Chronischer Schmerzpatient…eine typische Karriere Fallbericht Chronischer Schmerzpatient…eine typische Karriere Männlicher Patient heute 50 Jahre

Orthopädische Abteilung April- Mai 2005 Diagnosen: Akute Exazerbation einer chronischen Lumboischialgie nach links S 1 Wurzelreizsymptomatik bei DP L5/S1 Osteochondrose L5/S1 Spondylarthrosen L4-S1 CT: geringgradiger DP L4/5 median mit geringgradigen Bedrängungszeichen des Duralsackes Conjoined nerve root S1/2 links Geringgradige Tangierung der Wurzel S1 rechts

Therapie: Bildwandler gezielte Blockaden NSAR Myotonolytika Tramadol Physikotherapie Mieder bei Belastung

Orthopädische Abteilung September 2005 Diagnosen: Therapieresistente Lumboischialgie Vorfuß- und Großzehenheberparese (re.: 4.-5. Grad, li.: 3. Grad) Akut exazerbierte Cervicobrachialgie mit Wurzelreizsymptomatik C7 links Z.n. mehreren LWS OP´s !? Pathologische Leberwerteerhöhung

Therapie: Physikotherapie Infusionen Myotonolytika Gabapentin Opioide: Hydromorphon ret. 2x 2mg Buprenorphin 70 mcg/h TTS Tramadol gtt bei Schmerzspitzen

Sollen retardierte Opioide kombiniert werden?

Orthopädische Abteilung Jänner- Februar 2006 Zunehmender Schmerzmittelverbrauch bei immer geringerer Effektivität

Jänner 2007 Wirbelsäulenambulanz der orthopädischen Abteilung Anamnese: Z.n. Spondylodese mit ventraler Revision - zuletzt im Oktober 2002 ! Einschießend, stechende Schmerzen in allen Lagen - links häufiger und stärker als rechts Zunehmende Ineffektivität der konservativen Therapien bei Zunahme der Beschwerden MRT: minimale epidurale Narbe, keine signifikanten Bedrängungszeichen

Medikamentöse Therapie zu diesem Zeitpunkt Überweisung an die Schmerzambulanz zur Therapieoptimierung und Evaluierung einer intrathekalen Schmerzpumpe Medikamentöse Therapie zu diesem Zeitpunkt Buprenorphin 105- 140 mcg /h TTS Pregabalin 75 mg-0-150 mg Amitriptylin 25 mg 0-0-1 Metamizol gtt

Wie erfolgt die intrathekale Austestung ? Welche Medikamente werden verwendet? Nach welchen Kriterien erfolgt die Evaluierung?

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practice and Guidelines, International Neuromodulation Society, 2017, 20:96-132

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Trailing of Intrathecal Drug Delivery Infusion Therapy, International Neuromodulation Society, 2017, 20:133-154.

Deer TR, Prager J , Levy R, et all; Polyanalgesic Consensus Conference 2012: Recommendations for the Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery: Report of an Interdisciplinary Expert Panel; Neuromodulation 2012

Deer TR, Prager J , Levy R, et all; Polyanalgesic Consensus Conference 2012: Recommendations for the Management of Pain by Intrathecal (Intraspinal) Drug Delivery: Report of an Interdisciplinary Expert Panel; Neuromodulation 2012

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practice and Guidelines, International Neuromodulation Society, 2017, 20:96-132

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practice and Guidelines, International Neuromodulation Society, 2017, 20:96-132

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practice and Guidelines, International Neuromodulation Society, 2017, 20:96-132

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practice and Guidelines, International Neuromodulation Society, 2017, 20:96-132

Deer et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practice and Guidelines, International Neuromodulation Society, 2017, 20:96-132

Intrathekale Dosisfindung Februar - März 2007 Definitive Schmerzpumpenimplantation März 2007 Füllung: 50 mg Morphin ad 35 ml (ca. 1,42 mg/d) Patient ist sehr zufrieden, kann wieder Alltagstätigkeiten nachgehen Schmerz: NRS 0 in Ruhe, NRS 2 bei Bewegung

Oktober 2007 Patient zunehmende Schmerzsymptomatik. Schmerzstärke derzeit VAS 6, Schmerzen von der LWS einschießend in beide Oberschenkel

In welchen Schritten erhöht man?

