Steroide bei Patienten mit Diabetes PD Dr. Peter Wiesli

Präsentation zum Thema: "Steroide bei Patienten mit Diabetes PD Dr. Peter Wiesli"—  Präsentation transkript:

1 Steroide bei Patienten mit Diabetes PD Dr. Peter Wiesli
Endokrinologie und Diabetologie Kantonsspital Frauenfeld

2 Glukokortikoide = Steroide, die den BZ-Spiegel anheben

3 Pathogenese der Hyperglykämie
Glukokortikoide Aminosäuren Muskel Proteolyse ↑ Glukose Aufnahme ↓ NEFA↑ NEFA ↑ Glycerol↑ Lipolyse ↑ Fettgewebe Leber PEPCK ↑ Gluconeogenese ↑ Hepatischer Glukose output ↑ GC aufregulation von G6PDH und Phopho enol pyruvat carboxylase, Schlüsselenzyme Glukoneogense Insulinsekretion gehemmt, Apoptose B-Zellen induziert Hemmung Produktion Glukosetransporter Fett und Muskel, Hemmung Glukosetranporter GLUT 2 B-Zelle GC hemmen Glukose effectiveness, Fähigkeit der Glukose, seinen eigenen Verbrauch zu stimulieren Erhöht Insulin nü und pp insulin und glukagon

4 Glukokortikoid-induzierter Diabetes
Diabetische Stoffwechsellage erstmals unter einer Steroidtherapie aufgetreten

5 Klassifikation des Diabetes
I Diabetes mellitus Typ 1 II Diabetes mellitus Typ 2 III Spezifische Diabetestypen IV Gestationsdiabetes

6 Allgemeines Steroide bei 3% der amb., 10% der hosp. Patienten Diabetes in 10-40% bei Langzeit-Steroidtherapie Höhere Inzidenz ( 54-65%) Spital und IPS Steroiddiabetes oft zu spät diagnostiziert Steroiddiabetes oft ungenügend behandelt

7 Steroidtherapie bei Diabetes

8 Patienten mit bekanntem Diabetes
Glukokortikoide bei Patienten mit bekanntem Diabetes Exazerbation der Hyperglykämie antizipieren Häufigkeit der Blutzuckermessung erhöhen Anpassung der Therapie idR notwendig Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

9 bei Patienten ohne Diabetes
Glukokortikoide bei Patienten ohne Diabetes Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

10 Inhalative Steroide, topische Steroide
Augentropfen, Steroidinfiltrationen Epidemiologisch kein erhöhtes Diabetesrisiko Gulliford et al, Diabetes Care 2006;29:2728

11 Glukokortikoid-induzierte Hyperglykämie
Patienten mit Diabetes Erhöhung der Blutzuckerwerte durch Glukokortikoide Patienten ohne Diabetes Risiko für Hyperglykämie 2 bis 5-fach erhöht

12 Risiko Hypergklykämie bei Therapie mit Glukokortikoiden
Alter Adipositas Positive Familienanamnese Diabetes Andere RF für Typ 2 Diabetes Screening mittels BZ-Messungen Glukokortikoid-Dosis Dauer der Glukokortikoid-Therapie

13 Diagnosekriterien Diabetes Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet
Nüchtern-Plasmaglukose > 7.0 mM 2h-PG im 75g oGTT > 11.1 mM Random PG > 11.1 mM HbA1c > 6.5 % Nüchtern-PG und HbA1c weniger geeignet Steroiddiabetes Nüchtern 8h ADA, Diabetes Care 2010; 33: S66 13

14 Screening mittels BZ-Tagesprofil
Prednison 50mg 1-0-0 Morgen Mittag Abend Bettruhe Mo 5.7 13.5. 15.2 9.3 Di 6.2 11.7 13.5 8.1 Mi 7.4 17.8 12.4 9.0 Do 7.0 14.4 14.0 8.8 Fr 5.9 12.7 15.0 10.2 Sa 9.9 7.6 Screening mittels BZ-Tagesprofil

15 Pharmakokinetik & Pharmakodynamik
Maximale Wirkung Dauer der Wirkung Prednison Std Std. Dexamethason 6-8 Std Std. & Pharmakodynamik Plasma Peak Plasma Halbwertszeit Prednison Std Std. Dexamethason Std Std.

