Diagnostik der Speicheldrüsen und ihren Funktion Diagnostik der Speicheldrüsen und ihren Funktion. Diagnostische Aufgaben bei Halitose Dr. Czeglédy Ágota

Anatomische Wiederholung

Kleine Speicheldrüsen Glandulae salivatorie minores Sie finden sich in großer Anzahl in der Submukosa der Mundschleimhaut in fast allen Regionen der Mundhöhle: Glandulae labiales (Lippendrüsen) Glandulae buccales (Wangendrüsen) Glandulae molares ("Mahlzahndrüse") Glandulae palatinae (Gaumendrüsen) Glandulae linguales (Zungendrüse)

Sie haben keine eigene Kapsel Sie sekretieren laufend Sie produzieren 6-30% der pro Tag Speichelmenge Muköze Speichel

Speichelsekretion 1000-1500ml/Tag Ruhesekretion: 70% gl submandibularis, 30% gl parotis Stimulierte Sekretion: Parotissekretion ↑↑ (kann grösser als Submand. Sekretion sein!) Sublinguale- und kleine Speicheldrüsensekretion bleiben immer an einem konstant niedrigen Niveau vielfach

Zusammensetzung der Speichel Speichel ist eine komplex zusammengesetzte Flüssigkeit, die neben dem Hauptbestandteil Wasser(99%) eine Vielzahl von organischen und anorganischen Verbindungen enthält. Proteine: Mucin, sIgA, Laktoferrin, Peroxidasen, Amylasen, Carboanhydrasen, Lysozyme Kleinmolekulare Bestandteile: Elektrolyte, Ammoniak, Bestandteile der Blutgruppen Calcium-Ionen, Kalium, Natrium und Chlorid. Spuren von Fluorid und Rhodanid 

Funktionen der Speichel Protektive Wirkung auf die Mundschleimhaut und die Schleimhaut des oberen Respirationstraktes (mechanische Reinigung, Abwehr durch Immunglobuline, Lysozym), Zahnschutz durch Bildung organischer und anorganischer Bestandteile (z.B. Fluor),welche für die Bildung und Erhaltung des Zahnschmelzes (Enamelum) von Bedeutung sind; Verdauungsfunktion durch Einschleimung der Speisen und Beginn der Stärkespaltung (Amylase),

Exkretion körpereigener und fremder Stoffe (insbesondere Jod, Gerinnungsfaktoren, Alkaloide, Blutgruppensubstanzen ,Viren: Epstein-Barr-, Polio-, Rubeolen-, Coxsackie-, Zytomegalie-, Hepatitisviren) Geschmacksempfindung durch Umspülung der Geschmacksknospen.

Typen der Speicheldrüsenerkrankungen Entzündungen Bakteriell Viral Speichelsteinleiden Immunsialadenitis Tumoren Gutartige Bösartige Sialadenosen Erkrankungen der kleinen Speicheldrüsen

Bei welchen Symptomen denken wir an Speicheldrüsenerkrankungen? Sichtbare extraorale Schwellung, einseitig oder beidseitig Intraorale Schwellung Schmerzen, Fieber Mundtrockenheit – Ptyalismus (Hypersalivatio) Halitose

Anamnese Was ist die Beschwerde Lokalization Wann ist es begonnen Krakheitsdauer Verändert sich, oder nicht Provozierende, mildernde Faktoren Bisherige Untersuchungen Vorbehandlungen

Extraorale Untersuchung Symmetrie ( ein- oder beidseitige Drüsenschwellung)

Extraorale Untersuchung Veranderungen der Haut über der Drüse (Rötung,Ulzeration); Schwellungen der Drüse und ihre Ausdehnung (z.B. diffuse Schwellung der gesamten Drüse, ggf. einschlieslich der Umgebung, oder umschriebene Fazialisparese (bei Prozessen der Glandula Parotis

Extraorale Untersuchung Schwellung der Ohrspeicheldrüsen : von dorsal besser erkennbar Palpitation der submandibularen und sublingualen Drüsen, der regionären Lymphknöten Einschränkung bei Mundöffnung

Palpation der Speicheldrüsen Parotis Glandula submandibuláris, glandula sublinguális