Ambulanzbericht ZISOP 03.10.2007 Pumpenfüllung problemlos durchgeführt, Restvolumen 9 ml, da der Pat. zunehmende Schmerzsymptomatik angibt wird um 30% Vendal erhöht auf 65 mg (= 1,8mg Morphin/Tag) plus 28,5 ml NaCl, nächste Füllung in 30 Tagen.

Ambulanzbericht ZISOP 07.12.2007 Pat. kommt routinemäßig zur Pumpenfüllung (Archimedes 35 ml). Der Pat. äußert sich aktuell nach der letzten Erhöhung der Schmerzmedikation zufrieden, VAS 3 bis 4 werden angegeben, Restvolumen von 6 ml wird verworfen, Neufüllung mit der gleichen Zusammensetzung wie zuletzt: Vendal 8 ml (80 mg) plus 27 ml NaCl 0,9 %ig. Die Füllung erfolgt problemlos, die nächste Füllung im Jänner.

Ambulanzbericht ZISOP 16.01.2009 Pat. kommt zur geplanten Pumpenfüllung, VAS 7/6, die Vendaldosis wird von 9 auf 12 ml 1%ig auf 35 ml erhöht, Restvolumen 2 ml werden aspiriert, Neufüllung mit 35 ml Gesamtvolumen davon 12 ml Morphin 1%ig(3,4mg Morphin/Tag) und 23 ml NaCl 0,9%ig. Wiederbestellt zur nächsten Pumpenfüllung wie vereinbart. Ambulanzbericht ZISOP 17.02.2009 Pat. kommt zur geplanten Pumpenfüllung. Das Reservoirvolumen beträgt 5 ml. Die Vendaldosis 120mg 1%ig Morphin auf 35 NaCl Der Pat. gibt nun einen VAS von 4 an. Neufüllung mit 35 ml, davon 12 ml Morphin und 23 NaCl. Außer der intrathekalen Pumpe nur mehr Lyrica 75 mg 2x1 Tbl. Der Pat. wird wiederum zur Pumpenfüllung in 33 Tagen bestellt.

Ambulanzbericht ZISOP 29.10.2010 Der Pat. kommt zur geplanten Pumpenfüllung, die Pumpe wird problemlos gefüllt, diesmal Vendal 12 Ampullen auf 13 Ampullen erhöht aufgrund der massiven Schmerzen, die er seit über 4 Wochen hat. Der Pat. hatte aufgrund der Schmerzsymptomatik bzw. neuropathischer Schmerzen im Bereich der UE mit einer Erhöhung von Lyrica 2 x 150 mg vor 4 Wochen begonnen. Die neuropathischen Schmerzen haben sich deutlich gebessert, jedoch weiterhin stechende Schmerzen im LWS-Bereich mit VAS 5 - 6. Aus diesem Grund Erhöhung des Vendaldosierung, d. h. es wird insgesamt 130 mg Vendal und NaCl auf 35 ml Gesamtvolumen (Morphin 3,7 mg/Tag) gefüllt. Nächster Füllungstermin in 33 Tagen. Der Pat. ist soweit zufrieden.

