Rationaler Antibiotika-Einsatz Anna Tankovics

Quellen Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und des Kompetenznetzwerks CAPNETZ Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie. Ein Konsensuspapier der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) unter Mitarbeit von Experten der Deutschen Gesellschaft für ­Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Chemotherapie Journal 2003;12(2):33-44 Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen und Schulkindern (Lebensalter ab 6 Jahre) Empfehlungen einer Expertenkommision der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. Chemotherapie Journal 2006;15:129-145 http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien

Therapie-Prinzipien Berechtigte Indikation Gezielter Wechsel der Antibiotika (inter- und intraindividuell) Schonung von Reservesubstanzen Förderung der Compliance

Rationaler Antibiotika-Einsatz bei akuter Infektion liegt Erregernachweis nicht vor  Beginn der Behandlung kalkuliert Kalkulierte Antibiose: Auswahl des Antibiotikum wird beeinflusst durch: Lokalisation der Infektion Erregerspektrum Lokale Resistenzsituation der Erreger Antibakterielle Aktivität Pharmakokinetik Unerwünschte Wirkung des Antibiotikum

Antibiotika Betalaktam-Antibiotika Penicilline Cephalosporine Carbapeneme Monobactame Beta-Laktamase-Inhibitoren (BLI) Übrige Antibiotika   MLS – Gruppe (Makrolid – Linkosamid – Streptogramin) Aminoglykoside Tetracyclin-Gruppe Gyrasehemmer (Chinolone) Oxazolidinone Nitroimidazole Sulfonamid-Kombinationen Glykopeptid-Antibiotika Lipopeptid-Antibiotika Tuberkulostatika

Betalactam-Antibiotika Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese Nicht wirksam gegen intrazelluläre Bakterien Chlamydien Coxiellen Legionellen Nicht wirksam gegen zellwandlose Bakterien Mykoplasmen

Betalactam-Antibiotika: Penicilline Benzylpenicilline (parenteral) Penicillin G gut wirksam gegen Streptokokken und Staphylokokken Phenoxypenicilline (oral) Penicillin V, Azidocillin, Propicillin Streptokokken inkl. Pneumokokken

Betalactam-Antibiotika: Penicilline Isoxazolylpenicilline Dicloxacillin, Flucloxacillin, Oxacillin Methicillin wegen Toxizität nicht mehr im Handel nur noch zur Resistenzprüfung bei Staphylokokken Schmales Wirkspektrum: Staph. aureus Einsatz: leichte Haut- und Wundinfektionen

Betalactam-Antibiotika: Penicilline Aminobenzylpenicilline Amoxicillin, Ampicillin Erweitertes Spektrum: Haemophilus (wenn keine Betalactamasebilder), E. coli, Proteus mirabilis Unzureichend gegen Staphylokokken, Klebsiellen und Moraxella catarrhalis (Betalactamasebilder)

Betalactam-Antibiotika: Penicilline Acylaminopenicilline Mezlocillin, Piperacillin zusätzlich wirksam gegen Enterobacteriaceae, Pseudomonas (Piperacillin)

Betalactamase-Inhibitoren (BLI) Clavulansäure (nur in Kombination) Sulbactam (Combactam®) Tazobactam (nur in fester Kombination mit Piperacillin)

Breitband-Penicilline + BLI Ampicillin + Sulbactam (Unacid®) Amoxicillin + Clavulansäure (Augmentan®) Piperacillin + Tazobactam (Tazobac®) Sultamicillin = Ampicillin-Sulbactam-Ester (Unacid PD®) Erweitertes Spektrum: Haemophilus, Klebsiellen, Moraxella catarrhalis, Anaerobier

Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine Parenterale Cephalosporine Gruppe 1 Cefazolin (Basocef®) Orale Cephalosporine Gruppe 1 Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin grampos. Erreger: Streptokokken, Staphylokokken unzureichend wirksam gegen H. influenzae, Enterobacteriaceae Indikation: Haut- und Weichteilinfektionen

Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine Parenterale Cephalosporine Gruppe 2 Cefotiam (Spizef®) Cefuroxim (Zinacef®) Orale Cephalosporine Gruppe 2 Cefuroxim-Axetil, Loracarbef (Lorafem®) erweitertes Wirkspektrum wegen besserer β-Lactamase-Stabilität: Streptkokken, Staphylokokken, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiellen, Proteus mirabilis, E. coli keine ausreichende Aktivität gegen Anaerobiern Indikation: Infektionen oberer Respirationstrakt, Otitis media acuta, akute Sinusitis, Harnwegsinfektionen, Haut- und Weichgewebsinfektionen, Lyme-Borreliose Stadium I (Cefuroxim-Axetil)

Betalactam-Antibiotika: Cephalosporine Parenterale Cephalosporine Gruppe 3a Cefotaxim (Claforan®), Ceftriaxon (Rocephin®) Parenterale Cephalosporine Gruppe 3b Cefepim (Maxipime®), Ceftazidim (Fortum®) Orale Cephalosporine Gruppe 3 Cefixim (Cephoral®), Cefpodoxim-Proxetil (Orelox®), Ceftibuten (Keimax®) verbesserte Aktivität im gramneg. Bereich Wirkung im grampos. Bereich unterschiedlich bei durch Staphylokokken vermuteten Infektionen ungeeignet keine ausreichende Wirkung gegen Anaerobier 3b wirksam gegen Pseudomonas (gehören zu den aktivsten)

Betalactam-Antibiotika: Carbapeneme Ertapenem (Invanz®) Imipenem (Zienam®) Meropenem (Meronem®) gute Wirksamkeit gegen Streptokokken, Enterobacteriaceae, Anaerobier Imipenem, Meropenem: wirksam gegen Pseudomonas

Tetracycline Doxycyclin (Supracylin®) Proteinbiosyntheseinhibitor Bakteriostatisch Gut wirksam gegen Haemophilus, Moraxella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsien, Coxiella burnetii, Borrelien mäßig aktiv gegen Legionellen Weniger gut: S. pneumoniae und S. aureus

Makrolide Erythromycin Clarithromycin (Klacid®) Roxythromycin (Rulid®) Azithromycin (Zithromax®) Proteinbiosynthese-Inhibitoren Bakteriostatisch Sehr gute wirksam gegen C. pneumoniae (v.a. Chlarithromycin), M. pneumoniae (v.a. Azithromycin) Gut wirksam gegen Moraxella spp., Legionellen Weniger gut wirksam gegen Haemophilus spp.

Ketolide Telithromycin (Ketek®) Proteinbiosynthesehemmer Weiterentwicklung der Makrolide, daher ähnliches Wirkspektrum Wirkung auch gegen Makrolid-resistente grampositive Bakterien

Lincosamide Clindamycin (Sobelin®) gute Wirksamkeit gegen grampositive Kokken, Anaerobier meist nicht wirksam gegen MRSA

Chinolone (Gyrasehemmer) Chinolone Gruppe I Norfloxacin (Barazan®) Gut wirksam gegen Enterobacteriaceae unwirksam gegen grampositive und atypische Erreger Harnwegsinfekte, Enteritis, chron. Prostatitis

Chinolone (Gyrasehemmer) Chinolone Gruppe II Ciprofloxacin (Ciprobay®), Ofloxacin (Tarivid®), Enoxacin gut wirksam gegen Enterobacteriaceae, H. influenzae, Legionellen schwächer gegen Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacin: sehr gegen Pseudomonas wirksam Ofloxacin = Racemat, nur linksdrehendes Enantiomer, also 50% der Substanz antibakteriell wirksam Indikation: Harnwegsinfekte, Gallenwegsinfektionen, gynäkologische Infektionen, abdominelle Infektionen. Nicht indiziert bei ambulant erworbenen Pneumonien (außer wenn Pseudomonas vermutet wird  Ciprofloxacin)

Chinolone (Gyrasehemmer) Chinolone Gruppe III Levofloxacin (Tavanic®) im Unterschied zu Chinolonen der Gruppe II höhere Aktivität gegen Streptokokken inkl. Pneumokokken, Staphylokokken und Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen linksdrehendes Enantiomer von Ofloxacin. Lange T½, daher 1x/d-Gabe möglich In hoher Dosierung auch Pseudomonas-wirksam