Intraorale Untersuchung Intraorale Schwellungen Ausführungsgänge der Drüsen

Intraorale Untersuchung Pooling – Auflaufen der Speichel im Mundboden Konsistenz der Speichel Objektive Symptome der Mundtrockenheit (Spiegel haftet an der Zunge, Lippenstift an der Zähne)

Zu achten sind: Grösse, Konsistenz, Abgrenzbarkeit, Druckdolenz und Verschieblichkeit der Drüsen Konkremente in den Ausführungsgangen (in der Glandula parotis, besonders aber der Glandula submandibularis haufig) Der Sekretaustritt beim Ausmassieren aus der entsprechenden Mündung des Ausführungsganges (Sekret wird mit dem der gesunden Seite verglichen)

Wichtige diagnostische Informationen Das Lebensalter, die Sexus der Patienten Akuter oder chronischer Verlauf, Wachstumsgeschwindigkeit, einmaliges oder rezidivierendes Auftreten der Schwellung Einseitige, oder beidseitige Lokalization Die Ausdehnung – diffus, oder umschriebend Konsistenz –weich oder hart Andere allgemeine Krankheitszeichnen (Fieber, Gewichtverlust, Foetor) Mundtrockenheit, Geschmackstörungen

Bildgebende Diagnostik I. Röntgendiagnostik Nativaufnahmen um Speichelsteine nachzuweisen (ab einer Gröse von 2 bis 3 mm und bei ausreichendem Kalkgehalt des Konkrements) Bei der Glandula parotis erfolgt die Aufnahme im anterior-posterioren (a.-p.) und seitlichen Strahlengang, für die Darstellung der Glandula submandibularis die Mundbodenleeraufnahme mit axialem Strahlengang und die halbschräge Unterkieferaufnahme angezeigt sind.

Radiologische Diagnostik Etwa 60 bis 80% der Speichelsteine können durch eine Röntgen-Schrägaufnahme des Unterkiefers (Mundbodenleeraufnahme, okklusal-dentale Aufnahme) dargestellt werden.

Etwa ein Viertel aller Speichelsteine ist nicht röntgendicht. Indirekte Darstellung: Sialographie .Nach Instillation eines Kontrastmittels erkennt man typischerweise einen Stop in der Position des Steines oder eine erhebliche Reduktion des Gangdurchmessers. Die Ultraschalluntersuchung bietet die Möglichkeit, auch solche Steine darzustellen.

Bildgebende Diagnostik II. Sialographie: Röntgendarstellung des Drüsenausführungsgangsystems Die Sialographie erlaubt den Nachweis schattengebender und nicht schattengebender Konkremente durch Darstellung einer Kontrastmittelaussparung bzw. eines Kontrastmittelstopps. Aufschlus über die exkretorische Funktion der Drüse kann man durch Beobachtung des Kontrastmittelabflusses erhalten. Expansiv wachsende Raumforderungen, Parenhymdefekte, Aplasie

Bildgebende Diagnostik III. Computertomographie (CT): Unterscheidung von gutartigen und bösartigen Tumoren, deren Ausdehnung und Begrenzung.(Unscharfe Begrenzung und infiltratives Wachstum sind wichtige Hinweise auf Malignität.) Nachteil: kostenempfindlich, hohe Strahlenbelastung Kernspintomographie (MRT):bessere Weichteildarstellung kann eine deutlichere Abgrenzung eines Speicheldrusentumors gegenüber gesundem Nachbargewebe, Narben oder entzündlichen Begleitreaktionen (Oedem, entzündliches Infiltrat) möglich sein. Teuer, ohne Strahlenbelastung!

Bildgebende Diagnostik IV. Sialendoskopie: der Speicheldrüsenausführungsgang mit einem sehr dünnen Endoskop dargestellt. Der Gang kann bis zum Drüsenhilus visualisiert werden. Engstellen (Stenosen) und kleinere Speichelsteine (Sialolithen) können diagnostiziert und im gleichen Schritt therapiert werden.

