Zusammenfassung Fallseminar 7+8 Sterbebegleitung und Therapiebegrenzung; gastrointestinale Symptome

Definitionen „Sterbehilfe“: aktive → Tötung passive → Behandlungsbegrenzung indirekte → Risikomaßnahme assistierter Suizid

Zweisäulenkonzept ärztliche Behandlung zulässig, wenn medizinisch indiziert Patient nach Aufklärung zustimmt Indikationsstellung ausschließlich ärztliche Aufgabe

„Sterbehilfe“/Euthanasie „Tötung“ und „assistierter Suizid“ keine Formen ärztlicher Behandlung „Risikomaßnahmen und Behandlungsbegrenzung“ ärztliche Entscheidungen am Lebensende

Hierarchie der Patientenautonomie Patient selbst Stellvertreter des Patienten: Bevollmächtigter Betreuer „mutmaßlicher Wille“ mit Hilfe von Angehörigen, Freunden etc., hier auch Patientenverfügung

Gastrointestinale Symptome In fortgeschrittenen Stadien einer Krebserkrankung sind ca. 40% der auftretenden, die Lebensqualität besonders beeinträchtigenden Symptome GI-Natur, mehr als 50% aller verordneten Pharmaka dienen deren Kontrolle Curtis & Walsh 1993

Anorexie/Kachexie betreffen bis zu 80% aller Tumorpatienten in fortgeschrittenen Stadien, führt bei bis zu 20% direkt zum Tode, wenn mehr als 30%, des vor der Erkrankung vorhandenen KG verloren worden sind von Roenn&Paice 2005;Gordon et al. 2005

Therapie von Anorexie/Kachexie am Tumor Reduktion von z.B. Zytokinspiegeln am Immunsystem am ZNS (un)spezifische Steigerung des Appetits Gordon et al. 2005

Therapiemöglichkeiten bei Anorexie

Therapiemöglichkeiten bei Kachexie

Ursachen einer intestinalen Obstruktion

Klinisches Bild der intestinalen Obstruktion Lokalisation Erbrechen Schmerzen Blähungen Magen Duodenum +++ oft unverdaut + - Dünndarm ++ umbilical Kolon (++) spät, Miserere Bausewein, Roller, Voltz; 2007

Chirurgische Interventionsoptionen bei intestinaler Obstruktion endoskopisch-interventionell offen

Kriterien für ein offen chirurgisches Vorgehen bei intestinaler Obstruktion

Medikamentöse Behandlung bei intestinaler Obstruktion 1

Medikamentöse Behandlung bei intestinaler Obstruktion 2

Medikamentöse Behandlung bei Subileus 5g Metamizol 80-120mg Butylscopolaminbromid 62mg Dimenhydrinat 5mg Haloperidol in 1000ml VE oder NaCl 0,9%

Ableitung bei gastrointestinaler Obstruktion Ableitung (hier speziell PEG) sollte immer dann erwogen werden, wenn eine operative oder interventionelle Revision nicht in Frage kommt und die medikamentöse Behandlung allein zu keiner ausreichenden Besserung der Symptomatik führt

Diagnostische Kriterien der Obstipation (Rom-III-Kriterien) starkes Pressen beim Stuhlgang klumpiger oder harter Stuhl Gefühl der inkompletten Entleerung Gefühl der anorektalen Obstruktion/Blockierung manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation weniger als drei Defäkationen pro Woche weicher, ungeformter Stuhl nur unter laxativer Therapie kein Vorliegen eines Reizdarmsyndroms Wirz & Beck 2008

Faktoren in der Pathogenese der Obstipation Allgemeine Ursachen Immobilität, Inaktivität Muskelschwäche Sedierung reflektorische bzw. psychogene Störungen neurologische Faktoren diabetische Neuropathie Urämie Hyperkalzämie Hypokaliämie

Faktoren in der Pathogenese der Obstipation Medikamente Opioide Anticholinergika, Spasmolytika, Antidepressiva, Neuroleptika, Antazida, 5HT3-Antagonisten Chemotherapeutika: Vinka-Alkaloide Diuretika andere: Eisen, chronischer Laxanzienabusus

Faktoren in der Pathogenese der Obstipation ernährungsbedingte Faktoren reduzierte Nahrungszufuhr zu wenig Ballaststoffe obstipationsfördernde Nahrungsbestandteile Dehydratation durch: zu geringe Flüssigkeitsaufnahme, Erbrechen, Fieber, Polyurie, Diuretika kolorektale Faktoren Obstruktion Tumormassen im kleinen Becken

Klassifikation der Laxanzien Faserstoffe: Methylcellulose, Ballaststoffe Gleitmittel: Paraffin Antracene: Senna osmotische Laxanzien Mineralsalze: Mg-Sulfat, Mg-Hydroxid, Na-Sulfat, Na-Phosphat Nichtresorbierbare Zucker: Laktulose Alkohole: Glyzerin, Macrogol, Mannitol, Sorbitol, Polyäthylenglykol Kontrastmittel: z. B. Megluminamidotrizoat und andere hygroskope, enteral applizierbare Kontrastmittel

Klassifikation der Laxanzien Kontaktlaxanzien Rizinusöl (für Tumorpatienten nicht empfohlen) Docusat Na-Picosulfat Bisacodyl Phenolphtalein (in Deutschland kein Monopräparat verfügbar) Opioidantagonisten Naloxon Naltrexon Methylnaltrexon (seit 2009 zugelassen) Prokinetika Prostaglandine: Misoprostol (Indikation in D nicht zugelassen) Serotoninagonisten 5HT4(Tegaserod)

Diarrhoe Kurzdarmsyndrom nach Sympathikolyse als Überlauf bei gastrointestinaler Obstruktion medikamenteninduziert Antazida, Antibiotika, Diuretika, Laxantien, NSAR, Zytostatika Steatorrhoe bei Pankreaskarzinom Verschlussikterus (cholagene Diarrhoe) Strahlenenteritis pseudomembranöse Kolitis Karzinoidsyndrom

Therapie der Diarrhoe reversible Ursachen beseitigen Opioide natürliche synthetische absorbierende Substanzen Kaolin medizinischen Kohle Pektin Octreotid Antibiotika (Vancomycin/Metronidazol)

Therapie von Übelkeit/Erbrechen - unspezifische Reize ausschalten => - z. B.unangenehme Gerüche, Geschmacksstoffe - andere Symptome korrigieren => - Angst, Ascites, Hirndruck, Husten, Hyperglykämie, Hypercalcämie/-kaliämie, Hyponatriämie, Infektion, Obstipation, Schwindel, Soor, Urämie - psychotherapeutische Techniken => - verhaltenstherapeutische Interventionen speziell bei antizipatorischem Erbrechen - Pharmakotherapie

Medikamentöse Therapie von Übelkeit/Erbrechen 1. Antiemetika: - Beeinflussung der CTZ => - Haloperidol, MCP, Levomepromazin - Beeinflussung des Brechzentrums => - Cyclizine, Dimenhydrinat, Levomepromazin, - Beeinflussung von 5HT3-Rezeptoren => - Ondansetron etc. - Beeinflussung der Hirnrinde => - Cannabinoide, Kortikosteroide

Medikamentöse Therapie von Übelkeit/Erbrechen 2. antisekretorisch: - Butylscopolamin, Glycopyrronium, Octreotid 3. prokinetisch: - MCP, Domperidon 4. Adjuvantien: - Protonenpumpenhemmer