Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik K.J.Klose Abteilung Strahlendiagnostik Medizinisches Zentrum für Radiologie Philipps-Universität Marburg

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Gliederung Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Radiologisch relevante Strukturen Differentialdiagnostisches Vorgehen Morphologisch Nosologisch Iatrogene Befunde Life lines - Katheter - Probleme Beatmungsinduziert

Thoraxdiagnostik (Übersicht, CT) Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Thoraxdiagnostik (Übersicht, CT) Erkennen unerwarteter Läsionen Monitoring bekannter Prozesse Management-Hilfe bei intubierten Patienten

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren

Spezialfall - Röntgentechnik Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Spezialfall - Röntgentechnik Stones positive Kontraste, auch KM, Katheter Bones Knochenstrukturen Gas negative Kontraste orthotop - dystop Mass Weichteilstrukturen

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Radiologisch relevante Strukturen

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Radiologisch relevante Strukturen Lunge „Massenhaft INTERSTITIELLE GEFÄßE konsolidieren den LUFTRAUM“ Ferner: Pleurahöhle Knöcherner Brustkorb Intra- (Mediastinum) und extrathorakale Weichteile

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Differentialdiagnose Lunge - Interstitium Streifige Form „LIFE LINES“ L ymphangiosis I nflammation F ibrosis E dema Noduläre Form Granulome Metastasen Pneumokoniosen Destruktive Form Architekturdestruktion komplexe Läsion

Radiologische Diagnostik Differentialdiagnose Lunge - Interstitium - erhöhte Parenchymdichte Milchglas + Alveolär + Konglomerat Sarkoidose BOOP Milchglas + Alveolär Lungenoedem Alveolarproteinose Blutung Alveolarzellkarzinom Lymphom eosinophile Pneumonie Pneumonitis Milchglastrübung exclusiv Fibrose (akut) exogen allergische Alveolitis lipoide Pneumonie Infektion (PCP, Viren) Raucher-Bronchiolitis Vaskulitis Alveoläre Verdichtung exclusiv Infektion (bakteriell, atypisch/Pilze) M. Wegener ARDS Kontusion Konglomeratbildung exclusiv Silikose/Pneumokoniose (PMF) Karnifizierende Pneumonie

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Differentialdiagnose - Mass (Fokale Läsion) Fokale Destruktion des Lungenparenchyms durch RF Nicht komplett durch Pleura oder Fissuren bedeckt Malignom primär / sekundär Inflammation einschließlich Pneumonie / Abszeß Granulom infektiös / nicht-infektiös Tumor benigne Verkalkung zentral, lamelliert Wachstum über 2 Jahre stabil Anomalie AV-Malformation, Sequester

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Differentialdiagnose - Vaskuläres Muster Stauung Shunt-Vitium Lymphangiosis pulmonale RR Emphysem Embolie COPD PV - OL  PA und PV  perivasculäre Infiltration - Kaliber  Kalibersprung zentral - peripher Gefäßrarefizierung - diffus Gefäßrarefizierung - segmental Bronchiale Zirkulation 

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik DDx - Konsolidierung (Alveolarraum) Inhalt Blut Exsudat/Eiter Transsudat/H2O Sekret/Protein Malignom/Zellen Ursachen Embolie, Trauma ARDS, Pneumonie Stauung, Schleimpropf, Alveolarproteinose Alveolarzellkarzinom, Lymphom

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Differentialdiagnose - Bronchiales Muster Obstruktion, komplett Obstruktion, partiell Wandverdickung Atelektase Endobronchiale Tumoren Granulome entzündliche Prozesse Schleimpropf Air trapping COLD Pneumatocele „Tram lines“ Bronchiektase chronische Bronchitis

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Radiologisch relevante Strukturen Differentialdiagnostisches Vorgehen Morphologisch

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik DDx-Vorgehen / Morphologisch Parenchymläsionen diffus segmental fokal Höhlenläsionen Inhaltmenge Inhaltart Hohlraumläsionen Kaliber Lunge Fibrose, Oedem, Emphysem Infarkt, Atelektase Tumor, Pneumonie, AV-Malformation Pleura zuviel Luft, Erguß, Blut, Eiter, Chylus Bronchien Ektasie, Obliteration Schleim, Aspirat, Blut, Zellen, Sekret

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Radiologisch relevante Strukturen Differentialdiagnostisches Vorgehen Morphologisch Nosologisch