Bildgebende Diagnostik V. Speicheldrusenszintigraphie: mit Technetium 99 durchgeführt und zeigt die Aufnahme dieser Substanz aus dem Blutgefassystem und die nachfolgende Exkretion mit dem Speichel. Mit guter Treffsicherheit lassen sich damit Funktionsminderungen im Vergleich mit der gesunden Seite (z.B. bei chronischen Sialadenitiden), Ausscheidungsverzögerungen und Parenchymausfalle (z.B. als Folge eines Traumas) zeigen. Sonographie: Bei den Speicheldrüsen werden Form und Grösse des Organs, Strukturbegrenzung (scharf oder unscharf),Reflexverhalten (echoreich, echoarm, echoleer) und die Echotextur (z.B. homogen oder irregulare Binnenechos) bewertet. Speichelsteine!(Billig, non-invasiv)

Sialometrie Einfach, schnell und kostenlos Unstimulierte Stimulierte Speichelproduktion (mit Paraffin oder Zitronensäure) Bei der Sialometrie wird der Speichel während eines definierten Zeitraums gesammelt.

Voraussetzungen sind: Nüchterner Patient (mind. 1,5 h vorher keine Nahrungsaufnahme) ruhige Umgebung Sammelgefäß und Stoppuhr Während der Sammelperiode sitzt der Patient in vornübergebeugter Haltung auf einem Stuhl. Er sammelt den entstehenden Speichel zunächst im Mundboden und lässt ihn dann immer wieder komplett in einen Sammeltrichter ablaufen.

Unstimulierte Speichel 3x2 Minuten, der Patient schluckt nicht, spricht nicht, bewegt die Zunge nicht. Normalwerte: 0.3-0.4 ml/Min. Pathologisch: weniger als 0.1ml/Min..

Stimulierte Speichelsekretion Mit Zitronensaure Mit Paraffin Der Patient nimmt den Paraffinstück ein, hält in der Mund 30 Secunden, kaut, nach 3x2 Minuten schluckt ins Sammelgefäss Für zahnlosen Patienten 2 Massprozent Lösung, nach jeden 30 Sekunden die Zungenseite schwabbern, 3x2 Minuten Normalwerte: 1-2 ml/Min. Pathologisch: weniger als 0.5ml/Min

Dysfunktionen der Speicheldrüsen Hypersalivation Hyposalivation Xerostomie Der Begriff

Hypersalivation Sialorrhoe oder Ptyalismus ist der medizinische Begriff für vermehrten Speichelfluss  auf-grund gesteigerter Speichelproduktion oder des Unvermögens, Speichel abzuschlucken. Sialometrie: der Speichelfluss in Ruhe> 1 ml/min, stimuliert > 3,5 ml/min Verminderte Speichelsekretion

Ursachen Speicheldrüsenerkrankungen, Zahnerkrankungen, Stomatitis, Tumore, Vergiftungen (Blei, Organophosphate), psychoneurale Ursachen (Aufregung, Schmerzen). Bei Abschluckstörungen: Erkrankungen der Zentralnervensystems, infektiöse (Tollwut), degenerative Krankheiten (Parkinson), Lähmungen

Hyposalivation Ruhesekretion <0,1 ml/min Stimulierte S. <0,5 ml/min

Grund der Hyposekretion I. Wasser- und Elektrolytverlust (zB.: erhöhte Schweiβbildung, Erbrechen, Diabetes Mellitus) II. Schädigungen der Speicheldrüsen (zB.: Speicheldrüsenerkrankungen, Irradiationstherapie an der Kopf-Hals-Region, Autoimmun Krankheiten (Sjögren-Syndrom, SLE, RA, Scleroderm), Zystische Fibrose, HIV, Alterung) III. Innervationsstörungen der Speicheldrüsen (zB.: Medikamente!, Alzheimer-Krankheit, Psychiatrische Krankheiten)

Xerostomie Xerostomie bedeutet einfach nur Mundtrockenheit und Hyposalivation bedeutet, dass zu wenig Speichel produziert wird. Denn nicht jeder Patient, der über Mundtrockenheit klagt, hat zu wenig Speichel und nicht jeder, der zu wenig Speichel hat, klagt über Mundtrockenheit. Xerostomie ist ein subjektives Gefühl. Das Synonym

CRT Test I. Sialochemische Untersuchung Ziel: Die chemische Aufklärung des Kariesrisiko Blau: hohe Pufferkapazität / niedriges Risiko Grün: mässige Werte Gelb: niedrige Pufferkapazität / hohes Risiko

CRT Test II. Mikrobiologische Untersuchung Einfache Methode für die semiquantitative Festzetsung der oralen Lactobacillus und Streptococcus mutans Floren.