Chinolone (Gyrasehemmer) Chinolone Gruppe IV Moxifloxacin (Avalox®) noch bessere Aktivität gegen grampos. Erreger wie Staphylokokken, Streptokokken inkl. Pneumokokken, und gegen Anaerobier Geringere Aktivität gegen gramneg. Erreger als Ciprofloxacin und Levofloxacin Beachte Resistenz bei E. coli (gilt für alle Chinolone)

Trimethoprim u. Sulfonamid-Kombinationen Trimethoprim, Trimethoprim + Sulfamethoxazol Co-trimoxazol (Cotrim®) Hauptindikation: Harnwegsinfekte

Nitroimidazole Metronidazol (Clont®, Vagimid®) anaerobe Bakterien und Protozoen In Kombination zur Eradikationstherapie Helicobacter pylori

Glykopeptide Teicoplanin, Vancomycin Staphylokokken, einschließlich MRSA, grampos. Aerrobier Unwirksam gegen gramnegative Erreger

Oxazolidinone Linezolid (Zyvoxid®) Proteinbiosynthese-Inhibitor MRSA-Infektionen Wöchentliche BB-Kontrollen MAO-Hemme

Ambulant erworbene Pneumonie CAP = community-acquired pneumonia

Ambulant erworbene Pneumonie Häufigste registrierte Infektionserkrankung weltweit Erregerspektrum: 40-50% Streptococcus pneumoniae 5-10% Haemophilus influenzae Mycoplasma penumoniae (v.a. jüngere Patienten) Enterobacteriaceae Respiratorische Viren (RS-, Adeno-, Influenzaviren) <5% Legionella spp Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae 20-25% Erreger ungeklärt

CAP DD Infektion der unteren Atemwege Akute Bronchitis Influenza u.a. respiratorische Viren Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis (AECOPD)

CAP DD Infektion der unteren Atemwege Symptome: Allgemeines Krankheitsgefühl Fieber/Hypothermie Husten Eitriger Auswurf Dyspnoe „grippale“ Symptome (Myalgien, Arthralgien, Cephalgien)

CAP DD Infektion der unteren Atemwege Körperliche Untersuchung  V.a. CAP: Dyspnoe mit erhöhter AF Tachykardie ggf. arterielle Hypotonie ggf. abgeschwächter Klopfschall (ausgedehnte Infiltrate/Erguss) fein-/mittelblasige ohrnahe RGs Bronchialatmen hohes Alter: oligosymptomatische Verläufe mit extrapulmonalen Symptomen (zunehmende Schwäche/Hinfälligkeit)

CAP DD Infektion der unteren Atemwege Sichere Diagnose einer CAP: Nachweis eines Infiltrates im Röntgen-Thorax! im Krankenhaus: bei Symptomen eines akuten Infektes der unteren Atemwege immer Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

Infektion der unteren Atemwege Akute Bronchitis: überwiegend virale Erreger  Antibiotikabehandlung nicht indiziert Influenza: antivirale Substanzen nur bei Risikofaktoren und sicherer Diagnose unter Berücksichtigung des Subtyps AECOPD: Antibiotikatherapie?

Infektion der unteren Atemwege Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis Symptome: Dyspnoe, Husten , Sputummenge , eitriges Sputum, Brustenge Mittelschwere AECOPD: Indikation zur Hospitalisierung schwere Atemnot, schlechter AZ, rasche Progression der Symptomatik, Bewusstseinseintrübung, Zynaose/Ödeme, neue Arrythmien, schwere Komorbidität Antimikrobielle Therapie bei Procalcitonin > 0,1 ng/ml Schwere AECOPD: Indikation zur Intensivtherapie schwere Atemnot mit fehlendem Ansprechen auf Notfalltherapie, komatöser Zustand, persistierende Hypoxämie (pO2 < 50 mmHg trotz O2-Gabe), schwere progediente Hyperkapnie (pCO2 > 70 mmHg), respiratorische Azidose (pH < 7,35), Kreislaufinsuffizienz Leichte AECOPD: keine der oben genannten Kriterien trifft zu

