Wie gesund gehen Frühgeborene nach Hause? Perinatalsymposium im Klinikum Harlaching 2018 Wie gesund gehen Frühgeborene nach Hause? Andrea Zimmermann Klinik für Neonatologie im Klinikum Harlaching & Schwabing München 08. Dezember 2018

Aufgabe der Neonatologie 3 Aufgabe der Neonatologie Kind Wachsen und Reifen außerhalb des Uterus zu ermöglichen eine möglichst ungestörte Entwicklung erreichen Komplikationen vermeiden oder erkennen + behandeln Mutter über das Trauma der Frühgeburt hinweghelfen Bindung zum Kind aufbauen beiden einen guten Start bieten

Lunge und Atmung Psyche ZNS Augen Ohren Herz/ Kreislauf Immunsystem Darm

Überleben in % der verlegten Risikogeborenen in Bayern 2017 5 Überleben in % der verlegten Risikogeborenen in Bayern 2017 BAQ Neo 2017 22+0 - 22+6 SSW Überlebensrate niedrig, handicaprate hoch. Proaktives Vorgehen, wenn trotz Risiken von Eltern ausdrücklich gewünscht SSW 23 - 23+6 SSW Überlebensrate um 50% mit hoher Rate an handicap. Proaktives Vorgehen ist gemeinsame Entscheidung von Eltern und Neonatologen ab 24 + 0 SSW Überlebenschancen > 80%. Proaktives Vorgehen ist Regelfall. „Im Hinblick auf das Lebensrecht sind Frühgeborene Kindern jeden Alters gleichzusetzen“ Gemeinsame Empfehlung 2014 Dtsch. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Dtsch.Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Dtsch. Gesellschaft für Perinatale Medizin, Akademie für Ethik in der Medizin, Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin unter Mitwirkung des Deutschen Hebammenverbandes und des Bundesverbandes „Das frühgeborene Kind“.

6 Welche Faktoren tragen zu Erfolg, zu Mißerfolg, zu Komplikationen bei ? Ausgangssitutation vor und unter Geburt Wie früh und wie klein? Mehrlinge? Geschlecht? Chorioamnionitis? Wehendurchbruch? Antibiose? Uterine Blutung? Präeklampsie? Pathologischer Doppler? Intrauterine Gedeihstörung? Lungenreifeinduktion? Neuroprophylaxe? Nabelschnurtransfusion? Geburt Vorbereitete oder notfallmäßige Geburt? Mütterlicher oder fetaler Notfall ? Erstversorgung Vorbereitetes Neo-Team vor Ort? Reanimation ? Betreuung auf Station Wie kommt das Kind mit seinen unreifen Organfunktionen zurecht? Wie gelingt es dem Team, seine unreifen Funktionen zu behandeln? Wie wirken physische + psychische Belastung auf Kind und Mutter?

Verknüpft mit problematischem Outcome 7 Verknüpft mit problematischem Outcome Hoher Risiko Score in den ersten 12 Stunden Apgar 5 Minuten < 5 Geburtsgewicht < 1500g SGA < 3% Niedrigste Temperatur < 36,5° P02 (mmHg)/ Fi02 (%) Niedrigster pH < 7,20 Krampfanfälle Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h Chorioamnionitis u / o > 2 Sepsis-Episoden Wen Pediatrics 2013

ZNS im Bereich der Frühgeburtlichkeit Kobelkou 2006

9 Unreife Pränatale Faktoren Entzündung Wachtumsretardierung Perfusion Genetische Prädisposition Konsum von Tabak – Alkohol- oder Drogen zerebrale Läsionen Blutung, Infarzierung, Hypoxie-Ischämie Postnatale Faktoren Hyperoxie, Hypoxie, Hypokapnie, arterielle Hypotonie, Entzündung, Narkosen Aktivierung von Mikroglia (Entzündungszellen) M1 und M2 proinflammatorische Zytokine Sauerstoffradikale und Neurotoxine Immunmodulierende Faktoren Interleukin(IL)-10 IGF-1 „insulin-like growth factor“ TGF-beta „transforming growth factor“ Einfluß auf weitere Gehirnschädigung oder Regeneration Berger 2016

