5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügungen - Auswirkungen auf die tägliche Praxis RA Dr. Martin Nanzka, Berlin 5. Brandenburger.

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1 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügungen - Auswirkungen auf die tägliche Praxis RA Dr. Martin Nanzka, Berlin 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015

2 Ablauf Rechtliche Grundlagen: Ärztliche Aufklärung, Einwilligung und Einwilligungsfähigkeit des Patienten Rechtliche Grundlagen: Ärztliche Aufklärung, Einwilligung und Einwilligungsfähigkeit des Patienten Vorgehen bei fehlender Einwilligungsfähigkeit Vorgehen bei fehlender Einwilligungsfähigkeit Grundlagen des Betreuungsrechts Grundlagen des Betreuungsrechts Patientenverfügung und Betreuungsrecht Patientenverfügung und Betreuungsrecht Fragen aus der Praxis Fragen aus der Praxis

3 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Rechtliche Grundlagen Strafrechtlicher Schutz der Persönlichkeitsrechte von Patienten Strafrechtlicher Schutz der Persönlichkeitsrechte von Patienten Ärztliche Patientenaufklärung als Grundlage der wirksamen Einwilligung Ärztliche Patientenaufklärung als Grundlage der wirksamen Einwilligung Einwilligungsfähigkeit: Rechtliche und medizinische Voraussetzungen Einwilligungsfähigkeit: Rechtliche und medizinische Voraussetzungen

4 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Rechtliche Grundlagen Einwilligungsfähigkeit ≠ Geschäftsfähigkeit! Einwilligungsfähigkeit ≠ Geschäftsfähigkeit!

5 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Vorgehen bei fehlender Einwilligungsfähigkeit „Natürliche Einsichtsfähigkeit“ als Kriterium der Einwilligungsfähigkeit: „Natürliche Einsichtsfähigkeit“ als Kriterium der Einwilligungsfähigkeit: Verständnis: Fähigkeit, einen bestimmten Sachverhalt zu verstehen Verständnis: Fähigkeit, einen bestimmten Sachverhalt zu verstehen Verarbeitung: Fähigkeit, Informationen bzgl. Folge und Risiken zu erkennen Verarbeitung: Fähigkeit, Informationen bzgl. Folge und Risiken zu erkennen Bewertung: Fähigkeit, Behandlungsalternativen angemessen zu bewerten Bewertung: Fähigkeit, Behandlungsalternativen angemessen zu bewerten Willensbildung: Fähigkeit, den freien Willen zu bilden Willensbildung: Fähigkeit, den freien Willen zu bilden

6 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Vorgehen bei fehlender Einwilligungsfähigkeit Einwilligungsfiktion durch mutmaßlichen Willen bei Feststellbarkeit Einwilligungsfiktion durch mutmaßlichen Willen bei Feststellbarkeit Allgemeine Lebenserfahrung Allgemeine Lebenserfahrung Soziales Umfeld Soziales Umfeld Patientenverfügung Patientenverfügung

7 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts In seinem Aufgabenkreis, den das Betreuungsgericht etwa auf „Medizinische Versorgung“ festlegt, vertritt der Betreuer den Betreuten gerichtlich und außergerichtlich, § 1902 BGB.

8 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts Einwilligungsersetzung durch gesetzlichen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten nach § 1904 BGB: Einwilligungsersetzung durch gesetzlichen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten nach § 1904 BGB: „(1) Die Einwilligung des Betreuers in... eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.“

9 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts Nach § 1904 BGB handelt es sich um eine Einwilligungsentscheidung des Betreuers und nicht um eine Entscheidung des Betreuungsgerichts! Das Betreuungsgericht genehmigt „nur“ die Entscheidung des Betreuers.

10 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts Einwilligungsersetzung durch gesetzlichen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten nach § 1904 BGB: Einwilligungsersetzung durch gesetzlichen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten nach § 1904 BGB: „(2) Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine... Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.“

11 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts Rechtlich steht also die Einwilligung des Betreuers der Nichteinwilligung oder dem Widerruf der Einwilligung gleich.