16 Tagesprofil bei Prednisontherapie
Glucose mmol/L Postprandialer BZ-Anstieg BZ sinkt über Nacht deutlich

17 Tagesprofil bei Steroidtherapie
Bedtime Insulin?

18 Therapie Steroiddiabetes
Wenig Evidenz, keine randomisierte Studien Lifestyle Modifikation: auch bei Steroidtherapie wirksam! Körperliche Aktivität verbessert Insulinsensitivität Kohlenhydrate einschränken, keine ZWM Nahrungsfasern erhöhen (25-30g pro Tag) Diabetes- und Ernährungsberatung immer sinnvoll Blutzuckermessung, evt Injektionstechnik

19 Steroiddiabetes: OAD Orale Antidiabetika: mässiger Benefit
Metformin: wenn keine KI erste Wahl Sulfonylharnstoff: cave Hypoglykämie in der Nacht Glinide: geringere Gefahr für Hypoglykämien Glitazone: Gewicht, Frakturen, Wirkungseintritt spät DPP-IV Hemmer: keine Daten Orale Antidiabetika bei Steroiddiabetes Einsatz bei milden Formen (BZ < 12 mmol/l) möglich

20 Indikation Insulintherapie
Abhängig von der Dauer und Dosis der Glukokortikoid-Therapie Beginn ab BZ > mmol/l im Tagesverlauf HbA1c für Entscheidung meist nicht hilfreich

21 Steroiddiabetes: Insulin Insulin – Therapie der Wahl
Bedtime Insulin meist nicht richtige Strategie Kurzwirksame Insulinpräparate am wirksamsten Meist höhere Insulindosis notwendig Koordination Steroide – Insulin - Ernährung Gleichzeitige Dosisanpassung von Insulin und Steroiden

22 Tagesprofil bei Prednisontherapie BZ-Anstieg postprandial
Nüchtern-BZ im Ziel BZ-Anstieg postprandial

23 Prandiale Insulintherapie Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen

24 Kurz– und langwirksame Insuline
4 McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

25 Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline
Humaninsulin Insulinanaloga Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline NPH (Insulatard) Normal (Actrapid) 1 Injektion am Morgen 3 Injektionen zu den Mahlzeiten

26 Beispiel: Prandiale Insulintherapie
Tageszeit <5.0 mM >15.0 Insulin Morgens 7 8 9 10 12 Apidra Mittags Abends - 3 4 6 Hoher Insulinbedarf am Morgen (auch wenn BZ normal) Geringer Insulinbedarf am Abend

27 Höhere Dosis am Abend?

28 Steroid-induzierter Diabetes
Einfachere Lösung?

29 Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline
Humaninsulin Insulinanaloga Detemir (Levemir) Glargine (Lantus) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline NPH (Insulatard) Normal (Actrapid) 1 Injektion am Morgen 3 Injektionen zu den Mahlzeiten

30 Kurz– und langwirksame Insuline
McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759

31 Langwirksame Insuline Insulatard – Levemir - Lantus
Injektion am Morgen Insulatard: Durchmischen Fixe Dosis Startdosis: höchster BZ im Tagesprofil = E Insulin Wirkung der Analoginsuline potentiell zu lang

32 Längere Wirkdauer bei höherer Dosis
Insulindosis Insulin Längere Wirkdauer bei höherer Dosis Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469

33 Blutzucker Tagesprofil
Prednison po am Morgen Blutzucker Tagesprofil Glucose mmol/L Mischinsulin?

34 Beispiel Mischinsulin
20 E Mixtard HM 30 30% Actrapid + 70% Insulatard 6E 14E 4:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Zeit

35 Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline
Humaninsulin Insulinanaloga Glargine (Lantus) Detemir (Levemir) Lispro (Humalog) Aspart (NovoRapid) Glulisin (Apidra) Mixtard HM 30 Mischinsuline 1 Injektion am Morgen Humalog Mix 25 NovoMix 30 Langwirksame Insuline Kurzwirksame Insuline NPH (Insulatard) Normal (Actrapid) 1 Injektion am Morgen 3 Injektionen zu den Mahlzeiten

36 Strategie der Insulintherapie
Prandiale Insulintherapie 3 Injektionen zu den Mahlzeiten Alternativ Mischinsulin morgens Langwirksames Insulin morgens Insulindosis und Dosis der Steroide gleichzeitig verändern

37 Therapie Steroiddiabetes
Glucophage mg 1-0-1 Insulatard 24E bei BR BZ-Anstieg bis 18 mmol/l unter Prednison 25mg 18E Mixtard oder Insulatard am Morgen

38 BZ-Anstieg bis 18 mM, 3 Injektionen
Tageszeit <5.0 mM >15.0 Insulin Morgens 6 7 8 9 10 NovoRapid Mittags Abends - 4 5

39 Zusammenfassung Steroiddiabetes = spezifischer Diabetestyp
BZ-Messung bei Glukokortikoid-Therapie Nüchtern-BZ und HbA1c weniger aussagekräftig Therapie der Wahl bei Steroiddiabetes: Insulin Berücksichtigung der Pharmakodynamik der Steroide Gleichzeitige Dosisanpassung Steroide und Insulin

40 Steroidtherapie absetzen!
Wirksamste Therapie Steroidtherapie absetzen!

41 Vielen Dank