Klinische Aspekte und Resultate der individuellen Therapie Mittwoch, 19. September 2018 122. ZAEN Kongress Klinische Aspekte und Resultate der individuellen Therapie von Krebspatienten Dr. Ursula Jacob Ärztliche Direktion Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Gliederung A. Vorstellung der Dr. Ursula Jacob Privatklinik Mittwoch, 19. September 2018 Gliederung A. Vorstellung der Dr. Ursula Jacob Privatklinik B. Kurze Beschreibung der Aktivitäten Chemosensibilitätstest Mikrotumortest Onco Count Onco Trace Onco Trail E. Fallbeispiele (Krankeitsgeschichten, Laborbefunde und Diagnosen) F. Resultierende Trends der Fallbeispiele G. Unsere Kontaktdaten Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

„Das Prinzip der individuell persönlichen Therapie“ Mittwoch, 19. September 2018 A. Vorstellung der Klinik „Das Prinzip der individuell persönlichen Therapie“ Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Nationales und vor allem internationales Klientel. Mittwoch, 19. September 2018 Die Privatklinik Dr. Ursula Jacob in Hallwangen gehört zu den herausragenden Kliniken im Bereich der Onkologie. Breites Erfahrungsspektrum in den Bereichen Hämatologie, Neurologie, Therapie und Prävention. Therapie von Tumor- und Infekterkrankungen sowie internistische und neurologische Erkrankungen in allen Stadien. Nationales und vor allem internationales Klientel. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

B. Kurze Beschreibung der Aktivitäten Mittwoch, 19. September 2018 B. Kurze Beschreibung der Aktivitäten Ein Krebspatient erfährt in unserer Klinik einen multidisziplinären Ansatz in seiner Behandlung. Um eine effektive Behandlung zu planen und umzusetzen, werden verschiedenste Faktoren und Parameter berücksichtigt. Ein Team von Ärzten und wissenschaftlichen Kollegen hat sich mit dem Ziel zusammengeschlossen, ein umfassendes Therapieangebot zu ermöglichen. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

C. Chemosensibilitätstest Mittwoch, 19. September 2018 C. Chemosensibilitätstest CTC (=circulating tumor cells) ist hier ein etablierter Begriff. Der Chemosensibilitätstest wird in Deutschland schon seit langem zur Behandlung von Krebspatienten eingesetzt. Umfassende Erfahrungen konnten durch den Einsatz dieser Tests bei Krebspatienten gewonnen werden, für die es nach den Richtlinien der ASCO und/oder ESMO keine andere Therapieoption mehr gab. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

D. Mikrotumorteste Onco Count (=Kontrolle) Mittwoch, 19. September 2018 D. Mikrotumorteste Onco Count (=Kontrolle) Blut wird auf zirkulierende Mikrotumorzellen untersucht und ausgezählt. Dieser Test wird zur Therapie-Verlaufskontrolle eingesetzt, nach Operationen und zur Beurteilung eines Wiederauftretens. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

D. Mikrotumorteste Onco Trace (= Prävention) Mittwoch, 19. September 2018 D. Mikrotumorteste Onco Trace (= Prävention) Test dient zur Prävention um Tumorgeschehen im Allgemeinen auszuschließen. Alle Gene werden untersucht welche für Tumore stehen (Immunphänotypisierung). Zu empfehlen bei Patienten mit familiärer onkologischer Vorbelastung. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

D. Mikrotumorteste Onco Trail (= auf spezielle Organe) Mittwoch, 19. September 2018 D. Mikrotumorteste Onco Trail (= auf spezielle Organe) Blut wird auf zirkulierende Mikrotumorzellen bei Verdacht auf einzelnes Tumorgeschehen in Genen bestimmter Organe untersucht, z.B. bei Verdacht auf Mamma CA oder Prostata CA. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018

Zusammenfassung der Studien (Stadium IV. - onkologische Patienten) Mittwoch, 19. September 2018 Zusammenfassung der Studien (Stadium IV. - onkologische Patienten) für alle Tumorentitäten

Mittwoch, 19. September 2018

Colonkarzinom Stadium IV. Mittwoch, 19. September 2018 Colonkarzinom Stadium IV.

Mittwoch, 19. September 2018

Bronchialkarzinom Stadium IV. Mittwoch, 19. September 2018 Bronchialkarzinom Stadium IV.