AECOPD: Antibiotikatherapie? Leichte AECOPD: nur bei COPD Stadium III oder IV nach GOLD Procalcitonin > 0,1 ng/ml Mittel der Wahl: Aminopenicillin (Amoxicillin) Alternativ*: Makrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) oder Tetracyclin (Doxycyclin) Mittelschwere oder Schwere AECOPD:  ohne bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa, ohne individuellen Nachweis von P. aeruginosa, ohne Bronchiektasen, ohne Beatmung Mittel der Wahl: Aminopenicillin + Betalactamaseinhibitor (Amoxicillin + Clavulansäure oder Sultamicillin) oder parenterale Cephalosporine 2./3. Generation Alternativ*: Peumokokken wirksames Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin)  mit bekannter Kolonisation durch P. aeruginosa, mit individuellem Nachweis von P. aeruginosa, mit Bronchiektasen, beatmet:  Acylureidopenicillin + Betalactamaseinhibitor (Piperacillin/Tacobactam)  Pseudomonaswirksames Carbapenem (Imipenem, Meropenem)  Pseudomonaswirksames Cephalosporin (Ceftazidim**, Cefepim)  Pseudomonaswirksames Fluorochinolon (Ciprofloxacin**,Levofloxacin) * bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit der anderen Substanzen ** in Kombination mit einer pneumokokkenwirksamen Substanz Therapiedauer: 7-10d; Moxifloxacin, Levofloxacin: 5d; Azithromycin 3d

Ambulant erworbene Pneumonie Wann muss CAP im Krankenhaus behandelt werden? Vorliegen folgender Kriterien: CRB-65 (Praxis) oder CURB-Index (Klinik): • Alter > 65 Jahre • Harnstoff-N > 7 mmol/l • Atemfrequenz ≥ 30/min • RR syst. < 90 mm Hg/RR diast. ≤ 60 mm Hg • Bewusstseinseintrübung > 0  stationär

Ambulant erworbene Pneumonie Therapie bei ambulanten CAP-Patienten: Ohne Risikofaktoren: Mittel der Wahl: Aminopenicillin (Amoxicillin) > 70 kg: 3 x 1 g oral 7-10d < 70 kg: 3 x 750 mg oral 7-10d Alternativ: Makrolid: Azithromycin 1 x 500 mg oral 3d Clarithromycin 2 x 500 mg oral 7-10d Roxithromycin 1 x 300 mg oral 7-10d oder Tetracyclin: Doxycylin 1 x 200 mg oral ini. 7-10d > 70 kg: 1 x 200; < 70 mg 1 x 100 Mit Risikofaktoren: Mittel der Wahl: Amoxicillin + Clavulansäure > 70 kg: 3 x 1 g oral 7-10d < 70 kg: 2 x 1 g oral 7-10d Sultamicillin 2 x 750 mg oral 7-10d Alternativ: Levofloxacin 1 x 500 mg oral 7-10d Moxifloxacin 1 x 400 mg oral 7-10d Cefpodoximproxetil 2 x 200 mg oral 7-10d Cefuroximaxetil 2 x 500 mg oral 7-10d Risikofaktoren: - schwere Begleiterkrankungen - Antibiotika-Vortherapien oder Krankenhausaufenthalte - instabiler klinischen Zustand

Ambulant erworbene Pneumonie Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten: Einteilung in 2 Risikogruppen Patienten ohne RF für P. aeruginosa Patienten mit RF für P. aeruginosa schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen wie schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa Bronchiektasen Mukoviszidose

Ambulant erworbene Pneumonie Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten: Allgemein: Anamnese + Untersuchung, Rö-Thorax 2 Ebenen, Leukos, Diff-BB, CRP, E-lyte, Krea, HST, BZ, Transaminasen, GGT, BGA Mikrobiologie 2 mal 2 Blutkulturen von unterschiedlichen Entnahmestellen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie Pleurapunktion (diagnostisch) bei Vorliegen eines Ergusses ( pH, Eiweiß, Gramfärbung, Kultur) L.-pneumophila-Antigentest im Urin (Reiseanamnese, Immunsuppression, Exposition gegenüber Wasser von Aufbereitungsanlagen) Sputum nur bei nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten mit purulentem Sputum (Transport und Verarbeitung innerhalb von 2-4 h gewährleistet)