Ambulanzbericht ZISOP 01.08.2011 Der Pat. kommt wiederum zur Pumpenfüllung seiner Isomed-Pumpe. Gibt an, dass bereits bei der letzten Füllung trotz Schmerzaggravierung auf eine Erhöhung vorerst verzichtet wurde, heute möchte der Pat. doch eine Erhöhung der Schmerzmedikation über die Pumpe haben. Daher wird von der derzeitigen Einstellung mit Mo 1%ig 13 ml auf 15 ml um 2 ml erhöht, Rest NaCl 20 ml, Gesamtvolumen 35 ml. Restvolumen 5 ml. Pumpenfüllung problemlos. Ambulanzbericht ZISOP 30.09.2011 Pat. kommt zur geplanten Isomedpumpenfüllung. Die Einstellung für ihn sehr zufriedenstellend und wird daher beibehalten. Nach sterilem Waschen und Abdecken Entleeren sich nach Punktion 5 ml Restvolumen. Die Pumpe wird wieder mit Mo 1%ig 15ml(4,2mg/Tag) und 20 ml NaCl auf ein Gesamtvolumen von 35 ml befüllt. Ein neuer Termin wird vereinbart.

Pat verstärkt Schmerzen VAS 8 seit 2 Wochen Bis Mai 2012 erhöht sich die Füllung der Schmerzpumpe 150 mg Morphin -> 4,2 mg/Morphin/Tag + 3 mg Clonidin ad 35 ml -> 128µg Clonidin/Tag Koanalgetika: Pregabalin TD 300 mg Amitriptylin 25 mg

Ambulanzbericht ZISOP 31.05.2012 Der Pat. kommt zur geplanten Schmerzpumpenfüllung, nach dem das vorletzte Mal 2 ml Catapresan zusätzlich zur Mischung dazu gefügt wurden ist eine 20%-ige Schmerzlinderung aufgetreten. Heute VAS 6. Es wird folgendermaßen die Pumpe abgefüllt: Vendal 16 ml 1%(4,5mg/Tag), Catapresan 2 ml, wird auf 3 ml (128µg/Tag Clonidin) erhöht und insges. 16 ml NaCl. Die Pumpenpunktion aufgrund von Adipositas gestaltete sich problematisch. Im Endeffekt das distalen Narbenende 3,5 cm median, danach 2 cm caudal der Einstichstelle. Pumpenfüllung nach ausführlicher lokaler Desinfektion. Neuer Termin wird vereinbart.

Ambulanzbericht ZISOP 07.02.2014 Der Pat. kommt heute in die Schmerzambulanz ohne Termin wegen starken Schmerzen bei VAS 10. Er kann kaum aufrecht gehen oder stehen. Er hat eine intrathekale Schmerzpumpe, diese wurde auch vor 3 Tagen unauffällig befüllt. Er hat keine Entzugssymptomatik, also dürfte die Füllung der Schmerzpumpe ganz normal und ohne Probleme erfolgt sein, auch die Medikation. Die Beschwerden sind hauptsächlich im LWS-Bereich. Es wird zuerst eine Neodolpasse-Infusion angehängt, anschließend wird eine epidurale Blockade in Höhe von L2/L3 durchgeführt mit Bucain10ml 0,125% und 64 mg Urbason wie üblich. Der Patient wird darauf hingewiesen, sollte eine Entzugssymptomatik oder zunehmende Schmerzen auftreten, sollte er wieder in die Schmerzambulanz kommen (es wird darauf hingewiesen, dass in seltenen Fällen theoretisch einer Beschädigung des Katheters kommen kann!). Neodolpasse empfehlen wir weiter ( beim HA ) . Eine CT-Kontrolle der LWS, da die letzten CT-Bilder vor 5 Jahren durchgeführt wurden.

2 Tage später wird der Patient in der Notaufnahme mit starken Schmerzen sowie bei bekannter Anamnese mit schwerer Entzugssymptomatik vorstellig Diagnose: Schmerzkatheterleckage !!! Therapie: Revision durch neurochirurgische Abteilung

Was sind die Symptome bei Entzugssymptomatik? Therapiemöglichkeiten?