12 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts Einwilligungsersetzung durch gesetzlichen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten nach § 1904 BGB: Einwilligungsersetzung durch gesetzlichen Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten nach § 1904 BGB: „(5) Die Absätze 1 bis... (2) gelten auch für einen Bevollmächtigten. Er kann in eine der... genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahme ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist.“

13 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts Mit einer Vorsorgevollmacht wird eine Vertrauensperson ermächtigt, Entscheidungen über ärztliche Eingriffe oder andere persönliche Angelegenheiten zu treffen, § 1896 (2) S.2 BGB. Mit einer Vorsorgevollmacht wird eine Vertrauensperson ermächtigt, Entscheidungen über ärztliche Eingriffe oder andere persönliche Angelegenheiten zu treffen, § 1896 (2) S.2 BGB.

14 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Grundlagen des Betreuungsrechts § 1904 (5) BGB stellt den gesetzlichen Betreuer einem Vorsorgebevollmächtigten rechtlich nur gleich, wenn die Maßnahme ausdrücklich bestimmt und die Vollmacht schriftlich erteilt ist. § 1904 (5) BGB stellt den gesetzlichen Betreuer einem Vorsorgebevollmächtigten rechtlich nur gleich, wenn die Maßnahme ausdrücklich bestimmt und die Vollmacht schriftlich erteilt ist.

15 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Gesetzliche Grundlage § 1901a BGB „(1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende... Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden.“

16 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht § 1901a (1) BGB regelt die zentrale Stellung des gesetzlichen Betreuers. Der gesetzliche Betreuer und nicht der behandelnde Arzt, ein Angehöriger oder das Betreuungsgericht hat darüber zu entscheiden, ob die in der Patientenverfügung getroffenen Festlegungen auf die aktuelle Situation zutreffen.

17 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Gesetzliche Grundlage § 1901a BGB „(2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt.“

18 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Vorrangig ist der geäußerte Patientenwille bzw. der Inhalt der Patientenverfügung zu ermitteln. Vorrangig ist der geäußerte Patientenwille bzw. der Inhalt der Patientenverfügung zu ermitteln. Patientenverfügungen sollten daher möglichst detailliert und passgenau auf die Entscheidungssituation zutreffen. Nur allgemeine Richtlinien für eine künftige Behandlung sind hierfür ungeeignet. Patientenverfügungen sollten daher möglichst detailliert und passgenau auf die Entscheidungssituation zutreffen. Nur allgemeine Richtlinien für eine künftige Behandlung sind hierfür ungeeignet.

19 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Ist die getroffene Patientenverfügung für die Entscheidungssituation nicht aussagekräftig, ist durch den Betreuer der mutmaßliche Wille des Patienten zu ermitteln. Dieser ist nicht rein fiktiv, sondern aufgrund konkreter Anhaltspunkte abzuleiten. Ist die getroffene Patientenverfügung für die Entscheidungssituation nicht aussagekräftig, ist durch den Betreuer der mutmaßliche Wille des Patienten zu ermitteln. Dieser ist nicht rein fiktiv, sondern aufgrund konkreter Anhaltspunkte abzuleiten.

20 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Diese Vorschriften gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten, § 1901a (3) BGB, und sind gleichermaßen auch für (Vorsorge-) Bevollmächtigte anwendbar, § 1901a (5) BGB.

21 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Zum Zusammenwirken zwischen behandelndem Arzt und Betreuer bzw. Bevollmächtigtem regelt § 1901b (1) BGB: „Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901a zu treffende Entscheidung.“

22 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Unter Indikation in diesem Sinne versteht man den begründeten Hinweis auf eine bestimmte Handlungsnotwendigkeit. Die Feststellung, dass eine bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahme indiziert ist, besagt demnach, dass ihre Durchführung medizinisch begründet ist. Diese Begründung beruht auf Unter Indikation in diesem Sinne versteht man den begründeten Hinweis auf eine bestimmte Handlungsnotwendigkeit. Die Feststellung, dass eine bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahme indiziert ist, besagt demnach, dass ihre Durchführung medizinisch begründet ist. Diese Begründung beruht auf dem medizinischen Wissen um bestimmte Krankheitsverläufe und die Auswirkung bestimmter Interventionen auf diese Verläufe, dem medizinischen Wissen um bestimmte Krankheitsverläufe und die Auswirkung bestimmter Interventionen auf diese Verläufe, dem Wissen um die individuelle Diagnose und Prognose des Patienten und dem Wissen um die individuelle Diagnose und Prognose des Patienten und dem angestrebten Behandlungsziel. dem angestrebten Behandlungsziel.