Mittwoch, 19. September 2018

Pankreaskarzinom Stadium IV. Mittwoch, 19. September 2018 Pankreaskarzinom Stadium IV.

Mittwoch, 19. September 2018

Ovarialkarzinom Stadium IV. Mittwoch, 19. September 2018 Ovarialkarzinom Stadium IV.

Mittwoch, 19. September 2018

Mammakarzinom Stadium IV. Mittwoch, 19. September 2018 Mammakarzinom Stadium IV.

Mittwoch, 19. September 2018

Fall 1 - Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Fall 1 - Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele Patient Ch, O, geboren 1973 Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Patient Ch, O, geboren 1973   Diagnose Morbus Hodgkin vom nodulär-sklerotischen Typ Anamnese 01/00 Erstdiagnose eines Morbus Hodgkin Lymphoms vom nodulär-sklerotischen Typ 04/00-08/00 Chemotherapie mit BMOP (Bleomycin, Etoposid, Methotrexat, Vincristin and Prednisolon) im wöchentlichen Wechsel mit Cyclophosphamid und Adriamycin, mit partieller Remission Beginn einer Mantelfeld-Radiotherapie, Abbruch nach der zweiten Dosis aufgrund schwerer Nebenwirkungen 09/00-10/00 Progressive disease. Keine Chemotherapy, alternative Therapien 02/01 Progressive disease, Chemotherapy mit ESHAP (Etoposid, Cisplatin, Cytarabine, Prednisolon) – ohne Remission 03/01 Wechsel der Chemotherapie auf Gemzar, Navelbine und Betamethason, mit partieller Remission Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 06/01 Hochdosis-Chemotherapie mit BEAM und autologer PBSC, mit Vollremission gemäß Gallium-Szintigraphie und CT 02/02-03/02 Progressive disease – Lymphknoten rechts axillär, Radiotherapie mit Remission 08/02 Progressive disease – Lymphknoten bilateral hilär und mediastinal, symptomatische Therapie 01/04 Weiterhin Progressive disease, Behandlung mit CD-30 Antikörper im Rahmen einer kontrollierten Studie, ohne Effekt 05/04 Deutlich Progressive disease – mediastinal, hilär, retroperitoneal, V. portae Lymphknoten, laut PET 06/04 06/04-07/04 Gemzar x3, ohne Effekt 08/04-12/04 Nach Chemosensibilitätstest, Beginn der Behandlung in unserer Klinik. Zuerst hochdosiert Prednisolon , dann Chemotherapie mit Vinblastin (40 mg) in Kombination with Procarbacin, 4 Zyklen, in Kombination mit dem CD20 Antikörper Mabthera und bilateraler hilärer mediastinaler Radiotherapie (Gesamtdosis 72 Gy). Lokale Chemotherapie. Hyperthermie. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 12/04 Restaging: Vollremission sowohl im PET als auch im MRI 11/07 CTC 7.3 Zellen/ml 02/08 Mabthera 600 mg, CTC 10.4 Zellen/ml PET CT 20.2.2008 Komplettremission (unverdächtiges Ganzkkörper PET CT, kein Anhalt für Rezidiv oder Zweitmalignom) 04/08 – 10/10 Mabthera 600 mg 12/08 CTC 6.2 Zellen/ml 10/10 CTC 3.7 Zellen/ml Jetzt Weiterhin Vollremission Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Fall 2 -Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Fall 2 -Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele Patient Fe, D, geboren 1947 Anamnese Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Patient Fe, D, geboren 1947 Anamnese   2006 Verdächtige Mammographie, MRI mit Diagnose eines Mammacarcinoms Stad. IV mit Knochen-, Leber- und Lymphknotenmetastasen (postmenopausal; Östrogen positiv, Progesteron positiv; invasiv duktal) Therapie: bilaterale Mastektomie (ER+, HER2–ve) dann Zometa 1x monatlich, Femara. 2008 Lebermetastasen, Umstellung von Femara auf Xeloda plus Herceptin (jetzt HER2 +) 2009 Progressive disease. Xeloda-Dosis wird erhöht. Therapie mit Tykerb, anfangs mit gutem Effekt, dann jedoch weitere Progression. Umstellung der Therapie auf Abraxane plus Carboplatin (Abfall der Laborwerte). 09/2010 Zunehmend Progressive disease laut CT mit massiver Vergrößerung der Lebermetastase, Umstellung der Therapie auf Abraxane, Zometa und Herceptin mit partieller Remission Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele In unserer Klinik: Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele In unserer Klinik: 29.09.