Typische Entzugserscheinungen bei Opioiden Allgemein erhöhte Schmerzempfindlichkeit und weichteilbetonter Schmerz Unruhe, Angst, Depression, Missmut, Reizbarkeit, heftiges Verlangen Gähnen, Schlafstörungen Frösteln, Zittern, Schwitzen Mydriasis, Tränen- und Nasenfluss Übelkeit, Erbrechen, Hunger auf Süßes Spasmen, Durchfälle, Flüssigkeits- und Elektrolytverlust Puls- und RR-Anstieg, Fieber, Koma Höhepunkt 2. – 3. Tag, Abklingen 4. – 10. Tag

08.02.2014 Notarzteinsatz: Pat. gibt stärkste Schmerzen an, Übelkeit, Zittern, Schweißausbruch RR 210/110 mmHg Von ABS ins AWZ übernommen -> Therapie: Vendal und Clonidin i.v 10.02.2014 Radiologische Kontrolle Nach KM-Applikation zeigt sich der Katheter durchwegs kontrastiert, am Eintritt in den Spinalkanal etwas cranial davon zeigt sich eine umschriebene KM-Anreicherung - ehestens im Sinne eines geringen Katheterleaks. Im weiteren Verlauf zeigt sich an der Öffnung des Katheters ein regulärer KM-Austritt.

Konsiliarbericht ZISOP 13.02.2014 Der Katheterwechsel bei dem Patienten erfolgte operativ am 12.02.2014 bei Z. n. Dissektion des Katheters im Rahmen der epiduralen Blockaden. Nun hat der Patient wieder seine ursprüngliche Medikation, nämlich Lyrica 150 mg 2 x täglich, Saroten 25 mg. Hydal ret. ist wieder abgesetzt, genau so Catapresan und Vendal Saft. Der Patient merkt selber, dass das Medikament intrathekal wieder angekommen ist, in seinem ursprünglichen Zustand. Die Hydal Kapseln 2 ,6mg bleibe bei Schmerzattacken aufrecht. Der Patient ist derzeit noch stationär auf der Neurochirurgie, weil für den Patienten eine CT-gezielte Wurzelblockade seitens der Neurochirurgen organisiert wurde. Nach der Blockade wird der Patient entlassen. Es ändert sich nichts an dem geplanten Fülltermin vor der Dissektion des Katheters. Der Patient kommt am 05.03.2014 zur Pumpenfüllung.

Ambulanzbericht ZISOP 04.04.2014 Der Patient kommt heute zur geplanten intrathekalen Pumpenfüllung. Die IsoMed-Pumpe wird problemlos punktiert. Es entleeren sich 7ml Restvolumen. Aufgrund des hohen Schmerzniveaus von VAS 8 wird die Clonidin-Dosis verdoppelt. Pumpenfüllung mit 16ml MO 1%(4,6mg/Tag) 6ml Clonidin 1.500µg/ml(257µg/Tag), 13ml NaCl = 35ml. Zusätzlich wird dem Patienten Arthrotec forte 2xtgl. verordnet. Der Patient wird auf ein TENS-Gerät eingeschult. Qutenza-Applikation nach erfolgter Aufklärung, eventuell im Rahmen der Low back pain - Studie. Der nächste Fülltermin wurde vergeben.

Was sind Indikationen für Qutenza?

Ambulanzbericht ZISOP 02.05.2014 Neuerliche Befüllung der Schmerzpumpe, problemlos. Das Reservevolumen war 8ml. Das Schmerzniveau beträgt jetzt VAS 5. Die Pumpenfüllung mit 16ml MO 1%, 6ml Clonidin 1.500µg/ml., 13ml NaCl. Der Patient hat eine Qutenza-Therapie erhalten, die zu einer deutlichen Schmerzreduktion geführt hat, laut Patient. Der VAS-Score wurde von 8 auf 5 reduziert, zusätzlich verwendet er das TENS-Gerät. Der Patient ist zufrieden.