Gestörte Signalkaskaden von Wachstumsfaktoren wie 10 Unreife Pränatale Faktoren Entzündung Wachtumsretardierung Perfusion Genetische Prädisposition Mütterlicher Konsum Tabak – Alkohol- Drogen Postnatale Faktoren Hyperoxie, Hypoxie, Hypokapnie, Entzündung, arterielle Hypotonie, Stress Gestörte Signalkaskaden von Wachstumsfaktoren wie FGF-2 „fibroblast growth factor“ NGF „nerve growth factor“ EGF „epidermal growth factor“ GDNF „glial cell line derived neurotrophic factor“ SHH „Sonic hedgehog“ …und deren Rezeptoren Störung der Gehirnentwicklung Neurogenese, Angiogenese, Synaptogenese Myelinisierung Berger 2016

Hirnentwicklung beeinflusst durch adäquate sensorische Stimulation 11 Hirnentwicklung beeinflusst durch adäquate sensorische Stimulation Entwicklungsfördernde Pflege Stressreduktion für das Kind in seiner klinischen Umgebung Erkennung individueller Bedürfnisse „Känguruh“-pflege Unterstützung der Eltern und Kind-Beziehung Psychosoziale Elternarbeit Benefit nachweisbar Geringerer Sauerstoffbedarf in der Klinik Besseres neurologisches Ergebnis mit 12 Monaten obwohl: mit 2 Jahren – kein benefit mehr nachweisbar Als 1997; Symington 2003 Jacobs 2002; Symington 2003

Umsetzen der Entwicklungsfördernden Pflege 12 Umsetzen der Entwicklungsfördernden Pflege 1:1 bis 1:2 Pflege Stressreduktion, Koordinierung von Maßnahmen, keine festen Pflegerunden, Beobachten kindlicher Bedürfnisse , „Kängu-ruhen“, Psychosoziale Elternarbeit, Musiktherapie, Ziel ungestörte kindliche Entwicklung GBA-Beschluss 2013, Zertifizierungskatalog Perinatalzentrum Harlaching

nach Entlassung: Häusliche Nachsorge – Harlekin Nachsorge Entwicklungsneurologische Verlaufskontrollen Mutter-Kind-Interaktion, Verhaltensprobleme, Psychologische Auffälligkeiten, Teilleistungsschwächen Cognitive Entwicklung Cognitiver Entwicklungsrückstand > 2 SD Neurologische Entwicklung Moderate bzw schwere Cerebralparese (CP) definiert als score ≥ 2 in der GMFCS-Skala Sensorisch Schwerhörigkeit (Hörgerät benötigt) Visus < 30%

Outcome - Studien Verwirrende Variablen 14 Outcome - Studien Verwirrende Variablen Gewicht SSW perinatale Variablen Neonatale Erkrankungen Inborn/ outborn Familiäres Umfeld Definition „Grenze der Lebensfähigkeit“ Beginn des proaktiven Vorgehens – Tod im Kreißsaal Angewandte Messmethoden MDI ( Bayley II? Bayley III?) Veränderung der Behandlungsmethoden über die Zeit Die Überlebensrate überholt den verbesserten Neurostatus Wilson – Costello 2018

15 Behinderung und Bedarf an „special care“ mit 5 J Epipage Studie FG < 33 SSW, geboren 1997 in Frankreich Rund 50% der FG 24-28 SSW zeigen eine Behinderung 22% schwer und mäßig 26% gering Rund 1/3 der FG 29 – 32 SSW zeigt eine Behinderung 12% schwer und mäßig 25% gering Cognitive Behinderung häufiger als sonstige Behinderungen Bedarf an „special care“ % Larroque, EPIPAGE Studie, Lancet 2008

Entwicklung von Überlebensraten und Überleben ohne handicap 16 Entwicklung von Überlebensraten und Überleben ohne handicap Vergleich Geburtskohorte 1997 mit 2011 (Frankreich) % 98 96 94 86 66 53 29 32 * Unterschied signifikant 10 % 24 % 78 % 95 % 8 % 41 % 86 % 95 % * * Geburtskohorte 1997 Geburtskohorte 2011 Epipage-2 cohort study BMJ 2017

