Informationskampagne in BW Anstieg des PPI-Verbrauchs ist auch in Baden-Württemberg zu verzeichnen Verordnungshäufigkeit in den meisten Regionen Baden-Württembergs etwas niedriger als in den nördlichen Bundesländern Deutschlands im Jahre 2013 (Hoffmann et al. 2015). Um den Verbrauch an PPI in Baden-Württemberg zu senken, wurde im Rahmen einer konzertierten Aktion in Baden-Württemberg eine Informationskampagne gestartet. Ziel der Aktion: Fachgruppen- und sektorenübergreifend möglichst viele Ärzte zu sensibilisieren, die nicht-indizierte PPI-Dauertherapie zu vermeiden, die Fortführung der im Krankenhaus begonnenen Behandlung sowie die Dosierung kritisch zu hinterfragen und darüber hinaus den Patienten in geeigneter Weise über unerwünschte Risiken (z.B. Säure-Rebound-Phänomen) zu informieren und mit wichtigen Hinweisen bei der schrittweisen „Entwöhnung“ zu begleiten. Unterstützt wird diese Aktion durch: HÄV BW, MEDI BW, MEDIVERBUND, HÄVG, AOK BW, Bosch BKK, BVOU, BNC, BVDN, BNFI, BNG, AQUA-Institut Im Rahmen dieser konzertierten Aktion wurden: Arztflyer an alle Mitglieder des HÄV sowie an alle unterstützenden Facharztgruppen des Mediverbundes in BW verteilt. Informationsschreiben für Patienten zur Verfügung gestellt. Ggf. in der Arztpraxis an Pat. überreichen, bei denen eine Überversorgung (durch Selbstmedikation) vermutet wird und der PPI mittelfristig abgesetzt werden soll. Arzt- und Patienteninformationen sind auf der Internetseite des AQUA-Instituts abzurufen sowie als Anlage zum Verordnungsspiegel beigefügt.
AkdÄ -Handlungsleitlinie „Empfehlungen zur Therapie bei Funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom“ (2010): „Nicht immer ist eine medikamentöse Therapie erforderlich! Medikamentöse Maßnahmen stellen nur einen Teilaspekt im therapeutischen Gesamtkonzept funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen dar. Insbesondere Allgemeinmaßnahmen (Modifikation des Lebensstils), Patientenaufklärung und -führung, in seltenen Fällen auch der Einschluss psychotherapeutischer Interventionen stehen im therapeutischen Vordergrund und sind zumeist auch begleitend notwendig.“ Die DGVS-Leitlinie empfiehlt bei typischen Refluxsymptomen (z.B. Sodbrennen, Säureregurgitation), selbst bei unbekanntem endoskopischem Befund, einen empirischen Therapieversuch mit PPI über 4 Wochen (Koop et al. 2014). Auch die DEGAM empfiehlt in der nicht mehr gültigen Leitlinie bei Patienten mit Brustschmerz, bei denen Sodbrennen und Säureregurgitation die vorherrschenden Symptome sind, einen PPI-Test, d.h. eine kurzzeitige hochdosierte PPI-Therapie über 2-4 Wochen zur diagnostischen Abklärung (DEGAM 2011). Von einer PPI-Probetherapie wird im Falle einer unklaren Symptomatik abgeraten: Liegen nur unklare Symptome vor, wie z.B. Globusgefühl, retrosternale Schmerzen und respiratorische Symptome, sollte eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen (Koop et al. 2014).
