Differentialdiagnose der Urtikaria Symposium der Klinik für Immunologie, USZ (Direktion: Prof. O. Boyman): Autoimmunität und Immundefekte Differentialdiagnose der Urtikaria 21.3.2019 PD Dr. med. Thomas Harr Unité d’allergologie Service d’immunologie et d’allergologie Département de médecine Hôpitaux Universitaires de Genève

Immunologically and non-immunologically-induced mast cell degranulation (adapted from Hannino A et al.). Abbreviations: RCM: radiocontrast media, TLR: Toll-like receptor, SCF: Stem cell factor, FcεRI: high affinity IgE receptor, FcγR: IgG receptor, TCR: T-cell receptor, NMBA: neuromuscular blocking agent, PAF: platelet activating factor, MHC: major histocompatibility complex

Urtikaria Einteilung: akut (bis 6 Wochen) chronisch (ab 6 Wochen) chronisch-rezidivierend Sonderformen: Angioödem Urticaria factitia Urticaria mechanica Urticaria cholinergica Wärme/Kälteurtikaria Urticaria solaris (Lichturticaria) Kontakturtikaria

Urtikaria - Aetiologie Häufig unklar Akute Urtikaria - (para-)infektiös, Medikamente, Nahrungsmittel, Hymenopterenstiche, Parasiten Chronische Urtikaria (nicht physikalische) - Idiopathisch, autoimmun-assoziiert (Autoimmunthyroiditis, Lupus, (Zöliakie)) - Medikamentös (IgE vs non-IgE) - Nahrungsmittel (IgE vs non-IgE vs externes Histamin) - Parasiten - Paraneoplasie (Schnitzler-Syndrom, teilweise vaskulitisch) - ? (siehe später)

Urtikaria - Differentialdiagnose DD Urtikaria beginnt mit dem Versuch einer korrekten Einteilung DD spontane akute oder chronische Urtikaria vs physikalische Urtikaria Kombination verschiedener Urtikariatypen Isolierte Urtikaria vs Systemkrankheit mit Urtikaria «therapierbare vs therapieresistente» Urtikaria Andere kutane Erkrankungen

Wann ist eine Biopsie zu erwägen? Schwerverlaufende Urtikaria mit partieller oder vollständiger Therapieresistenz (inklusive Xolair) Persistenz der einzelnen Läsionen > 24h Kein monomorphes urtikarielles Bild  Quaddeln sowie: Petechien Hyperpigmentierungen Nekrosen Schleimhautbeteiligung Bräunliche Papeln

Histologiebefund Vereinbar mit Urtikaria Vereinbar mit neutrophiler Urtikaria Vereinbar mit Urtikariavaskulitis Vereinbar mit kutaner Mastozytose Andere Befunde: EEM, Wells-Syndrom

Urtikaria - Klinik Morphologie: - monomorph - scharf begrenzte, erhabene erythematöse Effloreszenz, genannt Quaddel oder Urtica - anämischer Hof um Quaddel Persistenz der Einzelquaddel: < 24 Stunden

Beispiel: schwere fraglich medikamenten-assoziierte, therapieresistente Urtikaria Woran sollte gedacht werden? Junge Patientin mit schwerverlaufenden Urtikaria-artigen Veränderungen und wiederholter Applikation von Heparinen bei Verdacht auf Thrombose-artige Gefässentzündungen. Die Patientin leidet zudem an persistierender unklarer Konjunktivitis und einer seit Geburt bestehenden Schwerhörigkeit Die Zuweisung zur Abklärungen einer Heparin-Soforttypallergie

Diagnostik Soforttypsensibilisierung gegen Heparine Muckle-Wells-Syndrom (autoinflammatorische Krankheit mit Urtikaria/erysipelartigen Hautveränderungen und Konjunktivitis sowie senso-neuronaler Schwerhörigkeit

Urticaria cholinergica Anstrengungsurtikaria typischerweise bei Schwitzen und/oder nach sportlicher Betätigung Quaddeln sind im Vergleich zu anderen Urtikariaformen kleiner

Urticaria factitia Dermographische Urticaria streifenförmig nach Reibung oder enganliegender Kleidung

Urticaria solaris Symptome werden durch UVA, UVB und sichtbares Licht ausgelöst Je nach Patient können jeweils nur eine Lichtqualität bzw. zwei oder alle Ultraviolett- und sichtbaren Lichtqualitäten eine Urtikaria auslösen Diagnostik erfasst ganzes Spektrum der UV- und Licht-Wellen UVA

Urticaria solaris durch UVB ausgelöste Urticae UVB

Urticaria solaris durch sichtbares Licht ausgelöste Urticae Licht

Differentialdiagnosen zur Urtikaria Urtikaria-Vaskulitis Erythema exsudativum multiforme (EEM) Kutane Mastozytose Wells-Syndrom (eosinophile Zellulitis, Plaque-artige Veränderungen) Sweet Syndrom (akute febrile neutrophile Dermatose, Plaque-artige Veränderungen)

Urtikaria-Vaskulitis Symptomatik: Persistenz der Einzelquaddel AN ORT UND STELLE > 24 STUNDEN (nicht flüchtig wie klassische Urtikaria) Abheilung unter Hinterlassung einer HYPERPIGMENTIERUNG (braune Flecken) aufgrund Hämosiderinablagerung bzw. postinflammatorisch nach Gefässzerstörung

Erythema exsudativum multiforme Zwei Varianten: Mit Schleimhautbeteiligung (≥ 2 Regionen): Major-Typ Ohne Schleimhautbeteiligung (≤ 1 Region): Minor-Typ Typische Auslöser: Medikamente: NSAR Penicilline Sulfonamide Infektionen: Herpes simplex Mykoplasmen

Erosio Quaddel Vesikel Papel EEM „multiforme“ Erosio Quaddel Vesikel Papel

EEM Target Lesions (Schiessscheiben)

Urtikaria

Immunologically and non-immunologically induced mast cell degranulation (adapted from Hannino A et al. [19]). Abbreviations: RCM: radiocontrast media, TLR: Toll-like receptor, SCF: Stem cell factor, FcεRI: high affinity IgE receptor, FcγR: IgG receptor, TCR: T-cell receptor, NMBA: neuromuscular blocking agent, PAF: platelet activating factor, MHC: major histocompatibility complex

Identification of a mast cell specific receptor crucial for pseudo-allergic drug reactions Human embryonic kidney cells = HEK Insulin negative control = No change of intracellular Ca2+ Changes in intracellular Ca2+ concentration measured by Fluo-4 imaging (associated with pseudo-activation of HEK cells Secretagogues

Therapie der akuten/chronischen Urtikaria Antihistaminika (H1 Blocker) und LTA  Therapie der Wahl: (Des-)Loratadin: Aerius, Claritine (Levo-)cetirizin: Xyzal, Zyrtec, Cetrin Fexofenadin: Telfast Bilastin Bilaxten Montelukast (Leukotrienantagonist) (als ‚add on therapy‘) Steroidhaltige Cremes (fragliche Wirkung) - Klasse II oder III Steroide auf Cremebasis - nur für wenige Tage Systemische Therapie - Steroide - Omalizumab (Xolair), Dapson, Ciclosporin, Anakinra, Canakinumab