Cognitive Score, Epicure study group 17 Cognitive Score, Epicure study group Geburtsjahrgang 1995: FG < 26 SSW im Vergleich mit reifen NG Untersuchung im Alter von 6 Jahren IQ Differenz im Mittel 25 IQ Punkte Untersuchung im Alter von 19 Jahren: Nichtsignifikanter IQ -Anstieg um 6,5 IQ Punkte Marlow NEJM 2005 Linsell archdischild 2017

Was bringen Interventionsprogramme bei Risikokindern? 18 Was bringen Interventionsprogramme bei Risikokindern? Vergleich präventive Interventionsprogramme (EIP (early intervention programme) ) (Physiotherapie, Ergotherapie, angeleitete Kleinkindgruppen) gegen übliches Vorsorgeprogramm bei Risikokindern < 1500 g cognitive outcome Kleinkindalter Vorschulalter Schulalter Cochrane Database 2015 SMD -1 - 0,5 + 0,5 + 1 Favours follow up Favours intervention

Motorik Cerebralparese Kleinkindalter Vorschulalter Schulalter 19 Vergleich von präventiven Interventionsprogrammen mit üblichem Vorsorgeprogramm bei Risikokindern < 1500 g (EIP, early intervention programme) (Physiotherapie, Ergotherapie, angeleitete Kleinkindgruppen) Motorik Cerebralparese Kleinkindalter Vorschulalter Schulalter Cochrane Database 2015 SMD -1 - 0,5 + 0,5 + 1 Favours follow up Favours early intervention

„HRQL“ health related quality of life 20 „HRQL“ health related quality of life Einfluß der Gesundheit auf das psychologische, physische und soziale Wohlbefinden FG < 32 SSW gegenüber RG mit 13 und 26 Jahren, Südbayern, Jahrgang 1985/86 _________________ _________________ 13 Jahre 26 Jahre 13 Jahre 26 Jahre MAU score (multiplicative multiattribute utility score) Skala 0,36 - 1 nach Baumann, Ped 2016

Gesundes Überleben! Wo ist die Grenze des Machbaren? 21 Wo ist die Grenze des Machbaren? Wie früh ist zu früh? Wie klein ist zu klein? Gesundes Überleben!

Lebensrecht des Kindes 22 Lebensrecht des Kindes Keine Kategorisierung - Individuelles Lebensinteresse Individueller Lebenswille Elternwille Akzeptanz des Kindes „wie es ist“ Gesundes Kind !! Ärztlicher Heilauftrag Behandeln und Heilen Erhalt oder Verlängerung von Leben „um jeden Preis“? „burden of suffering“ Gesundes Überleben! Kindeswohl Bewältigung von Komplikationen aussichtslose Therapie vermeiden!

Es überleben mehr gesunde als kranke Frühgeborene! Danke für Ihre Aufmerksamkeit

Risikoscore SNAP II - in den ersten 12 Lebensstunden erhoben - - Parameter MAD Niedrigste Temperatur P02 (mmHg)/ Fi02 (%) Niedrigster pH Krampfanfälle Urinausscheidung in ml/kg/h Apgar Geburtsgewicht SGA < 3% Eingabe in ein halbautomatisiertes scoring system Bewertung: SNAP Score > 40: erwartete Mortalität > 10% Scoring systems for ICU and surgical patients: SNAP-II and SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology and SNAP Perinatal Extension) SFAR http://www.sfar.org/scores2/snap22-php 

Haben Frühgeborene ein erhöhtes SIDS-Risiko? Datenerhebung Institut of SIDS NJ, USA , 2012 – 2013 SIDS Risiko 24 – 27 SSW 2,68 ‰ 28-31 1,94 ‰ 32-33 1,46 ‰ 34-36 1,16 ‰ 37-38 0,73 ‰ 39-42 0,51 ‰ Weitere Risikofaktoren Rauchexposition Fehlende Schwangerschaftsvorsorge Niedriger sozioökonomischer Status Ped 2017

