rechtswidrigkeit (Strafbarkeit) der Körperverletzung nicht gekoppelt an Geschäftsfähigkeit Betroffener muss Bedeutung und Tragweite des Eingriffs nach ärztlicher Aufklärung verstehen und dazu seinen freie Willensentscheidung treffen. Einwilligung bezieht sich immer auf konkrete Behandlungsmaßnahme Sonderfall Sterilisation: jedwede Ablehnung durch den Betroffenen ist bindend.

Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff (2) Besitzt der Pat. die Einwilligungsfähigkeit, so kommt es ausschließlich auf dessen Willen an. Verweigert der einsichtsfähige Pat. seine Einwilligung in einen medizinischen Eingriff, so muss dieser unterbleiben, selbst wenn sich die Krankheit dadurch erheblich verschlimmert, ein irreparabler Schaden oder sogar der Tod eintritt.

Neuro-psychologische Funktionen Relevante Hirnregionen kognitive Fähigkeiten Affektivität Reflexion, Planung zielgerichtetes Entscheiden u. Realisieren Neuro-psychologische Funktionen Sensorischer Cortex Temporo-parietaler Cortex, Hippocampi Cingulum, Amygdalae Frontalhirn Basalganglien Motorischer Cortex Relevante Hirnregionen Kriterien für freie Willensbildung Fähigkeit, einen bestimmten Sachverhalt aufzufassen und zu verstehen Fähigkeit, die Informationen rational und emotional zu verarbeiten Fähigkeit, den Sachverhalt angemessen zu bewerten Fähigkeit, den eigenen Willen auf der Grundlage von Verständnis, Verarbeitung und Bewertung der Information zu be- stimmen, zu äußern und danach zu handeln

Notwendigkeit? Der Weg durch innere und äußere Instanzen vor einem ärztlichen Eingriff nein Leitlinienkonform? Indikationsbereich? Umfang und Form der Aufklärung? Bedenkzeit ? Einwilligung des Patienten ? ja nein Rechtserheblichkeit der Einwilligung ? Rechtfertigender Notstand ? Rechtlicher Betreuer ? ja Vorsorgevollmacht ? ja nein Einwilligung des Betreuers ? Eilverfahren? Richterliche Genehmigung notwendig ?

Zwangsbehandlungen sind grundsätzlich eine ultima ratio. Behandlung, die gegen oder ohne den natürlichen Willen des Betroffenen erfolgt. Dabei werden seitens eines Dritten Handlungen entfaltet, die über das bloße Zu- und Überreden hinausgehen. Zwangsbehandlungen sind grundsätzlich eine ultima ratio.

Zwangsbehandlung (2) Sind im Einzelfall die Voraussetzungen für eine Zwangsbehandlung gegeben, ist der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz zu beachten: Nach Prüfung von Geeignetheit, Erforderlich-keit und Angemessenheit ist das mildeste Mittel zur Erreichung eines bestimmten Zwecks zu wählen.

Gesetzesgrundlagen für Zwangsbehandlungen MRVG NW § 17 Abs. 3: Lebensgefahr oder schwerwiegende Gefahr für die Gesundheit des Patienten oder Gefahr für die Gesundheit anderer Personen PsychKG NRW § 18 Abs. 4: Lebensgefahr oder erhebliche Gesundheitsgefahr für Betroffenen oder Dritten StGB § 323 c: Notfallbehandlung bei Unglücksfall oder gemeiner Gefahr oder Not

Ärztliche Dokumentation – Juristische Mindestanforderungen (I) Umstände und Sachverhalt der Kontaktaufnahme Eigen- und fremdanamnestische Angaben (aktuellen Situation, psychische u. somatischen Grunderkrankungen) Ärztlichen Untersuchungsbefund einschließlich psychopathologischem Befund (auch wichtige Negativbefunde) Kerndaten der Biographie Beurteilung von Eigen- oder Fremdgefährdung Beurteilung der Einsichtsfähigkeit

Ärztliche Dokumentation – Juristische Mindestanforderungen (II) Differenzierte Überlegungen zu Diagnose und Therapieform Risikoabwägungen, Begründung der Entscheidung ambulante vs. stationärer Behandlung Art und Umfang der durchgeführten Aufklärung (z.B. wichtige Medikamentennebenwirkungen, ggf. Einschränkung der Fahrtauglichkeit) Einwilligung des Patienten bzw. bei fehlender Einwilligungs- fähigkeit: Einwilligung des Betreuers oder gesetzlichen Rechtfertigungsgrund Bei längerer Behandlung regelmäßige detaillierte Verlaufseinträge modifiz. aus: W. Gaebel et al. 2002 Diagnostik und Therapie psychischer Störungen

Akteneinsicht Psychiatrischer Patient hat Recht auf weitreichende, ggf. auch umfassende Einsicht in die Krankenakte. Insbesondere: Befunde und Befundberichte Unterlagen, in denen Eingriffe in die Rechte des Patienten festgehalten und begründet sind Ausgenommen: Subjektive Beurteilungselemente des Arztes oder Psychotherapeuten Schützenswerte Interessen Dritter

Literatur Dodegge, Zimmermann. PsychKG NRW. Boorberg Verlag, 2. Auflage, 2003. Gaebel, Müller-Spahn.Diagnostik und Therapie psychischer Störungen. Kohlhammer, 2002. Jürgens, Kröger, Marschner, Winterstein. Betreuungsrecht kompakt. C. H. Beck Verlag, 6. Auflage, 2007. N. Nedopil. Forensische Psychiatrie. Thieme Verlag, 3. Auflage, 2007.