-04.11.10 Chemosensibilitätstest Lokale Therapie – Chemoperfusion x3 (mit Mitomycin / Avastin) Systemische Chemotherapie mit Gemcitabin Hyperthermie Antikörpertherapie mit Thalidomid Antihormonelle Therapie mit Faslodex Weitere Therapien: Zometa, Bondronat Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 25.01.-07.02.11 Chemoperfusion mit Mitomycin C + Avastin 27.01.2011 Navelbine 50 mg (parallel zu Ganzkörperhyperthermie) Antikörpertherapie mit Thalidomide (bis 25.01.2011), dann ersetzt durch Herceptin Antihormonelle Therapie mit Faslodex Zusätzlich: Bondronat, Lektinol 10.03.-08.04.11 Lokaltherapie – Chemoperfusion (Prof. Vogl, Uniklinik Frankfurt) mit Mitomycin C + Avastin (14.03.2011) Antikörpertherapie mit Removab Antihormonelle Therapie – Faslodex Weitere Therapie – Zometa, Artesunate, Lektinol, Staging – PET CT – Vollremission in Knochen und Lunge, gute partielle Remission in der Leber 06.04.2011 Fortlaufende Therapie zu Hause bis 09/11 Navelbine Antikörpertherapie mit Thalidomid Antihormonelle Therapie - Faslodex Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele 09/11 Chemoperfusion mit Mitomycin C + Avastin und Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 09/11 Chemoperfusion mit Mitomycin C + Avastin und Antikörpertherapie mit Removab (5 mcg 18.0920.11, 10 mcg 28.09.2011) Wechsel auf Tamoxifen ab dem 22.09.2011 aufgrund PD hepatisch Weitere Therapien – Zometa, Bondronate, Ganzkörperhyperthermie (2 x), Artesunate, DCA, Lektinol Staging: PET CT (05.10.2011) zeigt lediglich eine Restläsion in der Leber Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 21.04.10 (US) Knochenszintigraphie: ‘ausgedehnte aktive Metastasierung CT Abdomen zeigt diffuse Lebermetastasierung im rechten und linken Leberlappen (e.g. 3.1 x 2.2 cm rechts, 2.2.x.2.2.cm links), speichernde Milzmetastase (4.6 cm im Durchmesser) 23.08.10 (US) CT Abdomen/Becken zeigt ‘fortschreitende Lebermetastasierung. Multiple Läsionen, leichte Größenzunahme im Vergleich zum Vor-CT mit KM vom 16.06.2010, im Vergleich zum CT ohne KM jedoch V.a. rasche Progredienz. Pankreasläsion, Milz unauffällig’. 29.11.10 (US) CT Abdomen/Becken/Lunge zeigt einen Rückgang der mediastinalen Adenopathie, Verkleinerung mehrerer Lebermetastasen, eine neue kleine, fleckförmige Verdichtung im linken Lungenlappen sowie eine ausgedehnte Knochenmetastasierung. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Fall 3 - Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Fall 3 - Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele Patient Ma, M, geboren 1968 Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Patient Ma, M, geboren 1968 Diagnose Lennert -Lymphom (M. Hodgkin), Stad. IV, CD20 positiv, CD30 negativ ED 07/2008 durch Biopsie eines cervicalen Lymphknotens (links) 10.07.08 PET CT: multiple hypermetabolische mediastinale, abdominelle und retroperitoneale Lymphknoten, Hepatosplenomegalie 16.09-23.10.08 Aufgrund des Chemosensibilitätstests: BEA COPP-14 Schema, 3 Zyklen (Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazine plus Prednison), dann 1 Zyklus Mabthera mit guter Remission 16.09.08 Chemosensitivitätstest 30.10.08 PET CT zeigt Vollremission 18.11-12.12.08 Erhaltungs-Chemotherapie (reduzierte Dosis) sowie zweiter Zyklus Mabthera 600 mg (Wiederholung in 6-wöchentlichen Abständen für 12 Monate) Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 24.11.08 CT zeigt mehrere kleine, nicht pathologisch vergrößerte Lymphknoten in der Zervikal- und Paraaortalregion 27.02-13.03.09 PET CT 27.02.: Vollremission Chemosensibilitätstest vom 09.03.09: 3.7 Zellen, höchste Sensibilität gegenüber Bleomycin, Etoposid und Vincristin sowie Rituximab, Bortezomib und Bevacizumab plus Quercetin, c-statin, poly MVA und Vitamin C Therapie mit Mabthera 600 mg, (weiterhin alle 6 Wochen bis 08/09), plus Thalidomide 100 mg nocte 17.08.09 Chemosensibilitätstest 2.9 Zellen 30.09.2009 CTC zeigt 2.2 Zellen 07.12.