Ambulant erworbene Pneumonie Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten ohne RF für P. aeruginosa: Antibiotika-Gabe so früh wie möglich! Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität  Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. 7-10d Ampicillin/Sulbactam 3 x 3,0 g i.v. 7-10d Cefuroxim 3 x 1,5 g i.v. 7-10d Ceftriaxon 1 x 2,0 g i.v. 7-10d Cefotaxim 3 x 2,0 g i.v. 7-10d plus/minus Makrolid oral/parenteral 7-10d oder Chinolon: Levofloxacin 1 x 500 mg 7-10d Moxifloxacin 1 x 400 mg 7-10d oral/parenteral  initial parenteral bevorzugt Trotz geringen Evidenzniveaus wird Kombinationstherapie empfohlen. Monotherapie mit Beta-Lactam Antibiotikum auch möglich Alternative: Monotherapie mit Levofloxacin/Moxifloxacin auch möglich

Ambulant erworbene Pneumonie Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten mit RF für P. aeruginosa: Antibiotika-Gabe so früh wie möglich! Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität  Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 7-14d Cefepim 3 x 2 g i.v. 7-14d Imipenem 3 x 1 g i.v. 7-14d Meropenem 3 x 1 g i.v. 7-14d plus/minus oral oder i.v. (parenteral bevorzugt) Makrolid: Azithromycin 1 x 500 mg 7-10d Clarithromycin 2 x 500 mg 7-10d Roxithromycin 1 x 300 mg 7-10d oder Chinolon: Levofloxacin 1 x 500 mg 7-10d

Ambulant erworbene Pneumonie Orale versus parenterale Therapie in den ersten Tagen parenteral Ausnahme: Chinolone wg hoher oraler Bioverfügbarkeit Ausnahme: Makrolide oral bei Kombination mit parenteralem Beta-Lactam Orale Sequenztherapie rasche Umstellung auf oral (nach 2-3d) möglich bei: HF < 100/min, AF < 24/min, RR syst. > 90/min, Temp. < 37,8°C, orale Aufnahme möglich, Bewusstsein normal, pO2 > 60 mmHg bzw. SO2 > 90% Gesamttherapiedauer: 7-10d Bei nachgewiesener P. aeruginosa-Infektion: 8-15d Adjuvante Therapie: Sauerstoffgabe Thromboseprophylaxe bei immobilisierten Patienten Atemtherapie und Mobilisierung Radiologische Abschlussuntersuchung nach 4-6 Wochen bei Rauchern, Alter > 65, schwere Begeiterkrankungen

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP) AF > 30/min Oxigenierungsindex pO2/FiO2 < 250 (<200 bei COPD) Notwendigkeit eines Atmungs-Supports 50 %ige Zunahme des Infiltrates innerhalb 48 h nach Aufnahme Multilobuläre oder bilaterale Infiltrate Zeichen der schweren Sepsis/septischer Schock mit hämodynamischer Instabilität und Organversagen RR syst. < 90 mmHg/ RR diast. < 60 mmHg Catecholamin-Gabe > 4 h Harnproduktion < 20 ml/h (ohne gleichzeitige Hypovolämie) Schwere Azidose (pH < 7,3) Schwere dissiminierte intravasale Gerinnung Akutes Nierenversagen mit Nierenersatztherapie Multiorganversagen  Intensivmedizinische Überwachung und ggf. Intensivtherapie

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP) Einteilung in 2 Risikogruppen: Patienten ohne RF für P. aeruginosa Patienten mit RF für P. aeruginosa Mikrobiologische Diagnostik: 2 mal 2 BKs von unterschiedlichen Lokalisationen Sputum/Trachealsekret Pleurapunktion bei Erguss Legionella-pneumophila-Antigentest im Urin bei ALLEN Patienten mit sCAP Bronchoskopie mit BAL (bronchoalveoläre Lavage): bei Immunsupprimierten, V.a. seltenen Erreger, Ausschluss Bronchusstenose