23 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Die Indikation kann niemals losgelöst vom konkreten Patienten, seiner individuellen Krankengeschichte und seinem an den Arzt gerichteten Behandlungsauftrag gestellt werden. Die Indikation kann niemals losgelöst vom konkreten Patienten, seiner individuellen Krankengeschichte und seinem an den Arzt gerichteten Behandlungsauftrag gestellt werden. Mit jeder medizinischen Indikation ist notwendigerweise auch ein zu formulierendes Therapieziel verbunden, das sowohl in der Heilung oder Lebensverlängerung als auch in der Schmerzlinderung im Sinne eines palliativen Behandlungskonzepts liegen kann. Mit jeder medizinischen Indikation ist notwendigerweise auch ein zu formulierendes Therapieziel verbunden, das sowohl in der Heilung oder Lebensverlängerung als auch in der Schmerzlinderung im Sinne eines palliativen Behandlungskonzepts liegen kann.

24 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Es ist und bleibt demnach allein die Entscheidung des behandelnden Arztes, ob und ggf. welches therapeutische Angebot er in Abhängigkeit von dem Gesundheitszustand des Patienten unterbreitet bzw. aufrechterhält. Es ist und bleibt demnach allein die Entscheidung des behandelnden Arztes, ob und ggf. welches therapeutische Angebot er in Abhängigkeit von dem Gesundheitszustand des Patienten unterbreitet bzw. aufrechterhält. Es ist und bleibt allein die Entscheidung des Betreuers bzw. Bevollmächtigten, welches therapeutische Angebot er auf der Grundlage einer Patientenverfügung für den Patienten annimmt. Es ist und bleibt allein die Entscheidung des Betreuers bzw. Bevollmächtigten, welches therapeutische Angebot er auf der Grundlage einer Patientenverfügung für den Patienten annimmt.

25 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Patientenverfügung und Betreuungsrecht Sind aus ärztlicher Sicht und in ärztlicher Verantwortung bestimmte therapeutische Maßnahmen nicht (mehr) indiziert, bedarf es keiner Einwilligung durch den Betreuer bzw. Bevollmächtigten (mehr). Sind aus ärztlicher Sicht und in ärztlicher Verantwortung bestimmte therapeutische Maßnahmen nicht (mehr) indiziert, bedarf es keiner Einwilligung durch den Betreuer bzw. Bevollmächtigten (mehr). Nur wenn der behandelnde Arzt eine bestimmte therapeutische Maßnahme für indiziert hält und sie daher anbietet, bedarf es der Einwilligung des Betreuers bzw. des Bevollmächtigten. Nur wenn der behandelnde Arzt eine bestimmte therapeutische Maßnahme für indiziert hält und sie daher anbietet, bedarf es der Einwilligung des Betreuers bzw. des Bevollmächtigten. Will dieser aufgrund einer Patientenverfügung die Einwilligung in eine solche therapeutische Maßnahme verweigern, benötigt er für diese Entscheidung die Genehmigung des Betreuungsgerichts jedenfalls dann, wenn mit dieser Entscheidung die Gefahr einhergeht, dass der Patient stirbt oder einen schweren, dauernden Gesundheitsschaden erleidet, § 1904 BGB. Will dieser aufgrund einer Patientenverfügung die Einwilligung in eine solche therapeutische Maßnahme verweigern, benötigt er für diese Entscheidung die Genehmigung des Betreuungsgerichts jedenfalls dann, wenn mit dieser Entscheidung die Gefahr einhergeht, dass der Patient stirbt oder einen schweren, dauernden Gesundheitsschaden erleidet, § 1904 BGB.

26 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Thesen Für Beginn, Durchführung und Ende eines ärztlichen Heileingriffs auf der Grundlage einer Patientenverfügung trägt der gesetzliche Betreuer bzw. (Vorsorge-) Bevollmächtigte die zentrale und entscheidende Verantwortung Für Beginn, Durchführung und Ende eines ärztlichen Heileingriffs auf der Grundlage einer Patientenverfügung trägt der gesetzliche Betreuer bzw. (Vorsorge-) Bevollmächtigte die zentrale und entscheidende Verantwortung Für das therapeutische Angebot, auch für dessen Dauer, trägt der behandelnde Arzt die medizinethische und rechtliche Verantwortung. Für das therapeutische Angebot, auch für dessen Dauer, trägt der behandelnde Arzt die medizinethische und rechtliche Verantwortung.

27 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit