Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diabetes und Nierentransplantation Dr. Lutz Fricke 58. Fortbildungkurs „Klinische Diabetologie“ Bochum, 27.Mai 2008

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nierenersatztherapie Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration Peritonealdialyse Nierentransplantation Kombinierte Pankreas-/Nierentransplantation (Typ 1 Diabetiker) Dr. Lutz Fricke

Diagnoseentwicklung (Prävalenz 1996 - 2006) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Diabetes mellitus Typ 1 Typ 2 sonstige 1996 1998 2000 2002 2004 2006 % 5,5 4,2 13,1 19,3 81,4 76,5 QUASI N I E R E Diabetische Nephropathie

Diagnoseentwicklung (Inzidenz 1996 - 2006) 7,3 23,4 69,3 2,5 31,9 65,6 10 20 30 40 50 60 70 Diabetes mellitus Typ 1 Typ 2 sonstige 1996 1998 2000 2002 2004 2006 % QUASI N I E R E Diabetische Nephropathie

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prozentsatz der Diabetiker an den prävalenten Dialysepatienten aus EuCLiD Zentrumsspezifischer Benchmarking-Report, 20.Februar 2008

Interstitielle Nephritis Vaskuläre Nephropathie Hereditär/Kongenital Transplantationen* nach Diagnosen (2000 - 2006) 200 400 600 800 1000 1200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Anzahl Glomerulonephritis Interstitielle Nephritis DM Typ I Vaskuläre Nephropathie DM Typ II Zystennieren Hereditär/Kongenital Systemerkrankungen Varia Jahr * Quelle: Eurotransplant, Leiden

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Transplantationen* 2000-2006: Anteil Diabetiker 2 4 6 8 10 12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 % Diabetes Typ I Diabetes Typ II Jahr * Quelle: Eurotransplant, Leiden QUASI N I E R E

Interstitielle Nephritis Vaskuläre Nephropathie Hereditär/Kongenital Warteliste* nach Diagnosen (2000 - 2005) 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 2001 2002 2003 2004 2005 Anzahl Glomerulonephritis Interstitielle Nephritis DM Typ I Vaskuläre Nephropathie DM Typ II Zystennieren Hereditär/Kongenital Systemerkrankungen Varia Jahr * Quelle: Eurotransplant, Leiden QUASI N I E R E

Warteliste* 2000-2005: Anteil Diabetiker 2 4 6 8 10 2000 2001 2002 2003 2004 2005 % Jahr Diabetes Typ II Diabetes Typ I * Quelle: Eurotransplant, Leiden QUASI N I E R E

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vorteile der Nierentransplantation Beste Nierenersatztherapie Mehr Freiheit – keine Dialyse Bessere Stoffwechsellage Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vorteile der Nierentransplantation Das Überleben nach Nierentransplantation ist besser als das von Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation, dies gilt auch für Diabetikern und älteren Patienten 5-Jahre Überlebensrate Diabetiker nach Nierentransplantation 75-80% Diabetiker mit Dialysebehandlung ca. 30% Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplantation Wolfe et. al, NEJM 1999 Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz werden die gesünderen Patienten auf die Warteliste für eine Transplantation gesetzt. Das Langzeitüberleben ist besser bei den Patienten auf der Warteliste, die eventuell eine Transplantation erhalten. Dr. Lutz Fricke