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP) Therapie der sCAP bei Patienten ohne RF für P. aeruginosa Antibiotika-Gabe so früh wie möglich! Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität  Kombination Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 8-10d Cetriaxon 1 x 2 g i.v. 8-10d Cefotaxim 3 x 2 g i.v. 8-10d Ertapenem (begrenzte Studienerfahrung) 1 x 1 g i.v. 8-10d plus Makrolid parenteral 8-10d Alternativ: Monotherapie mit Chinolon Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. 8-10d Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v. 8-10d

Schwere ambulant erworbene Pneumonie (sCAP) Therapie der sCAP bei Patienten mit RF für P. aeruginosa Antibiotika-Gabe so früh wie möglich! Verzögerung der Therapieeinleitung > 8 h  Letalität  Kombination Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 8-15d Cefepim 3 x 2 g i.v. 8-15d Imipenem 3 x 1 g i.v. 8-15d Meropenem 3 x 1 g i.v. 8-15d plus Makrolid parenteral 8-10d Chinolon: Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. 8-15d Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v. 8-15d

Dosisempfehlungen bei ambulant erworbener Pneumonie

Aspirationspneumonie Mittel der Wahl: Ampicillin + Sulbactam 3 x 3 g i.v. Amoxicillin + Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. Piperacillin + Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. Alternativ: Cefotaxim + Clindamycin 3 x 2 g i.v. + 3 x 600 mg i.v. Cetriaxon + Clindamycin 1 x 2 g i.v. + 3 x 600 mg i.v. Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v. Carbapenem Ertapenem 1 x 1 g i.v. Imipenem 3 x 1 g i.v. Meropenem 3 x 1 g i.v. Dauer: 8-10d bzw. Antibiotika noch 5d nach Entfieberung weitergeben

Nosokomiale Pneumonie Symptome entwickeln sich nach Aufnahme im Krankenhaus Gleichbehandelt werden Patienten, die innerhalb der ersten vier Wochen nach einer stationären Behandlung eine Pneumonie entwickeln Patienten aus Alten- und Pflegeheimen, die chronisch bettlägerig sind oder antibiotisch vorbehandelt sind

Nosokomiale Pneumonie häufigste Todesursache unter den Krankenhausinfektionen Diagnostik: Nachweis eines neuen und persistierenden Infiltrates im Röntgen-Thorax plus 2 der folgenden 3 Kriterien: Leukozytose (>12000/μl) oder Leukopenie (<4000/ μl) Fieber > 38,3°C oder Hypothermie < 36°C Purulentes Bronchialsekret

Nosokomiale Pneumonie Mikrobiologie: Probengewinnung vor Einleitung einer Antibiotikatherapie Bei bereits durchgeführter antimikrobieller Therapie möglichst keine Umstellung 72 h vor Probengewinnung Transport und Lagerungszeiten: < 4 h !!! Sputum: makroskopisch eitrig mikroskopisch: > 25 Granulozyten/Gesichtsfeld < 10 Plattenepithelien/Gesichtsfeld bei 100facher Vergrößerung Blutkultur: mindestens 2 x aerob und anaerob von unterschiedlichen Entnahmestellen Serologie: spielt für Akutdiagnostik keine Rolle Antigen-Nachweis: S. pneumoniae: nützliche Zusatzinformation L. pneumophila: nosokomial selten  nur bei begründetem Verdacht Ergusspunktat: pH, Eiweiß, LDH, Glucose, Zytologie, Gramfärbung, ggf. Mykobakterien, Kultur Tracheobronchialsekret, geschützte Bürste, BAL

Nosokomiale Pneumonie - Therapie Auswahl der kalkulierten Therapie unter Berücksichtigung folgender Faktoren: Spontanatmung ( seltener multiresistente Erreger) oder beatmet?  typisches Erregerspektrum: S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae innerhalb der ersten 4 Tage nach Aufnahme oder später?   typisches Erregerspektrum: S. aureus  MRSA S. pneumoniae Pseudomonas spp. H. influenzae Acinetobacter spp. Enterobacteriaceae Enterobacter spp. Proteus vulgaris Serratia spp. Alter, strukturelle Lungenerkrankungen, antibiotische Vorbehandlung, Schweregrad der Pneumonie