Unterschiede zwischen den Empfehlungen der amerikanischen Gastroenterologen (Lanza et al. 2009) und den deutschen Empfehlungen (Kostner 2013): Die amerikanische Leitlinie schlägt bei folgenden Risikokonstellationen PPI oder Misoprostol vor: Mittleres gastrointestinales Risiko Hohes kardiovaskuläres Risiko / niedriges gastrointestinales Risiko Hohes gastrointestinales Risiko / niedriges kardiovaskuläres Risiko Bei mittlerem gastrointestinalem und niedrigem/normalem kardiovaskulärem Risiko werden COX-2-Hemmer von der amerikanischen Leitlinie nicht explizit vorgeschlagen. Bei niedrigem/normalem kardiovaskulärem und hohem gastrointestinalen Risiko schlägt die amerikanische Leitlinie primär „if possible“ eine „alternative“ Therapie (Paracetamol, Opioide) und erst sekundär COX-2-Hemmer + PPI vor. Bei hohem kardiovaskulärem und niedrigem gastrointestinalem Risiko kann alternativ zu Naproxen bei Unverträglichkeit oder Ineffektivität Diclofenac oder niedrig dosiertes Celecoxib erwogen werden (Scheiman 2013). Sofern erforderlich Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosis 1x tgl.: z.B. 20 mg Omeprazol, 30 mg Lansoprazol bzw. 40 mg Pantoprazol Relative, den Gastrointestinaltrakt schädigende Wirkung: ohne NSAR (1,00) < Ibuprofen (1,19) < Meloxicam (1,24) < Piroxicam (1,66) < Diclofenac (1,73) < Naproxen (1,83) < Indometacin (2,25) Test auf Helicobacter pylori vor Beginn einer NSAR- od. ASS-Dauertherapie bei Patienten mit Ulkusanamnese bzw. gastrointestinaler Blutung unter NSAR; wenn positiv, dann Eradikationsversuch
DGVS nennt als Risikofaktoren für gastroduodenale Ulkusblutung: Höheres Lebensalter (≥ 65 Jahre), Ulkusanamnese, H. pylori-Infektion, schwerer Verlauf einer Allgemeinerkrankung, Glucocorticoide, gerinnungsaktive Medikamente (VKA, TAH inkl. ASS 75-100 mg, NOAK, selektiv. Faktor-X-Hemmer, Heparine), SSRI-Antidepressiva Nicht von DGVS genannt: chronisch entzündliche Begleiterkrankungen, Bisphosphonate, hohe NSAR-Dosis
Säurebedingte Erkrankung = H. pylori-Infektion (B98 Säurebedingte Erkrankung = H. pylori-Infektion (B98.0), Abnorme Gastrinsekretion (E16.4), GERD mit u. ohne Ösophagitis (K21; inkl. Z-K21), Ulkus-Erkrankung (K25-K28; inkl. Z-K25-K28) Andere gastrointestinale Risikofaktoren: Diagnosen: Gastritis und Duodenitis (K29), Dyspepsie (K30, R10.1), Sodbrennen (R12) Medikation: ASS als Analgetikum, Bisphosphonate, systemische Glucocorticoide, TAH, Antikoagulanzien, NSAR bis 20 DDD
Empfehlungen von nationalen und internationalen Leitlinien. Off-label-Use, sofern zusätzlich keine Ulkus-, Refluxerkrankung, NSAR-Verordnung etc. vorhanden ist! Anmerkungen: Bei Clopidogrel-Therapie Omeprazol/Esomeprazol meiden (CYP2C19-Inhibition); z.B. Pantoprazol bevorzugen Sorgfältiges INR-Monitoring empfohlen bei Kombination von VKA und PPI
Rebound-Phänomen: Selbst bei gesunden Probanden können nach einer 8-wöchigen PPI-Gabe nach deren Absetzen die Symptome hervorgerufen werden (d.h. Hypersekretion der Magensäure), gegen die sie eigentlich gerichtet sind (Ksiadzyna et al. 2015; Reimer et al. 2009)
Bestimmte Nahrungsmittel: Schokolade, Koffein, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte, kohlensäurehaltige Getränke
Subkutaner Lupus erythematodes (SCLE): Wenn Läsionen auftreten, insbesondere in sonnenexponierten Hautbereichen und wenn diese mit Arthralgie zusammen auftauchen, sollte der Patient umgehend medizinische Hilfe suchen und der Arzt ein Absetzen des PPI in Erwägung ziehen.
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