(analysiert auf Basis der BSNR) Vergleichsgruppe „Orthopäden“ bestehend aus 285 Praxen Vergleichsgruppe „Andere“ = Andere am Orthopädie-Vertrag.

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7 (analysiert auf Basis der BSNR)
Vergleichsgruppe „Orthopäden“ bestehend aus 285 Praxen Vergleichsgruppe „Andere“ = Andere am Orthopädie-Vertrag teilnehmende Fachgruppen (u.a. Chirurgen);

8 Darstellung: ausschließlich Vergleichsgruppe

9 Als Erkrankung des Kreislaufsystems werden hier erfasst: hypertonie, ischämische Herzerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen

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12 CAVE: Etoricoxib steht auf PRISCUS-Liste (erhöhtes Risiko für GI-UAW und mögliches kardiovaskuläres Risiko) Grad der Leberfunktionsstörung lt. Fachinformation: leicht= Child-Pugh-Score 5-6, mäßig= Serumalbumin 25 bis 35 g/l bzw. Child-Pugh-Score 7-9, schwer= Serumalbumin < 25 g/l bzw. Child-Pugh-Score ≥10

13 NICE 2016 (non-steroidal anti-inflammatory drugs): „The June 2015 edition of Drug Safety Update also discussed the possible interaction between ibuprofen and low dose aspirin, noting that occasional ibuprofen use is unlikely to have a clinically meaningful effect on the benefits of low-dose aspirin. However, the possibility that long-term, daily use of ibuprofen might reduce the cardioprotective effects of low-dose aspirin cannot be excluded.“ FI Aspirin: „Bei gelegentlicher Anwendung von Ibuprofen ist eine klinisch relevante Wechselwirkung nicht wahrscheinlich.“ Naproxen ist Mittel der Wahl bei allen Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko (a-t 2013) a-t 2013: „Wie für Ibuprofen gibt es auch für Naproxen Hinweise auf Interaktionen mit der Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS aus Studien mit gesunden Probanden. Die Datenlage ist allerdings widersprüchlich und die klinische Relevanz unklar. Vorsichtshalber sollte Naproxen bei Komedikation zwei Stunden nach ASS eingenommen werden (Anzellotti 2011).“ AkdÄ 2013 (UAW-News NSAR): „Allerdings sollte bedacht werden, dass Naproxen das kardiovaskuläre Risiko vermutlich deshalb nicht beeinflusst, weil es über eine Hemmung der Cyclooxygenase-1 die Thrombozytenaggregation in ähnlicher Weise hemmt wie Acetylsalicylsäure. Dieser Effekt tritt jedoch möglicherweise nur bei höhen Dosierungen (1.000 mg pro Tag) auf und nicht bei den niedrigen, nicht rezeptpflichtigen Dosierungen (Capone et al. 2007).“ Prof. Dr. Morck (PZ 2011): „Patienten, die ASS in niedriger Dosierung zur Herzinfarktprophylaxe einnehmen, [sollten] Ibuprofen nicht mehr als einmal pro Tag einnehmen […] und diese mindestens zwei Stunden nach der Applikation von ASS.“ „Bei der Kombination von Diclofenac und ASS konnte in Studien kein Einfluss von Diclofenac auf die ASS-vermittelte Thrombozyten-Aggregations-hemmende Wirkung beobachtet werden.“

14 Gastrointestinale Risikofaktoren: Alter > 65 J., hohe NSAR-Dosis,
Colitis ulcerosa, M. Crohn, rheumatoide Arthritis, Alkoholabusus, schwere Komorbidität, TAH, Corticoide, Antikoagulanzien, Bisphosphonate, SSRI-Antidepressiva, H. pylori-Infektion, unkompliziertes pept. Geschwürsleiden in der Anamnese Unterschiede zwischen den Empfehlungen der amerikanischen Gastroenterologen (Lanza et al. 2009) und den deutschen Empfehlungen (Kostner 2013): Die amerikanische Leitlinie schlägt bei folgenden Risikokonstellationen PPI oder Misoprostol vor: Mittleres gastrointestinales Risiko Hohes kardiovaskuläres Risiko / niedriges gastrointestinales Risiko Hohes gastrointestinales Risiko / niedriges kardiovaskuläres Risiko Bei mittlerem gastrointestinalem und niedrigem/normalem kardiovaskulärem Risiko werden COX-2-Hemmer von der amerikanischen Leitlinie nicht explizit vorgeschlagen. Bei niedrigem/normalem kardiovaskulärem und hohem gastrointestinalen Risiko schlägt die amerikanische Leitlinie primär „if possible“ eine „alternative“ Therapie (Paracetamol, Opioide) und erst sekundär COX-2-Hemmer + PPI vor. Bei hohem kardiovaskulärem und niedrigem gastrointestinalem Risiko kann alternativ zu Naproxen bei Unverträglichkeit oder Ineffektivität Diclofenac oder niedrig dosiertes Celecoxib erwogen werden (Scheiman 2013). Sofern erforderlich Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosis 1x tgl.: z.B. 20 mg Omeprazol, 30 mg Lansoprazol bzw. 40 mg Pantoprazol Relative, den Gastrointestinaltrakt schädigende Wirkung: ohne NSAR (1,00) < Ibuprofen (1,19) < Meloxicam (1,24) < Piroxicam (1,66) < Diclofenac (1,73) < Naproxen (1,83) < Indometacin (2,25) Test auf Helicobacter pylori vor Beginn einer NSAR- od. ASS-Dauertherapie bei Patienten mit Ulkusanamnese bzw. gastrointestinaler Blutung unter NSAR; wenn positiv, dann Eradikationsversuch