-17.12.09 PET CT vom 07.12.09 zeigt eine Vollremission Therapie mit DCA, Ganzkörperhyperthermie Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele 01.05-10.05.10 CTC ohne Nachweis von Tumorzellen Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 01.05-10.05.10 CTC ohne Nachweis von Tumorzellen PET CT vom 30.04.10 zeigt einen kleinen rechtsinguinalen Lymphknoten mit fraglicher Stoffwechselaktivität, in nachfolgender chirurgische Prüfung und Ultraschall jedoch kein Nachweis eines verdächtigen Knotens. Supportive Therapie 03.11-10.11.10 PET CT: Vollremission, der rechtsinguinale Lymphknoten ist nicht mehr nachweisbar CTC ohne Nachweis maligner Zellen Supportive Therapien 14.10-16.10.11 CTC < 1 Zelle/ml Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Fall 4 - Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Fall 4 - Krankengeschichte Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele Patient Qu, D, geboren 1947 Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele Patient Qu, D, geboren 1947 Diagnose Adenoid-cystisches Trachealcarcinom, ED 01/99 (NSCLC) 2002 Nachweis von Lungemetastasen Anamnese 07/98 Zunehmende Dyspnoe 01/99 Diagnose eines adenoid-cystischen Trachealcarcinoms auf Höhe der Carina 03/99 Operative Entfernung, Ränder frei, dann 05/99 Radiotherapie (650 Rd. über 6 Wochen) 10/01 CT zeigt winzige Pünktchen in der Lunge, nicht sicher maligne 06/02 CT scan zeigt 32 bilaterale Lungenmetastasen. Therapie: 3-fache Teilresektion (oberer linker Lungenflügel, und unterer linker Lungenflügel 2 x), histologisch Bestätigung eines adenoid-cystischen Carcinoms. Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 07/03-03/07 Sutent (mit unterschiedlichen Dosierungen nach Chemosensibilitätstestung) 01/07 Restaging mittels PET (cf PET 04/06) and CT Thorax/Abdomen zeigte Stable disease der bilateralen Lungenmetastasen, kein Hinweis für abdominelle Metastasierung Therapie mit Carboplatin/Gemzar ohne nachweisbaren Effekt (perPatient) 08/07 Umstellung auf Tarceva Dendritische Zellvakzinierung 11-12/07 Chemoperfusion der rechten Lunge am 13.11.07 mit Gemzar 1400 mg, Mitomycin 12,5 mg dann der linken Lunge am 19.11.07 mit Oxaliplatin 60 mg, sowie Antikörpertherapie mit Tarceva (nach Chemosensibilitätstesting 11/07) Zuhause Fortführung der Therapie mit Tarceva. Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 01/08 Chemoembolisation (rechte Lunge am 09.01.08, linke Lunge am 16.01.08 mit Gemcitabine 1400mg plus Mitomycin 10mg). MRI zeigt Stable disease bis partielle Remission. Weitere Therapie mit Tarceva und Avastin. PET CT (27.02.08): zahlreiche bilaterale hypermetabolische Knötchen im Lungenparenchym, vereinbar mit Metastasen. Neu im Vergleich zum Vorbefund vom 23.11.04 16.03.-02.04.08 Chemoperfusion der linken Lunge am 18.03.08, Oxaliplatin 60 mg, dann der rechten Lunge am 19.03.08 mit Gemcitabine 1000mg plus Mitomycin C 10 mg Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 26.08.08 Chemosensibilitätstest zeigt die höchste Sensibilität für Cisplatin, Pemetrexed und Topotecan sowie Cetuximab, Bortezomib, 5-azacytidine and Bevacizumab sowie Quercetin, Artesunate, Mistel, c-statin und Vitamin C Dendritische Zellvakzinierung am 17.10.09 Therapie zu Hause mit Pemetrexed Tarceva 18.09.08 PET CT (US): ‘zunehmende Stoffwechselaktivität in sämtlichen, früher als hypermetabolische Lungenmetastasen beschriebenen Bereichen’ 10/08 Chemoperfusion der rechten Lunge am 08.10.09, dann links am 21.10.09 (jeweils mit Avastin 400 mg, MRI vom 21.10.08 zeigt Stable disease gemäß RECIST Kriterien), Chemosensibilitätstest, dann Therapie mit Alimta und Tarceva sowie Artesunate Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 18.12.08 PET CT: relativ stabiles Muster der bilateralen hypermetabolischen Lungenparenchymmetastasen’ 19.03.09 PET CT zeigt minimale Progredienz (‘gemischtes, aber generell stabiles Muster der hypermetabolischen Lungenmetastasen’) 03-07/09 Chemoperfusion (01.04.09 linke Lunge mit Avastin 400 mg dann rechts am 03.04.09 mit Avastin 400 mg, Taxotere 20 mg). CT Thorax zeigt Stable disease gemäß RECIST Kriterien. Chemosensibilitätstest ergibt 10 Zellen/ml und die höchste Sensibilität für Cisplatin (50 mg als 5-Tages Pumpe), Antikörpertherapie mit Vidaza, Therapie zu Hause mit Alimta plus Cisplatin plus Vidaza Mittwoch, 19. September 2018Mittwoch, 19. September 2018

