Die laparoskopische Versorgung des perforierten Ulcus ventriculi/duodeni Lingohr P., *Prange U., Plamper A., Rheinwalt K. P., Kleimann E., *Langer S. Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie des St. Franziskus-Hospitals, Schönsteinstr. 63, 50825 Köln *Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie des Bethesda Krankenhauses, Ludwig-Weber-Str. 15, 41061 Mönchengladbach Literatur: Costalat G, Dravet F, Noel P et al.: Coelisocopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis. Surg Endosc 1991;5:154-155. 2 Darzi A, Carey PD, Menzies-Gow N et al.: Preliminary results of laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(3):161-163. 3 Feliciano DV: Do perforated duodenal ulcers need an acid-decreasing surgical procedure now that omeprazol is available? Surg Clin North Am. 1992;72(2):369-380. 4 Graham RR: The surgeon‘s problem in duodenal ulcer. Am J Surg. 1938;40:102-117. 5 Kirshtein B, Bayme M, Mayer T et al.: Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations. Surg Endosc 2005;19:1487-1490. Koninger J, Bottinger P, Redecke J et al.: Laparoscopic repair of perforated gastroduodenal ulcer by running suture. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):11-6. Epub 2003 Nov 15. Die 5 Entscheidungen: Feliciano et al. 1992 Ist eine Operation indiziert? 2. Defektdeckung ausreichend oder definitive Versorgung? 3. Patient stabil genug für eine Operation? 4. Welche definitive Operation ist indiziert? 5. Sollten medizinische Innovationen (z.B. PPI, etc.) die Indikation für eine Operation beeinflussen? 6. Laparoskopie  Laparotomie Lagoo et al. 2002 H. Lau et al.: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer Surg Endosc (2004) 18: 1013-1021 Metaanalyse von 13 Publikationen mit 658 Patienten  Identische Sicherheit und Effektivität!! Laparoskopie  Laparotomie  Schnellere postoperative Erholung  Reduktion der postoperativen Schmerzen  Reduktion der Wundinfektionen Vorteile der Laparoskopie:  Erhöhte Reinterventionsrate und längere OP-Dauer Nachteile der Laparoskopie: Lau 2004, Kirshtein et al.2005 Schlußfolgerungen: • Laparoskopische Übernähung und Lavage • HP-Eradikation und PPI-Therapie für 6 bis 8 Wochen  Abschließende ÖGD Postoperatives Procedere: • Am 3. postoperativen Tag Gastrographinschluck  falls o.p.B.  Kostaufbau • Infiltration der Trokareinstichstellen mit 0,25% Bucain® • 4 x 20 Tropfen Novalgin®, b.B. Dipidolor® 7,5 mg s.c. alle 6 h • Cefuroxime 750 mg und Pantozol® 40 mg i.v. für 5 Tage Pantozol® 40 mg oral für weitere 6 bis 8 Wochen • Magensonde für mindestens 24 h • HP-Eradikation (Triple Therapie) zum Teil umstritten  Biopsie, falls positiv  Eradikation Ng et al. 2000, Metzger et al. 2001, Lagoo et al. 2002, Malkov et al. 2004, Siu et al. 2004 Laparoskopisches Vorgehen: Lagerung: Entnommen aus: Kremer et al.: Chirurgische Operationslehre, Minimal-invasive Chirurgie, Band 7, Teil 2, Seite 183, Georg Thieme Verlag, 1995 Trokarpositionierung: 7 Lagoo S, McMahon RL, Kakihara M et al.: The sixth decision regarding perforated duodenal ulcer. JSLS 2002 Oct-Dec;6(4):359-68. 8 Lau WY, Leung KL, Zhu XL et al.: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1995;82:814-816. 9 Lau WY, Leung KL, Kwong KH et al.: A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 1996;224:131-138. 10 Lau H: Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg Endosc 2004;18:1013-1021. 11 Malkov IS, Zaynutdinov AM, Veliyev NA et al.: Laparoscopic and endoscopic management of perforated duodenal ulcers. J Am Coll Surg. 2004 Mar;198(3):352-355. 12 Metzger J, Styger S, Sieber C et al.: Prevalence of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations. Swiss Med Wkly. 2001 Feb 24;131(7-8):99-103. 13 Mouret P, Francois Y, Vignal J et al.: Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1990;77:1006. 14 Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A: Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 1990;4:232-233. 15 Ng EK, Lam YH, Sung JJ et al.: Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann Surg. 2000 Feb;231(2):153-158. 16 Pescatore P, Halkic N, Calmes JM et al.: Combined laparoscopic-endoscopic method using an omental plug for therapy of gastroduodenal ulcer perforation. Gastrointest Endosc 1998;48:411-414. Siu WT, Chau CH, Law BK et al.: Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004 Apr;91(4):481-484. 18 Tate JJ, Dawson JW, Lau WY et al.: Sutureless laparascopic treatment of perforated duodenal ulcer. Br J Surg 1993;80:235 Einleitung: ??? Intraoperativer Situs: Laparoskopische Operationsverfahren: • Laparoskopische Übernähung mit Omentum majus patch  Graham-Steele patch (Graham et al. 1937 und 1938), Nathanson et al. 1990, Darzi et al. 1993, Lau et al. 1995 und 1996 • Endoskopisch-laparoskopischen Rendezvous-Verfahren Costalat et al. 1991, Pescatore et al. 1998, Malkow et al. 2004 • Laparoskopische Fibrinklebung mit Omentum majus patch Mouret et al. 1990 • Fibrinklebung Mouret et al 1990, Lau et al. 1995 und 1996 • Staplerversorgung Darzi et al. 1993 • Gelatineschwamm Lau et al. 1995 und 1996, Tate et al. 1993 • Wichtigster Teil der Operation: Lavage mit 6 bis 10 Litern warmer NaCl-Lsg. Lagoo et al. 2002 • Einfache Übernähung mit fortlaufender 3.0 PDS II-Naht nach Lahodny  Kürzere OP-Dauer (ca. 50 min.) Koninger et al. 2004 Technik: Eigene Patienten: Oktober 2003 bis Mai 2005 Ergebnisse: Patienten Daten: Anzahl: 39 Alter: 57,7 (19-90) Geschlecht (m:w): 15:24 ASA: 2,63 (I-IV) Ulcus anamnestisch: 13 NSAR: 9 Raucher: 19 Alkoholabusus: Illegale Drogen: 2 OP Daten: Einfache laparoskopische Übernähung und Lavage: 20 Laparoskopische Übernähung mit Omentum patch und Lavage: 1 Konversionen: Konventionelle Laparotomie: 16 Dauer (laparoskopisch): 92,7 min. (53-149) Verlauf: Intraoperative Komplikationen: Postoperative Komplikationen: x (1in der laparoskopischen Gruppe)