Andere Möglichkeiten Blutchemie: C-reaktives Protein reagiert bei Entzündungen infektiöser und nichtinfektiöser Art, und zwar schneller und deutlicher als die anderen genannten Parameter (Akute-Phase-Proteinen). autoimmun Antikörper (RF, ANA SSA, SSB). Feinnadelaspirationsbiopsie:Die Aussagekraft der FNP ist begrenzt. Weil auch bei gutartigen Tumoren der Speicheldrüsen haufig eine Indikation für die komplette Entfernung gegeben ist, entscheidet man sich groszügig zur Exstirpation. Biopsie der kleinen Speicheldrüsen: bei Autoimmunerkrankungen kann diagnostisch sein

Dg: Syst. Erkrankung im Hintergrund Speicheldrüsenschwellung Einseitig Fieber Recurr. Vergrössert langsam Akut oder chronische Entzündung? Sialolithia- sis? Tumor? Dg: CRP Dg: Sonographie Dg: Biopsie Beidseitig Fieber Ohne Infektion Mumps oder chronische Entzündung? Sialosis? Dg: CRP , Antikörper Dg: Syst. Erkrankung im Hintergrund

Erkrankungen der kleinen Speicheldrüsen Mucocele Stomatitis nikotina palati Cheilitis glandularis Nekrotisierende sialometaplasie

Halitose Foetor ex ore – unbequeme Geruchserlebnisse wegen chemische Verbindungen aus der Mundhöhle Schon vor 2000 Jahren ist in Talmud angeführt als Ursache der Ehescheidung Körpergeruch und Mundgeruch sind die wichtigsten Faktoren, die unseren Eindruck über anderen Leuten beeinflussen. Das ist nicht nur gesundheitliche Probleme, sondern auch sozialisch in der Famile und in der Arbeit.

Nehézségek Unsere Nase kann nicht die exspirierte Luft erfassen Unsere Nase gewöhnt sich an den Geruch Indirekte Zeichen (Xerostomie, Plakk, Metallgeschmack, sozielle Probleme) stellen die probleme heraus…

Wie können wir das entscheiden? Einfach und diskret: Den dorsalen Flächen der Hand belutschen, warten umgefähr 10 Secunden, dann Geruchsprobe machen…

Diagnostische Begriffe Echte (objektiv)Halitose: physiologische oder pathologische Pseudohalitose: subjektives Gefühl (z. 27%). Halitophobie: psychiatrische Behandlung ist notwendig

Physiologische Halitose Unangenehmer Geruch morgens wegen erniedrigten Clearance und Hyposekretion der Speicheldrüsen. Nach bestimmten Speisen: Knoblauch, Kraut, Curry Rauchen, Alkohol Bei Hungern (Ketoazidose) In Ovulationsphase der Menstruation Nach bestimmte Medikamente (Amphetamin, Zitotoxische Mittel, Disulfiram, Dimetil sulphoxid, usw) Bei Mundvertrocknung

Pathologische Halitose Orale 85% Anaerob Bakterien Extraorale Luftwege Gastrointestinaltrakt Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Leber, Niere) Parasitose, Diphterie (bei Kindern)

Aetiologie der orale Halitose I. Schlechte Mundhygiene Gingivitis ( nekrotisierend), Parodontitis Karies, Gangren Pericoronitis und andere Infektionen in der Mundhöhle Postoperatives Blutgerinnsel, Alveolitis

Aetiologie der orale Halitose II. Schlecht konstruierter Zahnersatz Geschwüre, Tumoren Xerostomie Chronische Mandelentzündung

Pathogenetische Bakterien Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Bacteroides forsythus Treponema denticola Und noch viele andere…

Direkte Verantwortliche VSC (Volatile Sulfur Compound: Hidrogen-sulfid, Dimetil-sulfid, Metil-merkaptan Aromatische Verbindungen (Indol, Skatol) Polyamine (Putrescin, Cadaverin) Fettsäure mit kurze Kette (Buttersäure, Propionsäure)

Diagnostische Aufgaben Ausführliche Anamnese: Subjektive Beschwerde Hat der Patient wirklich Mundgeruch oder nicht? Lebensstiel des Patienten Mundhygienie Nahrungsgewöhnheiten Rauchen, Alkohol