Ambulanzbericht ZISOP 04.08.2014 Der Patient kommt zum geplanten Pumpenfüllungswechsel. Aktuell war Morphin 1% 16ml sowie 6ml Clonidin 1.500µg/ml und 13ml NaCl 0,9% = einer Gesamtfüllmenge von 35ml enstprechend. Nachdem aktuell Clonidin 1.500µg/ml nicht lieferbar ist, muß jetzt versucht werden mit Clonidin 150µg/ml, also einem Zehntel davon, das Auskommen zu finden. Aus diesem Grunde wird nach mehrmaliger lokaler Desinfektion und problemloser Punktion der Pumpe und einer passiven Aspiration von 4,5ml, die Pumpe wie folgt neubefüllt: 16ml MO 1% sowie 19ml Catapresan á 150µg, entspricht einer Gesamtmenge von 2.850µg (81,4µg/Tag)Clonidin (ursprünglich waren dies 9.000µg). Der Patient wird explizit über die Möglichkeit eines Rebound-Phänomen aufgeklärt, der Info-Zettel wird ihm mitgegeben. Besondere Observanz dem RR gegenüber. In 10 Tagen der Patient sowieso wieder zur nächsten Qutenza-Applikation geplant, dann auch Re-Evaluierung bzgl. der Beschwerden.

Ambulanzbericht ZISOP 03.09.2014 Der Patient kommt zur geplanten Pumpenfüllung, nachdem Clonidin 1.500µg/ml wieder lieferbar ist. Es wird wieder mit der Standard-Dosierung befüllt. Beim letzten Mal wurde die Pumpe mit 2.850µg Clonidin befüllt, ursprünglich sind dies 9.000µg. Nach 3x-ig steriler Wischdesinfektion wird die Pumpe problemlos punktiert. Reservoirvolumen von 8ml. Neubefüllung mit Morphin 1%-ig 16ml – 4,6mg/Tag. + 6ml Clonidin 1.500µg/ml - 257µg/Tag und 13ml 0,9%-ige Kochsalzlösung, insgesamt 35ml. Der Patient wird daraufhin gewiesen, regelmäßig RR zu messen, da es unter Umständen zu Hypotonie kommen kann. Vor 3 Wochen erfolgte eine 2. Qutenza-Anwendung, lumbal, diesmal hat der Patient von der Qutenza-Applikation leider nicht profitiert. Keine Schmerzlinderung. Ein neuerlicher Pumpenfülltermin wird vereinbart.

Dezember 2014 Aktuelle Füllung der Schmerzpumpe Punktion mit Ultraschall Morphin 160 mg, entspricht 4,6 mg/Tag + 9 mg Clonidin ad 35 ml, entspricht 257 µg Clonidin/Tag VAS derzeit 4 Weitere Medikamente: Lyrica 2 x 150 mg Saroten 25 mg abends

Jänner 2015: Neufüllung der Pumpe 16 mg 1 %, 6 ml Clonidin 1,5 mg/ml und 13 ml NaCl 0,9 %, entspricht einer Gesamtfüllmenge von 35 ml. Patient ist mit der Schmerzlinderung sehr zufrieden. Dies entspricht 4,6 mg Morphin pro Tag und 257 µg Clonidin pro Tag. Pat leichte Nebenwirkungen:Schwindel und Miktionsprobleme – Saroten abgesetzt.

September 2015: Der Patient berichtet über eine Zunahme der einschießenden Schmerzsymptomatik im Bereich beider Beine. Der Patient nimmt Pregabalin 2 x 150 mg. Es wird empfohlen das Pregabalin auf 2 x 150 mg beizubehalten plus mittags eine Dosis von 75 mg dazuzugeben. Die Pumpenfüllung idem.

CT Befund vom 27.10.2015: Im Segment L5/S1 Z.n. Laminektomie links paramedian, Z.n. dorsaler Spondylodese, wobei links die transpedikulären Schrauben entfernt wurden, rechts die Schrauben in situ. Liegendes Cageinterponat im Bandscheibenfach L5/S1. Multisegementale, hochgradige rechts dominierende osteochondrotische Veränderungen mit flachbogiger linksconvexer skoliotischer Fehlhaltung. Ausgeprägte, teils mutilierende nach caudal hin zunehmende Facettengelenksarthrosen mit hochgradiger ISG-Arthrose sowie Osteoarthrosis insterspinosa. Fettige Atrophie der der autochtonen Rückenmuskulatur. Li hochgradige Neuroforamenstenosen in den Segmenten L4/5 sowie L5/S1 mit dadurch bedingter Bedrängung der Nervenwurzel L4 und L5 links intraforaminell. Liegender Schmerzkatheter. Pregabalin wurde auf 3 x 150 mg täglich gesteigert und Arthrotec (Kombination Diclofenac plus Cyprostol) bei Schmerzspitzen.

