RestoreSensor Klinische Evidenz: Sensor-Driven Position-Adaptive Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain (2012) 2012/01

Zulassungsstudie FDA Sensor-Driven Position-Adaptive Spinal Cord Stimulation for Chronic Pain Prospektiv Multizentrisch (10 interventionelle Schmerzzentren in den USA) Randomisiert Unverblindet Crossover Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12 www.painphysicianjournal.com/2012/january/2012;15;1-12.pdf  

Haltungsabhängiger Abstand der Elektroden zum Rückenmark – ein Problem für 71 % der Patienten Überstimulation: unangenehme oder schockende Stimulation Zu geringe Stimulation: Wirkverlust Lösung: AdaptiveStim / RestoreSensor Haltungssensor Der Abstand zwischen Elektrode und Rückenmark beeinflusst die für eine optimale Stimulation notwendige Stimulationsstärke. Dieser Abstand hängt von anatomischen Gegebenheiten und der Haltung ab: Dicke der einzelnen Schichten: vaskuläre und adipöse Gewebe, Dura mater, Arachnoidea, Liquor (CSF), Pia mater CSF hat dabei von der Masse und Variabilität den größten Einfluss Haltungsänderung: CSF in Rückenlage 2,0 – 6,0 mm auf Höhe Th11 und 1,5 – 4,5 mm auf Höhe Th 12; Veränderung in Bauchlage um ca. 2,2mm (Th11) bzw. 3,4 mm (Th12) Quellen: Abejon D, Feler CA. Is impedance a parameter to be taken into account in spinal cord stimulation? Pain Physician 2007; 10:533-540 Holsheimer J, Struijk JJ. How do geometric factors influence epidural spinal cord stimulation? Stereotact Funct Neurosurg 1991; 56:234-239 Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12 Kuechmann C, et al. Could automatic position-adaptive stimulation be useful in spinal cord stimulation? Poster. EFIC, Lissabon, 9.-12. September 2009.