Organoleptische Untersuchungsmethode Mit dem Geruchssinn durchgeführt Der Geruch beim Sprechen, beim Ausatmen durch Nase oder Mund, von Zungenabstrichen und Plaqueproben beurteilt werden Die Untersuchungen sind nicht unproblematisch, denn die Klassifizierung von Gerüchen ist besonders für „Therapieanfänger“ schwierig

Andere Untersuchungsmethoden (subjektiv) Riechen nach 30 Sekunden: Abwischter Zungenbelag von der dorsalen Oberflächen der Zunge Distaler interdentaler Raum (mit Zahnseide) Ausatmete Luft

Wir brauchen objektive Messungen zu charakterisieren

Objektive Untersuchungsmethoden GASCHROMATOGRAPHIE Molekulare Messung des VSC-Niveaus in der ausatmeten Luft (SH2, Metil-merkaptan und Dimetil-Sulfid). Nicht als Routin! Komplex Zeitaufwendig HALIMETER Kann zwischen VSC-Verbindungen nicht differenzieren Kann Dimetil-Sulfid nicht detektieren

Halimeter Das Halimeter ist ein elektronisches Messgerät, das es erlaubt, die für Halitose verantwortlichen gasförmigen Verbindungen im Mund des Patienten zu messen. Das Halimeter saugt über ein Röhrchen eine Luftprobe direkt aus dem Mund des Patienten an. Der hochempfindlicher Sensor im Gerät misst die Konzentration der schwefligen Gase und zeigt den Messwert in ppb (parts per billion = Teile pro Milliarde) an. Über eine spezielle Software können diese Messwerte auch im Computer erfasst und gespeichert werden.

Klinische Untersuchung I. Mundschleimhaut (Geschwüre, Entzündungen, Tumoren) überprüfen Oberfläche der Zunge, Morphologie (riefige, Struktur der Papillen), Glossitis, Candidiasis, Lingua pilosa, Zungenbelag

Klinische Untersuchung II. Untersuchung der Zähne und der Zahnersätze ( Karies, Kronenrände, dentale Entzündungen, Zahnstein usw.) Zahnfleisch und Parodontium Mundhygiene, Instrumente Radiologische Untersuchung wenn notwendig

Behandlung Die Behandlung von Halitosis ist in erster Linie ursachenabhängig. Zunächst muss vor einer Therapie genau festgestellt werden, ob überhaupt ein Mundgeruch vorliegt. Bei Halitophobie braucht der Patient psychiatrische Hilfe. Beim systhematischen Hintergrund sollen wir den Patienten zu Spezialisten einweisen.

Mundhygiene verbessern Die Kooperation der Patienten ist unerlässlich… Profesionelle Zahnreinigung Individuelle Mundhygiene (Zahnbelag anfärben, Zahnseide, Superfloss, Interdentale Bürste, usw.)

Zungenbelag entfernen Die Zunge muss in die tägliche Mundhygiene einbezogen werden. Es stehen dafür verschiedene Zungenreiniger zur Verfügung   Die Zungenreinigung soll stets den Beginn und  Abschluß der täglichen Mundhygiene bilden.

Weitere zahnärztliche Aufgaben Instandsetzung der Mundhygiene Parodontologische Rehabilitation Hoffnungslose Zähne extrahieren Konservierende Rehabilitation Protetische Behandlung

Ausschliessung anderer Faktoren Nahrung Rauchen, Alkohol Mundatmung Hyposalivation Medikamente, welche zu Hyposalivation führen Alkoholenthaltende Mundspülungsmittel vermeiden

Hilfmittel - Mundspülungen Sie sind in allgemeinen bakteriostatisch Alkoholenthaltende Mundspulungen sollen wie vermeiden Zinkverbindungen sind sehr wirksam, sie können flüchtige Schwefelverbindungen in nicht flüchtige Zinksulfide zu überführen. Klór-Dioxid haltige Spülungsmittel: sehr wirksam, sie sind antiseptisch, erniedrigen die Lebensbedingund der anaerob Bakterien, binden die flüchtige Schwefelverbindungen.

Epidemiologie Mundgeruch oder Halitosis betrifft in Europa mittlerweile jeden Vierten und ist leider heute noch ein Tabuthema in unserer Gesellschaft, obwohl viele Menschen darunter letztendlich auch psychisch und sozial leiden. Das kann auch mit uns vorkommen, wir alle brauchen Hilfsmethode…

Danke!