Table 2. Annual Death Rates and Total Numbers of Deaths, 1991-1997. Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipeints of a first cadaveric transplantation Wolfe et. al, NEJM 1999 Die Langzeitmortalitätsrate war bei Transplantatsempfängern 48-82% niedriger als bei Patienten auf der Warteliste, mit relativ größerem Benefit bei Patienten zwischen 20 – 30 Jahren, weißen Patienten und jüngeren Patienten mit Diabetes Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Ablauf Nierentransplantation Aufnahme auf die Warteliste Vorbereitende Untersuchungen Leichenníerenspende - Vermittlung über Eurotransplant, Leiden durchschnittliche Wartezeit 5-6 Jahre evt. Old-for-Old Programm Lebendnierenspende Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vorbereitende Untersuchungen Körperliche Untersuchung EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie, Coronarangiografie Lungenfunktion Röntgen Thorax, Beckenübersicht Abdomensonografie Doppler-/Duplexsonografie der hirnversorgenden Gefäße und der Becken-Bein-Gefäße Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vorbereitende Untersuchungen (Konsile) Zahnarzt HNO-Arzt Dermatologie Urologie Gynäkologie Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vorbereitende Untersuchungen (Labor) Blutbild, BSG, CRP Leberpararmeter, Nierenretentionsparameter Gesamteiweiß, Elektrophorese Gerinnung Virusserologie: CMV, EBV, VZV, Herpesviren, Hepatitis, HIV PSA (Männer > 50 Jahre) Blutgruppe HLA-Typisierung, Cross-Match Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Kontraindikationen für eine Nierentransplantation Koronare Herzerkrankung Cerebrovasculäre Erkrankung periphere AVK Krebserkrankung Infektionskrankheit Lebenserwartung < 1 Jahr Psychose, Abhängigkeit/Abusus nachgewiesene Non-Compliance Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nierentransplantation Transplantatangebot über Eurotransplant Benachrichtigung des Transplantationszentrum Dialysearzt benachrichtigt Patienten Überprüfung der Transplantationsfähigkeit Transplantation Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum l N H V B Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nachsorge nach Nierentransplantation Überprüfung der Nierenfunktion Vermeidung einer Abstoßungsreaktion durch Einsatz von Immunsupressiva akute Abstoßung chronische Abstoßung erhöhte Infektions- und Tumorrate (insbesondere Lymphome und Hautkrebs) Entwicklung eines Post Transplantations Diabetes mellitus? Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Post Transplantations Diabetes mellitus Diagnosekriterien wie sonst auch bei Diabetes mellitus OGTT aussagekräftiger als Nüchternblutzucker HbA1c erst 3 Monate nach Transplantation bestimmen Risikofaktoren: BMI > 30, Glukokortikoide, Tacrolimus HLA-Missmatch ? Nierenerkrankung? Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diabetogene Nebenwirkungen der Immunsupressiva Glukokortikoide führen zu einer erhöhten hepatischen Glukoseproduktion und vermehrten Insulinresistenz Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus > Ciclosporin) führen zu einer reversiblen Toxizität der Inselzellen und Verschlechterung der Glukose Toleranz Sirolimus führt zu einer Verschlechterung der Insulinresistenz Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Post Transplantations Diabetes mellitus Tacrolimus 9,8%, Ciclosporin 2,7% bei Glukokortikoidtherapie abhängig von der Dosis niedrige Glukokortikoiddosis anstreben (5 mg/die), Effekt einer weiteren Dosisreduktion fraglich Kein Wechsel auf Sirolimus Mofetil Mycophenolat (MMF) und Azathioprin (AZT) haben keine Effekt auf den Glukosestoffwechsel Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Behandlung des Post Transplantations Diabetes Ernährung, Gewichtsreduktion Sulfonylharnstoffe (Cave bei eingeschränkter Nierenfunktion), Glinide Kein Metformin Glitazone (Verbesserung der Insulinresistenz, aber vermehrte Ödemneigung, Auswirkung auf kardiovasculäres Risiko?) Exenatide, DPP-IV Inhibitoren: keine Daten zum Post Transplantations Diabetes Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Behandlung des Post Transplantations Diabetes Insulintherapie: wie bei Diabetes mellitus Typ 2 Therapieziel: HbA1c < 6,5% Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Post Transplantations Diabetes mellitus erhöhtes kardivasculäres Risiko diabetische Folgeschäden schlechtere Transplantatfunktion geringeres Transplantatüberleben geringeres Patientenüberleben Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Rekurrenz und Neuauftreten der diabetischen Nephropathie in der Transplantatniere Histologische Veränderungen in 80-100% der Transplantatempfänger mit Diabetes Auftreten bei Diabetes mellitus vor Transplantation und bei Post Transplantations Diabetes gleich häufig Auftreten bereits 6 Jahre nach Transplantation selten Ursache eines Transplantatverlustes Weniger histologische Veränderungen bei guter Blutzuckereinstellung Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Fazit: Die Nierentransplantation (bzw. die kombinierte Pankreas- /Nierentransplantation bei Typ 1-Diabetikern) ist, soweit keine Kontraindikationen gegen die Aufnahme auf die Warteliste vorliegen, auch für Diabetiker das bevorzugte und anzustrebende Nierenersatzverfahren. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weitere Informationen: www.dso.de www.eurotransplant.nl www.dialyse-bochum.de Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. Lutz Fricke