Mittwoch, 19. September 2018 E. Fallbeispiele 10-11/09 Progressive disease, Therapie mit dem trifunktionalen Antikörper Removab (gegen EpCam) mit gutem Ansprechen, plus Vidaza, Chemosensibilitätstest vom 13.10.09: 6,7 Zellen/ml. Höchste Sensibilität für Cisplatin und Docetaxel plus Cetuximab, Bortezomib, 5-azacytidine und Bevacizumab plus Artesunate und vitamin C Artesunate, DCA PET vom 19.11.09 zeigt mehrere Metastasen in der rechten und linken Lunge, keine mediastinalen oder hilären Läsionen. Deutliche Größenreduktion und verminderte Intensität der Metastasen im Vergleich zur Untersuchung vom 05.10.09 Forführung der Therapie zu Hause mit Vidaza 03.09.10 PET: Stable disease, partielle Remission der Lungenmetastasen 24.01.11 PET CT (US) zeigt ‘zahlreiche hypermetabolische Lungenherde ohne signifikante Aktivitäts- oder Größenänderung gegenüber der Voruntersuchung Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018

E. Fallbeispiele Mittwoch, 19. September 2018

F. Resultierende Trends der Fallstudien Mittwoch, 19. September 2018 F. Resultierende Trends der Fallstudien Je individueller die Behandlung ist, umso besser ist das Ergebnis der Gesamtüberlebenszeit. Weitere Studien müssen durchgeführt werden um Strategien für eine effektivere Behandlung von Krebspatienten zu entwickeln. Die Schaffung breit aufgestellter MDTs ist Voraussetzung für die Durchführung der personalisierten Patientenbehandlung. Der Fokus muss vermehrt auf Bereiche gelegt werden, die für das Fortschreiten der Krankheit und ein mögliches Rezidiv eine höhere Relevanz zeigen (Progenitorzellen, CTC´s, CSC´s, etc.). Mittwoch, 19. September 2018

G. Unsere Kontaktdaten Privatklinik Dr. Ursula Jacob Mittwoch, 19. September 2018 G. Unsere Kontaktdaten Privatklinik Dr. Ursula Jacob Silberwaldstraße 34 72280 Dornstetten-Hallwangen Tel.: +49 (0) 7443 – 964 24 – 0 klinik@ursula-jacob.de Fax: +49 (0) 7443 – 964 24 – 0 www.ursula-jacob.de Mittwoch, 19. September 2018

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Mittwoch, 19. September 2018 Privatklinik Dr. Ursula Jacob GmbH Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Fragen ? Mittwoch, 19. September 2018