Nosokomiale Pneumonie - Therapie Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich stark ausgeprägten Einfluss auf den Schweregrad der Erkrankung und das zu erwartene Erregerspektrum Deshalb Bewertung mit 1 – 4 Punkten Bei Vorliegen mehrerer RF werden Punkte addiert Risikofaktor Punkte Alter > 65 Jahre • Strukturelle Lungenerkrankung • • Antimikrobielle Vorbehandlung • • Erkrankung nach dem 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes • • • Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung • • • Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV) • • • • DIC=Disseminierte intravasale Gerinnung, ANV=Akutes Nierenversagen, ALV=Akutes Leberversagen

Nosokomiale Pneumonie - Therapie Risikofaktor Punkte Alter > 65 Jahre • Strukturelle Lungenerkrankung • • Antimikrobielle Vorbehandlung • • Erkrankung nach dem 5. Tag des Krankenhausaufenthaltes • • • Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung • • • Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV) • • • • Therapieoption I Therapieoption II Therapieoption III bis 2 Punkte 3 – 5 Punkte > 5 Punkte Aminopenicillin/BLI Acylaminopenicillin/BLI Cephalosporin 3b  Chinolon 3/4 Cephalosporin 2/3a Cephalosporin 3b Acylaminopenicillin/BLI oder Chinolon 3/4 Chinolon 2/3 Carbapenem Aminoglykosid Carbapenem Immer parenteral und in hoher Dosierung Dauer: Orientierung anhand klinischer Symptome Fortführung nach klinischer Besserung (Entfieberung, AZ, Gasaustausch gebessert) für 3-5d in Therapieoption I Umstellung auf oral nach klinischer Besserung möglich (Sequenztherapie) Gesamtdauer maximal 10-14d bei Legionellose: 3 Wochen

Parenterale Antibiotika der nosokomialen Pneumonie

(Therapieoption I und II) Wertung der Evidenz für die Wirksamkeit von Antibiotika in der initialen Therapie der nosokomialen Therapie (Therapieoption I und II) Wirkstoff Handelsnahme Evidenzgrad

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen der Harnwege bei Erwachsenen

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen im HNO-Bereich

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Infektionen des Magen-Darm-Trakts und der Gallenwege

Empfehlungen zur Therapie von gynäkologischen Infektionen

Empfehlungen zur Therapie von bakteriellen Haut- und Weichgewebsinfektionen

Endokarditisprophylaxe Bei Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis – Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen) – Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach Operation a – Patienten mit überstandener Endokarditis – Patienten mit angeborenen Herzfehlern – Zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind – Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten, d. h. turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials – Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation a – Herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln a Nach 6 Monaten wird eine suffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommen. 30 – 60 min vor einer Prozedur (bis zu 2 h danach noch sinnvoll) Nicht bei rein diagnostischer Bronchoskopie (bei Biopsie: ja!) Generelle Prophylaxe bei Gastroskopie, Koloskopie auch mit Biopsien nicht mehr empfohlen! nur bei Infektionen des GIT/Urogenitaltrakt: Ampicillin, Piperacillin oder Vancomycin Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Der Kardiologe 2007;1:243–250 Ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. und der Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie

Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen Situation Antibiotikum Einzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff Erwachsene Kinder Orale Einnahme Amoxicillin a 2 g p.o. 50 mg/kg p.o. Orale Einnahme nicht möglich Ampicillin a, b 2 g i.v. 50 mg/kg i.v. Penicillin- oder Ampicillinallergie –orale Einnahme Clindamycin c, d 600 mg p.o. 20 mg/kg p.o. –orale Einnahme nicht möglich Clindamycin b, d 600 mg i.v. 20 mg/kg i.v. a Penicillin G oder V kann weiterhin als Alternative verwendet werden b Alternativ Cefazolin, Ceftriaxon 1 g i.v. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg i.v. bei Kindern c Alternativ Cefalexin: 2 g p.o. für Erwachsene bzw. 50 mg/kg p.o. bei Kindern oder Clarithromycin 500 mg p.o. für Erwachsene bzw. 15 mg/kg p.o. bei Kindern