Studiendesign Patienten wurden nur nach erfolgreicher Teststimulation in die Studie eingeschlossen. Nach erfolgreicher Teststimulation folgte eine Woche ohne Stimulation und eine weitere Woche ohne Stimulation mit Dokumentation der Schmerzwerte mittels NRS (numerische Ratingskala) als Ausgangswert für die Studie. Den Patienten wurde ein RestoreSensor mit maximal 3 epidural liegenden Stabelektroden implantiert. Während der Einheilphase von 4 Wochen war nur eine manuelle Anpassung möglich, AdaptiveStim AUS. Am Ende der 4 Wochen mussten die Patienten zeigen, dass sie das Patientenprogrammiergerät bedienen können, da es für die Studie notwendig ist. Eine Randomisierung (1:1) in 6 Wochen AdaptiveStim (manuelle Anpassungen zusätzlich möglich) gefolgt von 6 Wochen „konventionelle Stimulation“ mit manueller Anpassung vs. 6 Wochen konventionelle Stimulation gefolgt von 6 Wochen AdaptiveStim wurde vorgenommen. Follow-up: Wöchentlich während der 4-wöchigen postoperativen Phase Telefonisch während der Studienwochen 1,3,5,7,9,11 Mit Termin zur Nachuntersuchung in der Klinik während der Studienwochen 2,4,8,10 Crossover Studienwoche 6; Schmerztagebuch über 7 Tage vorher Finale Untersuchung Studienwoche 12; Schmerztagebuch über 7 Tage vorher + Fragebogen Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Patientenselektion Einschlusskriterien Ausschlusskriterien ≥ 18 Jahre alt chronische Rumpf- oder Extremitätenschmerzen Einverständniserklärung Untersuchungstermine nach Protokoll werden wahrgenommen Patientenprogrammiergerät und Ladegerät kann bedient werden Gute Englischkenntnisse, können Fragebögen selbständig lesen und beantworten Ausschlusskriterien bereits implantiertes SCS-System Teilnahme an einer anderen Implantate- oder Medikamenten-studie während des Studien-zeitraumes schwebende Gerichtsverfahren in Zusammenhang mit der Schmerzerkrankung Schwangerschaft zervikale Elektrodenplatzierung Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Demographische Daten Geschlecht: 32 (40,5 %) Männer 47 (59,5 %) Frauen Alter: Ø 52,6 Jahre alt (27 – 85 Jahre) Indikationen: Radikulopathie / radikuläre Schmerzsyndrome Schmerzen nach Bandscheibenvorfall Postlaminektomiesyndrom FBSS Die meisten Patienten hatten mehr als eine Schmerzursache. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Studiendesign: Patientenfluss Einschlusszeitraum: 20.04. – 03.09.2010 79 Patienten aus 10 Zentren Die Patientengruppen beider Studienarme waren vergleichbar. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Primärziel: Effektivität AdaptiveStim Verbesserte Schmerzlinderung bei gleichem oder besserem Komfort oder Besserer Komfort bei gleicher oder verbesserter Schmerzlinderung durch AdaptiveStim im Vergleich zur manuellen Stimulationsanpassung. 86,5 % der Patienten erreichten das Primärziel (p<0,001) Schmerzlinderung und Komfort wurden während der 12-Wochen Nachuntersuchung anhand einer 5-Punkte Likert Skala gemessen. Patienten, die durch Infektion oder Elektrodenmigration ausgeschlossen wurden, wurden in der Intention-to-treat-Analyse nicht berücksichtigt. Alle anderen Ausschlussgründe wurden in der Auswertung als „AdaptiveStim Versager“ eingestuft. Signifikanzniveau wurde auf p<0,025 festgelegt Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Primärziel: Effektivität AdaptiveStim Schmerzlinderung AdaptiveStim AN vs. AUS sehr viel schlechter etwas schlechter kein Unterschied etwas besser sehr viel besser Drop-outs in ITT-Analyse* Gesamt Komfort sehr viel weniger 1   3 etwas weniger 2 kein Unterschied etwas mehr 7 5 13 sehr viel mehr 16 34 51 6 23 40 74 - Zwei Patienten gaben eine Verschlechterung der Schmerzlinderung durch AdaptiveStim an. Einer der beiden Patienten entschied sich jedoch am Ende der Studie, AdaptiveStim trotzdem weiter zu nutzen. * In der ITT-Analyse (ITT = Intention to treat) wurden von der Studie ausgeschlossene Patienten (Drop-out) als AdaptiveStim-Versager bewertet, wenn sie nicht wegen einer Infektion oder Elektrodenmigration ausgeschlossen wurden. Der schraffierte Bereich zeigt die Kombinationen, die für AdaptiveStim als Erfolg gewertet wurden. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Sekundärziel: manuelle Anpassung 41 % Reduktion der manuellen Anpassungen durch AdaptiveStim Alle manuell durchgeführten Stimulationsänderungen wurden vom Patientenprogrammiergerät aufgezeichnet (Häufigkeit des Drückens der Knöpfe). Signifikanzniveau bei den sekundären Studienzielen wurde auf p< 0,05 festgelegt. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Sekundärziel: Schmerzlinderung Signifikante Schmerzlinderung in beiden Gruppen gegenüber dem Ausgangswert (p < 0,001) mit AdaptiveStim: NRS 5,92  4,14 mit manueller Anpassung: NRS 5,97  4,49 AdaptiveStim vs. manuelle Anpassung 69 von 71 Patienten mit gleicher, besserer oder viel besserer Schmerzlinderung nur 2 Patienten (2,8 %) mit schlechterer Schmerzlinderung kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich der Schmerzlinderung vs. Baseline Schmerzlinderung gemessen durch Schmerztagebuch (11 Punkte-NRS, 0 = kein Schmerz und 10 = schlimmster vorstellbarer Schmerz) über jeweils 7 Tage vor Implantation, vor Crossover (in der 6. Woche), vor Studienende (in der 12. Woche). Durchschnitt der jeweils letzten drei dokumentierten Tage im Tagebuch wurde als Schmerzwert festgelegt. Signifikanzniveau bei den sekundären Studienzielen wurde auf p< 0,05 festgelegt. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Sekundärziel: Bewertung durch den Patienten Verbesserung durch AdaptiveStim Anzahl Antworten Anteil in % (n=71) Komfort während Haltungswechseln 57 80,3 % Aktivität 49 69,0 % Schlaf 34 47,9 % Therapiekontrolle 41 57,8 % 90,1 % der Patienten wollen AdaptiveStim ständig oder zeitweise weiterhin nutzen. Signifikanzniveau bei den sekundären Studienzielen wurde auf p< 0,05 festgelegt. Arzt und Patient füllten unabhängig Fragebögen zur Bewertung der AdaptiveStim-Funktion am Studienende aus. Ärzte gaben an, dass 88,7 % ihrer Patienten einen zusätzlichen klinischen Nutzen durch AdaptiveStim erzielten. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12

Zusammenfassung 86,5 % der Patienten erfuhren durch AdaptiveStim einen höheren Komfort und/oder eine größere Schmerzlinderung 90,1 % der Patienten wollen AdaptiveStim weiter nutzen Ärzte gaben an, dass 88,7 % ihrer Patienten einen zusätzlichen klinischen Nutzen durch AdaptiveStim erzielten. In beiden Therapiearmen wurde eine signifikante Schmerzlinderung gegenüber dem Ausgangswert erzielt. Mit AdaptiveStim wurden die Stimulationsempfindungen während Haltungsänderungen, Aktivität und Schlaf bei vielen Patienten verbessert. Die Therapie ist sicher und effektiv. Schultz DM, Webster L, Kosek P, Dar U, Tan Y, Sun M. Pain Physician 2012; 15:1-12