Carina Gerigk1, Simone Gantz2, Marcus Schiltenwolf1 Einfluss prädiktiver Faktoren auf den Therapieerfolg orthopädischer Operationen – Ergebnisse nach 8 Jahren follow up Carina Gerigk1, Simone Gantz2, Marcus Schiltenwolf1 1Department für Orthopädie, Sektion Schmerztherapie, Universitätsklinikum Heidelberg 1Department für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg Hintergrund und Fragestellung Der primäre endoprothetische Ersatz gilt als Standard in der Behandlung der fortgeschrittenen Gelenkarthrose und kann durch konservative Therapiemaßnahmen nicht ausreichend behandelt werden. Trotz gelungener Operation berichten zahlreiche Patienten von persistierenden Schmerzen. Daraus resultierend ergibt sich die Frage, ob es psychische Einflussfaktoren auf den Verlauf der Schmerzwahrnehmung bei Patienten mit Endoprothesen gibt. Studie: Bisher liegen keine Langzeitergebnisse vom Einfluss psychischer Faktoren auf das Operationsergebnis von elektiven orthopädischen Gelenkeingriffen. Ziel: Überprüfung, ob und in welchem Ausmaß präoperative indikationsunabhängige Faktoren Einfluss auf das Operationsergebnis haben: Soziodemographische Prädiktoren, wie Geschlecht und Alter, die präoperative Schmerzstärke und psychosomatische Prädiktoren wie Somatisierung, Depression, Panik und Angst. Das Operationsergebnis ist definiert über die postoperativen. Fragestellung: Welchen Einfluss haben die präoperative Schmerzstärke, das Geschlecht, das Alter und die psychischen Faktoren Somatisierung, Depression, Panik und Angst auf die postoperativen Schmerzen? Stichprobe und Methoden Einschlusskriterien Ausschlusskriterien - Rekrutierung der Netto-Stichprobe (siehe Abb. 1) an der orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg für eine von vier Operationen der Stütz- und Bewegungsorgane (siehe Abb. 2). - Erfassung von soziodemographischen, schmerzabhängigen und psychosomatischen Faktoren präoperativ mit Hilfe des „Fragebogens vor OP“ und des PHQ-D in der deutschen Version (Löwe et al. 2002). - Verlauf unter Berücksichtigung der Alterskategorien (siehe Abb. 3) von T0=präoperativ; T1=6, T2=12, T3=24 Monate und T4=8 Jahre postoperativ - Auswertung des Zusammenhangs zwischen den Faktoren und dem postoperativen Schmerz multiplen Regressionsanalysen mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS for Windows in der Version 19.0. Darstellung der Ergebnisse im 95% Konfidenzintervall und Odds Ratios (siehe Abb. 4) zur Bestimmung des prädiktiven Wertes der Faktoren. 1. Hüft- Endoprothese Indikation: Hüftschmerz und Belastungsinsuffizienz bei fortgeschrittener Koxarthrose. - Sonderimplantate - Operationen nach Umstellungsoperationen - Wechseloperationen 2. Knie- Endoprothese Indikation: Knieschmerz und Belastungsinsuffizienz bei fortgeschrittener Gonarthrose. 3. Arthroskopische Kniegelenks- OP mit partieller Meniskektomie Indikation: Knieschmerz bei Meniskuszeichen und MRT- Nachweis einer Meniskusschädigung. - Meniskusnaht - Vordere- Kreuzband- Plastik 4. Korrektive OP bei Hallux- valgus Indikation: Vorfußschmerzen am Großzehenballen infolge Spreizfuß mit sek. Hallux- valgus- Deformität. - Revisionsoperationen - peri-, oder postoperative Komplikationen (Implantatversagen, Frakturen, Infektionen etc.) T0 N=260 N=86 N=71 N=58 N=45 N=40 N=32 N=20 N=18 T8 N=110 Abb. 1: Stichprobenverteilung Abb. 2: Ein- und Ausschlusskriterien Ergebnisse Anmerkungen: Multiple logistische Regressionsanalyse für die abhängige Variable „postoperativer Schmerz im OP- Gebiet“ im zeitlichen Verlauf nach 6, 12, 24 Monaten sowie 8 Jahren unter Konstanthaltung aller in Abb.3 dargestellten Variablen und unter Kontrolle der Variablen: Geschlecht und Angst. ns= nicht signifikant; *=p<.05; **=p<.01; ***=p<.001 Abb. 3: Mittelwerte Alter vs. Patientengruppe Abb. 4: Odds Ratios der Prädiktoren auf den postoperativen Schmerz Diskussion Anhand der Ergebnisse kann der prospektiv negative Einfluss der psychosomatischen Prädiktoren auf postoperative Schmerzpersistenz im Längsschnitt nach acht Jahren nicht konstatiert werden. Effekte, die sich in den Querschnitten [negativen Einfluss von Depressivität (6, 12, 24) sowie Angst (24)] zeigen, nach acht Jahren nicht stabil bleiben. Gründe hierfür können in nicht kontrollierbaren Umweltfaktoren im zeitlichen verlauf liegen. - - Es besteht jedoch generell eine Komorbidität von Schmerzen und psychischen Faktoren auch bei Gelenkschmerzen. Dies war bislang allgemein belegt (z.B. Henningsen et al. 2004). - - Diese Komorbidität beeinflusst das Operationsergebnis elektiver Gelenkoperationen; der Einfluss war bislang nur für Bandscheiben-operationen belegt (Hasenbring et al. 2001). - - Zusätzlich zu diesen Ergebnissen konnte anhand des achtjährigen Längsschnittssprofils der Studie, der Einbeziehung von vier verschiedenen Operationsgruppen der Stütz- und Bewegungsorgane und der prospektiven Untersuchung von den Prädiktoren auf das Operationsergebnis ein differenzierter Einblick in den Zusammenhang von psychopathologischen Parametern und postoperativen Schmerzen bei orthopädischen Elektivoperationen gewonnen werden.  Konsens: Die Aufnahme der psychopathologischen Prädiktoren in die präoperative Diagnostik kann sich nicht nur auf die Kosten von Gelenkoperationen auswirken, sondern durch die Vermeidung von unnötigen Folgebehandlungen und Revisionsoperationen die Zufriedenheit der Patienten und der Operateure erhöhen. Literatur 1 Hasenbring M, Hallner D, Klasen B (2001); Psychologische Mechanismen im Prozess der Schmerzchronifizierung. Schmerz 15: 442-447 2 Henningsen P, Derra C, Türp JC, Häuser W (2004); Functional somatic pain syndromes: summary of hypotheses of their overlap and etiology; Schmerz 18(2):136-40 3 Löwe B, Gräfe K, Quenter A, Buchholz C, Zipfel S, Herzog W (2002); Screening psychischer Störungen in der Primärmedizin: Validierung des "Gesundheitsfragebogens für Patienten (PHQ-D)„ Psychother Psych Med 52: 104-105; 4 Quintana JM, MD, PhD, Escobar A, MD, Arostegui I, MHSc, Bilbao A, MSc,Azkarate J, MD, PhD,Goenaga JI, MD, Arenaza JC, MD (2006); Health-Related Quality of Life and Appropriateness of Knee or Hip Joint Replacement; Arch Intern Med.166: 220-226; 5 Schiltenwolf M, Henningsen P (2006); Muskuloskelettale Schmerzen. Diagnostizieren und Therapieren nach biopsychosozialem Konzept. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag Juli 2006 - gebunden - XVII321; ISBN: 3769104757