Füllung Dezember 2015. Patient ist mit der derzeitigen Einstellung, Medikation und auch mit der Pumpenfüllungzusammensetzung zufrieden. Neufüllung der Pumpe 16 mg 1 %, 6 ml Clonidin 1,5 mg/ml und 13 ml NaCl 0,9 %, entspricht einer Gesamtfüllmenge von 35 ml. Dies entspricht 4,6 mg Morphin pro Tag und 257 µg Clonidin pro Tag. Diese wurde das ganze Jahr nicht geändert. Gute Schmerzlinderung und Lebensqualität.

F.G., geb. 12.12.1964 Ambulanzbericht v. 21.11.2016 Der Patient kommt zur neuerlichen Füllung der intrathekalen Schmerzpumpe. Die Pumpenpunktion etwas erschwert, es muss das Ultraschallgerät zur Hilfe geholt werden und erst nach längerem Sonographieren kann die Eintrittspforte der Pumpe gefunden werden, bei ausgesprochener adipöser Bauchdecke und verkippter Pumpe. Ultraschallgezielt dann komplikationslose Punktion der Pumpe, das Restvolumen von 4 ml wird aspiriert. Neubefüllung der Schmerzpumpe wie bisher mit 16 ml Vendal 1 % + 6 ml Clonidin 1.500 µg/ml + 13 ml NaCl, entsprechend einem Gesamtvolumen von 35 ml. Ein Folgetermin wird vereinbart.

Dies entspricht 4,6 mg Morphin pro Tag und 257 µg Clonidin pro Tag. F.G., geb. 12.12.1964 Ambulanzbericht v. 20.12.2016 Herr F. kommt zur geplanten Füllung seiner IsoMed-Pumpe. Die Medikamenten- und Pumpeneinstellung bleiben unverändert. Der Patient ist mit der Einstellung zufrieden. Es entleert sich ein Restvolumen von 7 ml aus der Pumpe. Die Neufüllung erfolgt mit einem Gesamtfüllvolumen von 35 ml, davon 16 ml Vendal 1 %ig, 6 ml Clonidin 1.500 µg/ml und 13 ml NaCl 0,9%. Ein neuerlicher Fülltermin wird vergeben. Dies entspricht 4,6 mg Morphin pro Tag und 257 µg Clonidin pro Tag.

4,6 mg Morphin/Tag/ 257 µg Clonidin/Tag VAS 4/5 ZISOP Ambulanzbericht vom 23.11.2017 Patient: Herr F. G., geb. am 12.12.1964 Verlauf: Der Patient kommt zur Pumpenfüllung. Die Pumpe wird befüllt und verändert mit 16 ml MO 1 %ig, 6 ml Clonidin, 1.500 µg/ml und 13 ml Kochsalz, Gesamtvolumen 35 ml. Restvolumen war 8,5 ml zu aspirieren. 4,6 mg Morphin/Tag/ 257 µg Clonidin/Tag VAS 4/5

G.F. geb. 1964 10/2018 Der Patient kommt zur geplanten Pumpenfüllung, er ist mit der aktuellen Einstellung zufrieden. VAS 2-3. Problemlose Punktion. Die Pumpe wird befüllt mit: 17 ml Morphin 1%ig  4,8 mg/Tag 6 ml Clonidin 1500 µg/ml 257 µg/Tag 12 ml NaCl 0,9 % Gesamtvolumen 35 ml Restvolumen 5,5 ml Ein weiterer Fülltermin wird vergeben.

Weitere Therapiemöglichkeiten ?