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik DDx - Nosologisch (VICTIM In Nomine Dei Punctum) V asculär I nflammation C ongenital T rauma I atrogen M etabolisch I mmunologisch N eoplastisch D egenerativ P sychogen Infarkt - Embolie, Blutung, Oedem Pneumonie, Abszeß, Zyste, Sequester, Swyer-James S. Kontusion, Laceration, Frakturen Baro-, Volo-, OP-Folgen, ARDS Oedem, parenterale Therapie Sepsis, SIRS präexistent - Komplikationen präexistent - DDx NN

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Radiologisch relevante Strukturen Differentialdiagnostisches Vorgehen Morphologisch Nosologisch Iatrogene Befunde Life lines - Katheter - Probleme

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Life Lines - Katheter - Richtige Lage ZVK SG-PK Tubus Cuff Pleura Gestreckt in VCS vor RA In Projektion auf MPA - re/li PA < 2cm lateral des Hilus 2 - 6 cm oberhalb Carina (T3 - T4) Nicht über Trachealdiameter Durchmesser < 2,5 cm Ballon-Spitzendistanz < 1,5 cm Pneu ventral - Erguß dorsal Seitloch innerhalb Brustkorb Drain außen und innen scharf bei Pneu

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Beatmungsinduzierte Befunde PEEP Barotrauma „Recruitment“, Shunts , O2, „Patient (Thorax) sieht besser aus“ Emphysem Interstitiell Pneumomediastinum subcutan Pneumothorax - Spannungspneu

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Thoraxdiagnostik Ziele der Röntgendiagnostik Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren Radiologisch relevante Strukturen Differentialdiagnostisches Vorgehen Morphologisch Nosologisch Iatrogene Befunde Life lines - Katheter - Probleme Beatmungsinduzierte Befunde

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Pneumothorax/Spannungspneu Pneumothorax Luft subpulmonal Luft basal costophrenisch Luft selten im Apex Herzrand zu scharf costophrenischer Winkel weit Sicherung lat Aufnahme „crosstable“ ap kontralaterale Seitlage Spannungspneu Massive Luftansammlung Mediastinalshift Abflachung Herzkonturen Tiefertreten des Zwerchfell Prädisposition Beatmung Trauma mit Laceration Emphysem, Bullae

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Pneumonie Klinik häufiges ICU-Problem Quelle von Sepsis oft nicht eindeutig Bei ARDS Koinzidenz mit Atelektasen Aspiration Blutung Infarkt Oedem Pleuraerguß Rö unspezifisch, meist fokal  / t gering  Gravitationsabhängigkeit ggfs. Cavitation Lokalisation (Mikroprobe) Verlauf unter Antibiose

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Lungenoedem I Flüssigkeitsaustausch, normal Voraussetzung: intakte Membranen arterieller Schenkel - Extravasation phydrostat > ponkotisch phydrostat = PCWP venöser Schenkel - Intravasation ponkotisch > phydrostat Extravasation < Intravasation  = Extravasculäres Lungenwasser lymphatische Drainage Pathologie PCWP  - EVLW  Fluten von Interstitium, später Alveolen = hydrostatisches Oedem = cardiales Oedem (CPE) Membrandefekt Permeabiltät  direktes Fluten der Alveolen Injury-edema (IE) Non - CPE

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Lungenoedem II (Ursachen) CPE: Pumpversagen des LV NCPE: ARDS jedweder Genese Direktes Trauma Bronchiale Genese Inhalation toxischer Gase und Rauch Ertrinken Aspiration von Magensaft (Mendelson-Syndrom) Vaskuläre Genese Fett-Embolie Endogene Toxine Nekrose-Produkte (Pankreatitis, Sepsis, Massentransfusion)

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Lungenoedem III - DDx CPE Kerley-Linien hiläre Unschärfe verwaschene Gefäße bronchiales Cuffing (S3) subpleurales Oedem konfl. Basale Infiltrate Herz  schnelle Rückbildung unter Rx Erklärung mobiles H2O, gering viskös Osmosegradient zentral > peripher NCPE prim. Konsolidierung homogene Verteilung Bronchopneumogramm + Herz normal langsame Rückbildung Erklärung hohe Viskosität (Protein, Fibrin ..) Kein Kontinuum

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Überwässerung Ursachen Substitution bei RR  Trauma Schock Verbrennung Dehydratation Retention ANV Folgen Flüssigkeit sammelt sich als EVLW im Interstitium und im „third space“ Pleuraraum subcutanes Gewebe

Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik Diagnostik - Überwässerung - Rö-Zeichen Zeichen des LE Blutvolumen, pulmonal  Blutvolumen, systemisch  + 2 l intravasal „third space-Flüssigkeit“ + 1 l EVLW  Gefäße, pulmonal  Gefäßband/VCS-Aorta  1 cm (nach Milne) lat. Thoraxwandweichteile  1 cm (nach Milne)