Verlauf der cognitiven Entwicklung von extremen Frühgeborenen und Reifgeborenen im Alter von 2.5, 11 und 19 Jahren Linsell archdischild 2017

Psychosoziale Faktoren Positive Prädiktoren: abgeschlossene Berufsausbildung der Mutter 2-Eltern-Haushalt Vohr, Pediatrics 2003 Ment, JAMA 2003

Kriterien für Neugeborenen-Intensivtherapie (Pflegeverhältnis 1:1) Endotracheale Beatmung Nicht-invasive druckunterstützte Beatmung (z.B. NIPPV, NHFOV, CPAP) bei Frühgeborenen < 1.000 g (an Tag 1 – 3) Nabelvenen- oder Nabelarterienkatheter, peripherer Arterienkatheter Kontinuierliche Insulin-, Prostaglandin-, Katecholamin- oder Opiat-Infusion (an Tag 1 – 3) Therapeutische Hypothermie Tag einer OP, einer Austauschtransfusion, einer Dialyse oder einer ECMO-Therapie Thoraxdrainage, Schlürf- bzw. Replogle-Sonde bei Ösophagusatresie, intraoperativ gelegte Magensonde bei Korrektur einer Ösophagusatresie, inkompletter Bauchdeckenverschluss, externe Ventrikeldrainage (an Tag 1 – 3) Barrierepflege bei multiresistenten Keimen, sofern keine Kohortierung möglich ist Tag des Todes GNPI 2015

Kriterien für Neugeborenen-Intensivüberwachung (Pflegeverhältnis 1:2) Nichtinvasive druckunterstützte Beatmung (nicht Flow-Brille/Sonde) (nach Tag 3) Zentraler Gefäßkatheter, Tracheostoma, suprapubischer Katheter, Nasochoanal- Röhrchen Kontinuierliche Insulin-, Prostaglandin-, Katecholamin- oder Opiat-Infusion (nach Tag 3) Thoraxdrainage, Schlürf- bzw. Replogle-Sonde, intraoperativ gelegte Magensonde nach Korrektur einer Ösophagusatresie, inkompletter Bauchdeckenverschluss, externe Ventrikeldrainage (nach Tag 3) Kontinuierliches aEEG-Monitoring (an Tag 1 – 3) Medikamentös behandelter neonataler Drogenentzug Barrierepflege, sofern eine Kohortierung möglich ist GNPI 2015

Kriterien für Neugeborenen-Spezialpflege (Pflegeverhältnis 1:4) Alle hospitalisierten Neugeborenen mit mindestens 4-stündlicher Dokumentation der Vitalparameter Kontinuierliches Monitoring von EKG, Atmung und/oder Sauerstoffsättigung Sauerstofftherapie Kontinuierliche Infusion über einen periphervenösen Zugang Phototherapie Magen-, Jejunalsonde Stoma GNPI 2015

Was bringen Frühe Interventionsprogramme (EIP) bei Risikokindern? 31 Was bringen Frühe Interventionsprogramme (EIP) bei Risikokindern? Vergleich präventive Interventionsprogramme (EIP (early intervention programme) ) (Physiotherapie, Ergotherapie, angeleitete Kleinkindgruppen, ) gegen übliches Vorsorgeprogramm bei Risikokindern < 1500 g Cognitive outcome (DQ) Kleinkindalter verbessert SMD 0,32 * Vorschulalter SMD 0,42 * Schulalter SMD 0,18 * * Ergebnis signifikant Cochrane Database 2015

32 Cochrane Database 2015

Was bringen Frühe Interventionsprogramme (EIP) bei Risikokindern? 33 Was bringen Frühe Interventionsprogramme (EIP) bei Risikokindern? Vergleich EIP (early intervention programme) (Physiotherapie, Ergotherapie, angeleitete Kleinkindgruppen, ) gegen übliches Vorsorgeprogramm bei Risikokindern < 1500 g Cognitive outcome (DQ) Motor outcome CP Kleinkindalter verbessert SMD 0,32 * SMD 0,1 * Nicht signifikant (wenig Studien) Vorschulalter SMD 0,42 * Schulalter SMD 0,18 * * Ergebnis signifikant Cochrane Database 2015