15 METAMIZOL ist ausschließlich zur Behandlung von akuten starken Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen, zur Behandlung von Koliken, von Tumorschmerzen, von sonstigen akuten oder chronischen Schmerzen (soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind) sowie von hohem Fieber (das auf andere Maßnahmen nicht anspricht) zugelassen. OPIOIDE: Für die wenigen Fälle eine ultima ratio, bei denen Bewegungstherapie in Kombination mit der klassischen Schmerztherapie versagt hat und eine TEP kontraindiziert ist: Die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen“ (LONTS) sieht Opioide in der kurzfristigen Behandlung (4-12 Wochen) von chronischen Schmerzen bei Arthrose als eine Therapieoption an (Häuser et al. 2014). Um bei einem Patienten eine deutliche oder sehr deutliche globale Besserung der Schmerzsymptomatik zu erzielen, müssen allerdings durchschnittlich 8 Patienten behandelt werden (Häuser et al. 2014). Von einer Langzeittherapie (mehr als 26 Wochen) profitiert nur etwa jeder vierte Patient (Häuser et al. 2014). Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass die medikamentöse Schmerztherapie stets mit anderen therapeutischen Maßnahmen kombiniert werden sollte (multimodale Therapie).

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18 Alter 70 Jahre (SD4), viele Weiße, viele Collage-Absolventen, mehrheitlich Frauen und verheiratet
Mittlerer BMI 37 (100 kg) , 2.2 chronische Erkrankungen im Schnitt, PPT Physical Performance Test (0-36, mehr ist besser): 7 standardisierte Tests 50ft gehen, Jacke an- und ausziehen, Bleistift aufheben, aufstehen vom Stuhl, Buch hochheben, 1 Treppenabbsatz hochsteigen, Rombergtest progressiv, zusätzlich hoch und runtersteigen von 4 treppenabsätzen sowie 360 Grad Umdrehung machen. VO2max Functional Status Questionnaire (FSQ, 0-36, mehr ist besser) Zudem auch Kraft (9 Übungen, MVC, Balance (Einbeinstand und obstacle course), schnelle gehgeschwindigkeit über 25 ft ITT Inteventionen: 52 Wochen. KO: keine Intervention , einmal monatliche Untersichtung beim gemeinsamen Treffen zu einer gesunden diät Diät: Diätassistenz 1/woche, Reduktion kcal, Zielsetzung 10 Kg in 6 Monaten, Gewicht halten in den Folgemonaten, Diätplan Exercise (3/Woche, 90 min): progressives Ausdauertraining Walking, Fahrrad ..(65% Hrmax bis hin zu 70-85% HR max), progessive Kräftigung (9 Übungen, 65% MVC, 1-2 Sätze 8-12 Wdh bis hin zu 80% MVC, 2-3 Sätze, 6-8 Wdh Zusätzlich 1500 mg Calcium und 1000 iuVitamin D

19 HIT = hohe Trainingsintensität
LIT = niedrige Trainingsintensität FITT = Frequenz, Intensität, Time, Typ

20 Damit man in den Genuss von THüKo über AOK kommen kann, müssen Patienten den Hausarztvertrag und den Facharztvertrag für Orthopädie unterzeichnet haben.

21 Weg vom „DAWOS“-Prinzip.
Das DAWOS-Prinzip besagt nicht mehr oder weniger, als Da-Wo´s-weh-tut man aktiv wird. Genau das ist aber bei Arthrose wenig hilfreich

22 Jeder ärztliche Leistungserbringer sollte den Patienten hinsichtlich der Änderung seines Lebensstils beraten.

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24 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Welche Botschaft nehmen Sie mit? Wann findet das nächste QZ-Treffen statt? Thema: Antikoagulation Datum: (Termin, zu dem die Unterlagen bereit stehen, folgt noch im Oktober) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise!

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26 gezielte Sporttherapie 2-3x/Wo
Evidenzbasierte Empfehlungen für die konservative Therapie der Gonarthrose Basistherapie: gezielte Sporttherapie 2-3x/Wo Individueller Therapieplan (progressiv gestaltet) Kombination aus Kräftigung/Stabilisation/Ausdauer Aufklärung über die Erkrankung – aktive und nicht aktive Phasen! zusätzliche pharmakologische Unterstützung NSAR, topisch Ibuprofen, oral - nur bei Bedarf

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28 gezielte Sporttherapie 2-3x/Woche
Fall 2: Altersbedingte Arthrose - Evidenzbasierte Empfehlungen für die konservative Therapie der Gonarthrose Basistherapie: gezielte Sporttherapie 2-3x/Woche Individueller Therapieplan (progressiv gestaltet) Kombination aus Kräftigung/Stabilisation/Ausdauer Aufklärung über die Erkrankung – aktive und nicht aktive Phasen! zusätzliche pharmakologische Unterstützung Komorbiditäten und Komedikation abklären! Nach Medikationsplan? NSAR, topisch Therapieversuch: Paracetamol Sofern Paracetamol ohne Wirkung: Naproxen, oral - nur bei Bedarf! in möglichst niedriger Dosis, möglichst selten, so kurz wie möglich!

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31 Um das Körpergewicht zu reduzieren, sollte durch eine
Reduktionskost ein tägliches Energiedefizit von etwa 500 kcal/Tag, in Einzelfällen auch höher, angestrebt werden. Für eine effektive Gewichtsabnahme sollte man sich > 150 Min./Woche mit einem Energieverbrauch von bis kcal/Woche bewegen. Krafttraining allein ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv

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